El alarmante panorama nacional al que se enfrenta el país en materia de salud queda en evidencia con el informe de los resultados de la Encuentra Nacional en Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT), las enfermedades no trasmisibles (ENT) ocupan el primer lugar de muertes en el país con un 75% del total. La diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal han superado al cáncer como principales entidades causales de defunción; tan solo la hipertensión arterial (HTA) presenta una prevalencia de 30.8% y una mortalidad del 17%, si se asocia a diabetes, la mortalidad se eleva hasta en un 45%.^1,2,3 En el caso de la insuficiencia renal crónica (IRC) se ha presentado un aumento continuo de casos a nivel nacional, identificándose para el año 2010 a 402 pacientes por millón de habitantes a nivel nacional (ppmh), lo que sitúa a nuestro país dentro de los primeros 5 a nivel mundial.^3,4,5El costo de la enfermedad renal (ER), tanto crónica (IRC) como temprana (IRCT), es cada vez más alto, y tan solo al IMSS le genera un gasto de poco más del 20% del presupuesto global del Seguro de Enfermedades y Maternidad. El panorama presente en el país es que la población, al ir envejeciendo, pueda iniciar en alguna etapa de la vida un tratamiento renal sustitutivo, puesto que la mayoría de los pacientes con función renal disminuida no son identificados de manera oportuna. Habitualmente, los pacientes llegan a los servicios de Nefrología de manera tardía, debido a que durante la génesis de la ER la mayoría de los pacientes evolucionan de manera asintomática, este hecho pone de manifiesto el interés fundamental de un buen diagnóstico y la temprana identificación de este padecimiento.

Para poder identificar cualquier alteración de la función renal existen algunas metodologías complejas y muy costosas como para poder ser ocupadas de manera rutinaria, por lo que los métodos más frecuentemente utilizados en la práctica clínica son aquellos que ocupan a la creatinina (Cr) como compuesto para calcular de la función renal.^6,7,8,9,10

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y comparativo para determinar la correlación y la concordancia existente entre el filtrado glomerular primario estimado por la ecuación MDRD-6 (Modification of Diet in Renal Disease, mL/min/1.73 m² ) y la depuración de creatinina en orina de 24 horas (DCr mL/min) por el método convencional. Se estudiaron a 180 pacientes adscritos a una Unidad de Medicina Familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social de la Delegación Estado de México Oriente, con estudio solicitado para la determinación de la DCr, que fueron atendidos en el laboratorio clínico de la Unidad durante los meses de octubre del 2015 a marzo del 2016. Después de informar a cada paciente de forma verbal y escrita sobre cómo recolectar la orina de 24 horas en el periodo de tiempo comprendido de 7:00 a.m. del día previo al estudio a 7:00 a.m. del día del estudio, y darles la cita para presentarse al laboratorio con la orina recolectada y un ayuno de 8 a 12 horas, se les tomó una muestra matutina (7:00 a 8:00 a.m.) de sangre periférica en un tubo BD Vacutainer Serum para química clínica, y se dejó reposar la muestra de 15 a 20 minutos, posteriormente fue centrifugada a 3200 rpm por 10 minutos para obtener el suero y determinar los niveles de Cr sérica, nitrógeno de urea (BUN) y albúmina (Alb). Se pidió la muestra de orina de 24 horas recolectada un día antes del estudio, se interrogó al paciente sobre la forma en que recolectó la muestra de orina para posteriormente medir el volumen total, del cual se tomó una alícuota de 10 mL que fue centrifugada a 2500 rpm por 5 minutos para cuantificar en el sobrenadante los niveles de Cr. Las muestras fueron procesadas en un equipo automatizado de química clínica I-Lab 300 plus^® con reactivos IL Test Creatinine 0018255540, IL Test Urea Nitrogen 0018255440, IL Test Albumin 0018250040, SeraChem Control Level 1 0018162412, SeraChem Control Level 2 0018162512 y ReferriL G 001825700. La ecuación utilizada para la determinación de la DCr mL/min por el método convencional fue:^{4,10,11,12,13}

La ecuación utilizada para la determinación del filtrado glomerular primario estimado por la ecuación MDRD-6 (mL/min/1.73 m² ) fue:^{2,7,10,13,14,15,16,17}

GN_F: factor general (hombre = 1.0; mujer = 0.762); ET_F= factor étnico (blanco, no negro = 1.0; raza negra = 1.18); Cr: Creatinina en suero (mg/dL); BUN: Nitrógeno de urea en suero (mg/dL); Alb: Albúmina sérica (gr/dL)

Para los cálculos de la DCr se utilizó el valor reportado directo de la calculadora integrada al campo del resultado para la depuración del sistema Modulab® y para el cálculo del filtrado glomerular primario (MDRD-6) se ocupó el programa libre de la Sociedad Española de Nefrología (SEN) para función renal.⁶ El análisis estadístico de los datos fue realizado en hoja de cálculo OpenOffice.org Calc.

