El pie diabético es una de las complicaciones más comunes asociadas con la diabetes mellitus (DM), se estima que aproximadamente del 15 al 25 % de los pacientes con DM desarrollan pie diabético durante el curso de su enfermedad; es decir, que seis personas con DM tendrán una úlcera a lo largo de su vida. Estudios publicados han demostrado que esto ocurre principalmente en los hombres y está relacionado con el resultado de un control glucémico inadecuado y prolongado de la DM.^1,2,3

A nivel mundial, la incidencia anual de las úlceras del pie diabético en pacientes con DM oscila entre 1.0 a 4.1 %. En los países desarrollados se ha reportado que hasta un 5 % de las personas con DM tiene problemas de pie diabético y que frecuentemente resulta en amputación.^2,3

Las amputaciones conllevan a discapacidad y mortalidad prematura. Esta condición de discapacidad es una de las causas más frecuentes de hospitalización para las personas con DM, porque generan gastos adicionales derivados de su atención médica, rehabilitación, tratamientos de discapacidad y gasto económico por invalidez. Se calcula que el costo directo de una amputación asociada al pie diabético está entre los 30 000 y los 60 000 USD.^1,2,4

Estudios han demostrado que la presencia de amputaciones de extremidades inferiores en sujetos con DM es un factor de predicción en la reducción en la calidad de vida.^5,6,7,8,9,10

Hay pocos datos relacionados con pie diabético y/o amputaciones, pero según la Asociación Latinoamericana de Diabetes, el 58.2 % de los pacientes con DM de Brasil tiene complicaciones del pie diabético, y la incidencia reportada en Río de Janeiro de amputaciones mayores por DM fue de 6.4/100 000 por año; en Chile se reporta un 13 % de amputaciones en los pacientes con DM; en México, entre 2004 y 2005, los egresos hospitalarios por pie diabético aumentaron en un 10 % y el número de amputaciones se incrementó a 4 %.^11,12,13

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición del año 2012, reportó que del total de individuos con diagnóstico previo de DM, 47.6 % (3 millones) refirieron ardor, dolor o pérdida de sensibilidad en los pies, el 2 % (128 mil) reportó amputaciones.¹⁴

La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) incluye las amputaciones de extremidades inferiores en los indicadores de calidad para la atención de los pacientes con DM.^15,16

Una amputación de extremidades inferiores puede ser mayor o menor, dependiendo del sitio de la amputación. Aunque no existe una definición estándar a nivel internacional, la definición que aparece con más frecuencia y recientemente publicada en la literatura define a la amputación mayor como proximal a la articulación del tobillo y a la amputación menor como distal a la articulación del tobillo.^17,18

La OCDE considera que una amputación menor de extremidades inferiores refleja una mejor calidad de la atención con respecto a una amputación mayor; por lo tanto, es importante analizar por separado ambas tipos de amputaciones, ya que esto nos puede proporcionar datos más exactos de la calidad de la atención de los pacientes con DM con este tipo de complicaciones.

El objetivo del estudio fue describir el índice de amputaciones de extremidades inferiores (mayores y menores) en sujetos con DM adscritos al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), durante los años 2004 y 2013.

Métodos

Se realizó un estudio observacional transversal comparativo, en sujetos con diagnóstico de DM, identificados a través del Sistema de Información de Atención Integral de la Salud y de los registros hospitalarios del Sistema de Estadísticas Médicas (DataMart) del IMSS.

Como denominador del índice de amputaciones de extremidades inferiores, se utilizó el conteo de sujetos con diagnóstico de DM, adscritos a Medicina Familiar (CIE-10: E10-E14) obtenido del Sistema de Atención Integral de la Salud.

Los sujetos con amputaciones mayores y menores fueron identificados a través de los registros hospitalarios del Sistema de Estadísticas Médicas (DataMart) (CIE-9: 8415-8419 y CIE-9: 8410-8414, respectivamente), excluyéndose las causas traumáticas de amputaciones (CIE-10: S77, S78, S87, S88, S98, T053, T055 y T136) y obteniendo la edad al momento de la amputación.