Resultados

Del total de 180 pacientes atendidos, 103 fueron mujeres (57.2%) y 77 fueron hombres (42.8%). En el cuadro I se muestra la distribución de los pacientes por grupo de edad, donde el grupo predominante es el comprendido en el rango de los 56 a los 65 años con un 31.6%. El resumen de resultados del total de pacientes atendido se muestra en el cuadro II, donde los únicos resultados que obtuvieron una diferencia significativa entre la media y la mediana fueron la Cr sérica y el nitrógeno de urea. Al comparar los resultados obtenidos del filtrado glomerular primario (MDRD-6) con un valor medio de 71.65 +/- 29.91 mL/min/1.73 m² y la determinación de la DCr con un valor medio de 58.86 +/- 32.63 mL/min, por medio de la prueba t, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos con un valor de p = < 0.0001 al 95% (figura 1). La correlación entre ambos métodos fue pobre con un valor de r² = 0.4238 y un valor de p = < 0.0001 (figura 2), la fuerza de concordancia para los dos métodos de acuerdo a la clasificación de Landis y Koch por medio de la prueba de kappa no ponderada fue escasa, con un valor kappa de 0.1631. Al efectuar un corte en los resultados de ambos métodos para obtener una correlación con una r² = 0.990, esta se obtuvo solo en el 18.3% del total de los resultados (figura 3), en este caso la fuerza de concordancia para los dos métodos fue casi perfecta con un valor de kappa de 0.9525. Cuando se relacionaron los estadios para la clasificación de la enfermedad renal crónica^7,16 con el total de valores del filtrado glomerular primario (MDRD-6) y la DCr, se obtuvo una correlación mayor en el estadio 5, con una r² = 0.3447 (cuadro III), la mayor frecuencia en la que se encontró una correlación de r² = 0.990 fue en el estadio 4 con un 41.6% (cuadro IV). La relación del volumen de orina de 24 horas con el filtrado glomerular primario (MDRD-6) y la DCr, tuvo la mayor frecuencia con una de r² = 0.990 fue para el intervalo de volumen de 2000-2999 mL/24 horas con una frecuencia de 21.7 % (cuadro V).

Control de calidad

Los resultados obtenidos de control de calidad interno (%CV) y control de calidad externo (PIV) en el periodo de tiempo del estudio se muestran en los cuadros VI y VII

Discusión

Los resultados de este estudio indican que la correlación y la concordancia, a nivel general, entre el filtrado glomerular primario (MDRD-6) y la DCr es pobre y muy escasa. Aun después de hacer el corte en los resultados buscando de manera intencionada una r² = 0.990, esta correlación solo se presentó con mayor frecuencia en los estadios de mayor deterioro en la función renal, situación que ha sido estudiada ampliamente y que colocan a la MDRD-6 con una sensibilidad entre un 87 a 97%, mientras que a la DCr la colocan con una sensibilidad entre un 73 a un 89%. En lo referente a la especificidad, la mayor correlación la obtenemos en el estadio 2 y los estudios al respecto de esta situación marcan la MDRD-6 con una especificidad cercana al 90%, mientras que a la DCr la marcan una especificidad menor al 37%. ^{3 , 8 , 9}

Debido a las múltiples causas que los pacientes externos refieren para no recolectar el total del volumen de la orina de 24 horas, la mayoría de los estudios al respecto rechazan las muestras de orina recolectadas que presente un volumen francamente cuestionable, por lo que en su mayoría optan por incluir muestras de orina de 24 horas obtenida de pacientes internados.^4,11,12,18 Este estudio se llevó a cabo con el total de muestras presentadas, siendo el único criterio de rechazo que el paciente respondiera durante el interrogatorio previo a la toma y a la entrega de productos, que el volumen de orina recolectado no era el real debido a que desechó algunas micciones por diversas causas, dando como resultado una frecuencia de correlación baja entre la MDRD-6 y la DCr para una r² = 0.990, lo que refuerza el hecho de que las recolecciones de orina de 24 horas no son adecuadas en cerca del 90% de los estudios practicados de DCr.

Por último, es de llamar la atención el hecho de que si desde a mediados de los años 70 se ha estado trabajando en fórmulas que determinen con mayor certidumbre el dato estimado para el filtrado glomerular,^8,9,17 actualmente se sigue practicando de manera rutinaria en los laboratorios clínicos de primer nivel la DCr, pese a que se ha demostrado su escasa sensibilidad y su pobre especificidad, además de la gran dificultad que se tiene por parte de los pacientes para obtener la muestra de orina de 24 horas con un volumen real.^10,11,13,19

Conclusiones

Los resultados del presente estudio demuestran que entre el filtrado glomerular primario estimado por la ecuación MDRD-6 (mL/min/1.73 m² ) y la depuración de creatinina en orina de 24 horas estimada por la ecuación por el método convencional (DCr mL/min), se guarda una pobre y muy escasa correlación y concordancia. Por lo que es recomendable que la depuración de creatinina en orina de 24 horas (DCr) sea sustituida por el filtrado glomerular primario (MDRD-6), que además de ser un método fácil, práctico, confiable y de bajo costo, ofrece mayor poder diagnóstico-terapéutico de la función renal, y su uso debe promoverse en todos los laboratorios clínicos de primer nivel de atención.^{2,7,8,9,15,16,20}

Agradecimientos

A la Doctora Cecilia Armendáriz González, Directora de la Unidad de Medicina Familiar No. 182 del Instituto Mexicano del Seguro Social, Estado de México Oriente, por su gran compromiso profesional para elevar la calidad de los servicios clínico-diagnósticos en beneficio de los derechohabientes, así como por su valioso apoyo y aportaciones a este trabajo.

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Información adicional

Declaración de conflicto de interés: Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Aveitua-Guerrero A, Ballesteros-Angeles L, López-Parra MC,Santos-Barajas R. Correlación y concordancia entre elfiltrado glomerular primario MDRD-6 y la depuración decreatinina por el método convencional. Rev Med Inst MexSeguro Soc. 2018;56(2):148-53

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29901939

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/547/2936 (pdf)