El índice de amputaciones mayores y menores de extremidades inferiores se calculó para cada una de las 35 delegaciones del IMSS y se expresó como el número de sujetos con amputaciones por 100 000 sujetos con diagnóstico de DM, adscritos a Medicina Familiar.

El promedio de edad al momento de la amputación se calculó para cada una de las 35 delegaciones del IMSS .

Para comparar los índices de amputaciones mayores y menores, así como sus respectivos promedios de edad entre los años 2004 y 2013 se calcularon valores de p, mediante la prueba Chi cuadrada para los índices, y t de Student para los promedios de edad. Un valor de p < 0.05 fue considerado como estadísticamente significativo.

Resultados

La cifra total de sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar en el año 2004 fue de 2 334 340 y de 3 416 643 en el año 2013. Con respecto a las amputaciones mayores de extremidades inferiores, el número fue de 2356 y 3774 para los años 2004 y 2013 respectivamente; mientras que las cifras de sujetos con amputaciones menores fueron de 3940 y 5551 respectivamente (cuadro I) .

Los promedios de edad al momento de la amputación durante el año 2004 fueron de 61.7 años para las amputaciones menores, y de 65.6 años para las amputaciones mayores. Estos promedios fueron muy similares para el año 2013 (61.7 años, p = 0.068 y 65.4 años, p = 0.817 respectivamente) (cuadros II y III).

El índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores tuvo un valor de 100.9 ´ 100 000 sujetos con DM en el año 2004, y de 111.1 ´ 100 000 sujetos con DM en el año 2013 (p = 0.001); por otro lado, el índice de amputaciones menores de extremidades inferiores tuvo valores similares en los mencionados años (168.8 y 162.5 ´ 100 000 sujetos con DM en 2004 y 2013 respectivamente, p = 0.069) (cuadros II y III).

Las delegaciones México Oriente, Nuevo León, Jalisco, DF Sur, DF Norte y Coahuila, tuvieron un mayor número de sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar (por encima de 140 000 en el año 2004 y por encima de 150 000 en el año 2013).

En relación con el índice de amputaciones mayores de extremidades inferiores, las delegaciones Baja California Sur, Coahuila, Quintana Roo, Tamaulipas, Sonora, Campeche y Durango presentaron los valores más elevados durante el año 2013; mientras que las delegaciones Veracruz Norte, Nuevo León y Colima presentaron los mayores índices en 2004 (por encima de 150 ´ 100 000 sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar). Las delegaciones Sinaloa y Coahuila presentaron los incrementos en el índice más significativos, mientras que Colima y Nuevo León tuvieron las disminuciones más significativas (cuadro II, figura 1).

Para las amputaciones menores de extremidades inferiores, las delegaciones Quintana Roo, Nayarit, Oaxaca, Campeche y Colima presentaron los valores más elevados en el año 2004, mientras que en el año 2013, dichos lugares correspondieron a Veracruz Sur, Quintana Roo y Tamaulipas (por encima de 250 ´ 100 000 sujetos con DM adscritos a Medicina Familiar). Las delegaciones Veracruz Sur y Puebla tuvieron los incrementos más significativos de este índice; mientras que Puebla y Nuevo León presentaron las disminuciones más significativas (cuadro III, figura 1).

Discusión

Aproximadamente del 40 al 85 % de las amputaciones de extremidades inferiores se realiza en sujetos con DM, de estas, el 85 % está precedida por una ulceración del pie.¹ Ya se ha mencionado que la DM es la principal causa de amputaciones de extremidades inferiores no traumáticas, siendo la responsable de aproximadamente el 50 % de las mismas.²Es posible que este problema se acentúe en el futuro, ya que la incidencia de la DM se encuentra en franco aumento en los países en vías de desarrollo, probablemente debido a cambios en los hábitos alimentarios y al sedentarismo. Esto, más la prolongación de la expectativa de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, incrementará inevitablemente la prevalencia de DM y de sus complicaciones crónicas.¹⁹

Las amputaciones de extremidades inferiores son 15 veces más frecuentes en los pacientes con DM que en la población general y el riesgo de sufrirlas se incrementa con la edad: en los pacientes > 65 años es 7 veces mayor que en los < 45 años.²⁰ En nuestro estudio encontramos que el promedio de edad tanto para amputaciones menores y mayores osciló entre los 60 y 70 años, coincidiendo con esta información reportada.

El incremento en el número de amputaciones del año 2004 al año 2013 puede explicarse porque a nivel nacional, la DM ha tenido un incremento en su prevalencia de 7.5 % en el año 2000 a 9.2 % reportada en el año 2012 por las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición.¹⁴

Lavery et al. han identificado en Estados Unidos (EE.UU.) una prevalencia mucho mayor de amputaciones relacionadas con la DM en los hispanos (82.7 %) frente a los afroamericanos (61.6 %) y los blancos no hispanos (56.8 %).²¹

La amputación de extremidades inferiores es una complicación y un marcador de la calidad de la atención en los pacientes con DM. Las tasas de las amputaciones de extremidades inferiores varían en diferentes comunidades;¹⁶ la incidencia anual de amputaciones de extremidades inferiores en pacientes con DM en Inglaterra y los EE.UU. fueron de 250 y 450/100 000 de personas con DM respectivamente, en el año 2008.²²

En relación al último reporte de la OCDE, con respecto al indicador de amputaciones de miembros inferiores (figura 2), podemos observar que el índice de amputaciones de miembros inferiores encontrado en nuestro estudio es muy elevado comparado con los países publicados en dicho reporte, aunque para el año 2004, Aguascalientes tuvo un índice comparable con Dinamarca (21.2), para el año 2013 todas las delegaciones tuvieron índices mucho mayores que los reportados por la OCDE en 2009.²³

A nivel mundial, los estudios han demostrado que la reducción del riesgo de las amputaciones en los sujetos con DM, refleja un mejor control metabólico, así como una revisión sistemática y rutinaria de los pies, por lo que es fundamental que para prevenir los trastornos en los pies de las personas con DM y consecuentemente el riesgo de amputaciones, se deben de enfocar los esfuerzos en la educación del paciente y su familia acerca de los cuidados de los mismos.²⁴

Este examen no debe ser patrimonio de los médicos, sino que todo el equipo de salud debe estar capacitado para realizarlo y prescribir las medidas de cuidado e higiene que debe realizar el paciente y su familia; así como detectar tempranamente cualquier alteración y derivarlo oportunamente al especialista.²⁵

La educación del paciente y el uso de calzado adecuado son medidas costo-efectivas que disminuyen en un 25 a 50 %, el desarrollo de úlceras y amputaciones.^26,27,28

Agradecimientos

Agradecemos a la Fundación IMSS, A.C., especialmente a la Lic. Patricia Guerra Menéndez por su invaluable apoyo para el desarrollo de este trabajo.

Referencias

1 Boulton A, Armstrong Albert S, Frykberg Hellman R, Kirkman M. Comprehensive foot examination and risk assessment. Diabetes Care. 2008;31(8): 1679-1685.

2 Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA. 2005;293 (2):217-28.

3 Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, Gu Q, Eberhardt MS, Wolz M, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >=40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care. 2004;27(7):1591-7.

4 Das AK, Shashank RJ. “Put Feet First: Prevent Amputations” - Diabetes and Feet. JAPI. 2005;53:929-939

5 World Health Organization, International. Diabetes Foundation. World Diabetes Day: too many people are losing lower limbs unnecessarily to diabetes. Geneva: WHO; 2005.

6 Gordois A, Scuffham P, Shearer A, Oglesby A, Tobian JA. The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the U.S. Diabetes Care. 2003;26(6): 1790-5.

7 Campbell LV, Graham AR, Kidd RM, Molloy HF, O’Rourke SR, Colagiuri S. The lower limb in people with diabetes. Position statement of the Australian Diabetes Society. Med J Aust. 2000;2;173(7):369-72.

8 Wang J, Imai K, Engelgau MM, Geiss LS, Wen C, Zhang P. Secular trends in diabetes-related preventable hospitalizations in the United States, 1998-2006. Diabetes Care. 2009;32(7):1213-7.

9 Ashry HR, Lavery LA, Armstrong DG, Lavery DC, van Houtum WH. Cost of diabetesrelated amputations in minorities. J Foot Ankle Surg. 1998;37(3):186-90.

10 Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Healthrelated quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers. J Diabetes Complications. 2000;14(5): 235-41.

11 Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The cost of diabetes in Latin America and the Caribbean. Bull World Health Organ. 2003;81(1):19-27.

12 Arredondo A, De Icaza E. Costos de la diabetes en América Latina: evidencias del caso Mexicano. Value Health. 2011;14(5 Suppl 1):S85-8.

13 Bahia LR, Araujo DV, Schaan BD, Dib SA, Negrato CA, Leão MP, et al. The costs of type 2 diabetes mellitus outpatient care in the Brazilian public health system. Value Health. 2011;14(5 Suppl 1):S137-40.

14 Rogers LC, Bevilacqua NJ. Organized programs to prevent lower-extremity amputations. J Am Podiatr Med Assoc. 2010;100(2):101-4.

15 Gutiérrez JP, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Villalpando-Hernández S, Franco A, Cuevas-Nasu L, Romero-Martínez M, Hernández-Ávila M. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2012.

16 Nicolucci A, Greenfield S, Mattke S (2006) Selecting indicators for the quality of diabetes care at the health systems level in OECD countries. Int J Qual Health Care 18 Suppl 1:26-30.

17 Vamos EP, Bottle A, Edmonds ME, Valabhji J, Majeed A, Millett C. Changes in the incidence of lower extremity amputations in individuals with and without diabetes in England between 2004 and 2008. Diabetes Care. 2010;33(12):2592-2597.

18 Kennon B, Leese GP, Cochrane L, Colhoun H, Wild S, Stang D, et al. Reduced incidence of lower-extremity amputations in people with diabetes in Scotland: a nationwide study. Diabetes Care. 2012;35 (12):2588-2590.

19 Rayman G, Krishnan S, Baker NR, Wareham AM, Rayman A. Are we underestimating Diabetes- Related Lower Extremity Amputation Rates? Diabetes Care. 2004;27(8):1892-1896.

20 Lavery LA, Ashry HR, van Houtum W, Pugh JA, Harkless LB, Basu S. Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities. Diabetes Care. 1996;19(1):48-52.

21 Campbell LV, Graham AR, Kidd RM, Molloy HF, O’Rourke SR, Colagiuri S. The lower limb in people with diabetes. Position statement of the Australian Diabetes Society. Med J Aust. 2000;173(7):369-72.

22 Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Jones KJ, Thompson MM, et al. Lower extremity amputations—a review of global variability in incidence. Diabet Med. 2011;28(10):1144-53.

23 Margolis DJ, Hoffstad O, Nafash J, Leonard CE, Freeman CP, Hennessy S, et al. Location, location, location: geographic clustering of lower-extremity amputation among medicare beneficiaries with diabetes. Diabetes Care. 2011;34(11):2363-7.

24 OECD (2009), “Avoidable admissions: diabetes complications”, in OECD, Health at a Glance 2009: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris.

25 Krishnan S, Nash F, Baker N, Fowler D, Rayman G Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008;31(1):99-101.

26 Driver VR, Madsen J, Goodman RA Reducing amputation rates in patients with diabetes at a military medical center: the limb preservation service model. Diabetes Care. 2005;28(2): 248-253.

27 Boulton AJ. Review The Diabetic Foot: from Art to Science. The 18 th Camilo Golgi lecture: Diabetologia. 2004; 47(8):1343-53.

28 American Diabetes Association. Economic costs of diabetes in the U.S. in 2012. Diabetes Care. 2013; 36(4):1033-46.

Notas de autor

nelly.cisneros@imss.gob.mx

Información adicional

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.