Las infecciones nosocomiales, actualmente denominadas como infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) constituyen un problema de salud pública a nivel mundial y se han asociado a un incremento en la mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria en los últimos años.¹ De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 045, se define a la infección asociada a la atención en salud como la multiplicación de un patógeno en el paciente o trabajador de la salud que puede dar, o no, sintomatología, y que fue adquirido dentro de la unidad médica; o bien, a la condición localizada o generalizada resultante de la reacción adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina, que no estaba presente o en período de incubación al momento del ingreso del paciente al hospital y que puede manifestarse incluso después de su egreso.² Dentro de los tipos más frecuentes, podemos clasificarlas como: infecciones del tracto respiratorio, mediastinitis, infecciones cardiovasculares, diarrea, infecciones de vías urinarias, infecciones del sistema nervioso central, infecciones oculares, infecciones de piel y tejidos blandos e infecciones del torrente sanguíneo.1

A nivel mundial, estas infecciones representan un problema de salud pública, debido a que condicionan mayores tasas de mortalidad y morbilidad, con un incremento significativo de la carga mundial de enfermedad, expresada en años de vida potencialmente perdidos, así como de años de vida saludables perdidos por muerte prematura o vividos con discapacidades, lo cual se suma al incremento en los días de hospitalización y del gasto económico.¹

Según diversas encuestas sobre prevalencia de IAAS realizadas en distintas partes del mundo, se estima que estas infecciones, aproximadamente, afectan a un número de entre 1 a 20 pacientes hospitalizados, mientras que la letalidad asociada a las mismas se estima en 37 mil pacientes por año en la Unión Europea;³ por otro lado, en América, en regiones como Canadá se adquieren 220 000 infecciones hospitalarias anuales, que dan lugar a 8000 muertes al año;⁴ los costos hospitalarios directos por esta causa oscilan entre 28.4 y 33.8 mil millones de dólares anuales,⁵ mientras que la prevención podría ahorrar cerca de 7 millones de dólares.⁶

En Latinoamérica se han hecho algunos análisis sobre infecciones, en los que la neumonía asociada a ventilador ha sido el tipo de infección más frecuente, con cifras mayores a lo reportado por el Centro de Control de Enfermedades (CDC), con tasas de 43.67/1000 días ventilador; mientras que la mortalidad frente a las infecciones que no se asocian a dispositivos tuvo un riesgo de 2.45 (IC95%: 1.55-3.87) p < 0.001.^7,8,9

En 2011, el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) realizó un análisis de las IAAS, donde la prevalencia de infecciones nosocomiales fue del 21%; sin embargo, la tasa de infecciones del torrente sanguíneo se ubicaron con valores de 1.4%, en las unidades de cuidados intensivos (UCI) se reportaron infecciones en al menos el 23.2% de estas, de las cuales cerca de la tercera parte corresponden a neumonía. La letalidad de las IAAS fue del 25.5%.¹⁰

En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Zamudio et al. realizaron en 2014 un análisis de IAAS, donde la infección más frecuente fue la neumonía asociada a la ventilación mecánica con 17.9% seguida de infección del torrente sanguíneo (15.4%) con una letalidad asociada a la infección del 4.5%.¹¹

Existen diversas estrategias que se han adoptado en el mundo para intentar abatir las infecciones, como las establecidas por los CDC de Atlanta conocidas como “Vigilancia epidemiológica de infecciones nosocomiales por paquete”, estos combos o recomendaciones en conjunto han demostrado tener un impacto mayor en la incidencia de infecciones nosocomiales (su aparición, duración y desenlace: defunción o remisión). En el IMSS, desde el 2014, se han implementado estas estrategias en conjunto, a través de un programa denominado MIPRIN (Modelo Institucional para Reducir las Infecciones Nosocomiales), donde se identifican en conjunto recomendaciones para buscar reducir la incidencia de infecciones asociadas a la atención en salud. En nuestro país, los trabajos que han abordado las infecciones asociadas a la atención en salud han sido descriptivos, no han explorado otros factores de riesgo o bien la letalidad de las infecciones, este trabajo propone ser innovador para exponer el riesgo de morir por una infección nosocomial frente a otros tipos de causa de defunción.

Métodos

Se realizó el análisis de la cohorte histórica de IAAS por la División de Epidemiología Hospitalaria del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del año 2012 hasta el año 2017, ya que el servicio de Epidemiología Hospitalaria cuenta con registros de infecciones nosocomiales, apegados a lo establecido en la Red Hospitalaria para la Vigilancia Epidemiológica (RHOVE), donde se registran a todos los pacientes que tienen una infección nosocomial de acuerdo con estos criterios, las infecciones se transcriben por personal de enfermería asignado al servicio de Epidemiología, y son validadas por médicos epidemiólogos o infectólogos que laboran en el servicio de Epidemiología, según sea el caso. Las infecciones que se consideran, de acuerdo con lo establecido en la literatura mundial, como las más frecuentes son: las infecciones del torrente sanguíneo (hasta antes de 2017 denominadas bacteriemias), las infecciones del tracto urinario (antiguamente denominadas como infecciones de vías urinarias, ya fuesen asociadas, o no, a sonda vesical), las neumonías (asociadas a la ventilación, o no), y las infecciones derivadas de procedimientos quirúrgicos.

Se incluyeron a los pacientes en 2 tipos de poblaciones: en una población donde se calculó letalidad e incidencia de infecciones asociadas a la atención en salud, y se incluyeron todos los casos registrados por la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH); se realizó una submuestra donde se incluyeron únicamente a los pacientes que tuvieran infección del torrente sanguíneo, infección del tracto urinario relacionada a sonda vesical, infección de herida quirúrgica y neumonía (independientemente del uso de ventilador), se eliminaron los registros incompletos de pacientes. Para el cálculo de los denominadores se utilizó el Registro Hospitalario de Defunciones (Sistema de Mortalidad o SISMOR, actualmente conocido como Sistema de Evaluación Epidemiológica de Defunciones o SEED) y el Registro de Egresos Hospitalarios, obtenidos del área de archivo clínico.

Se calcularon frecuencias simples y proporciones, se obtuvo la incidencia de las infecciones asociadas a la atención en salud por mil días estancia y se calculó la letalidad de las infecciones, dentro del análisis bivariado se calculó la razón de tasas de incidencia y dentro del análisis multivariado se realizó regresión binomial negativa para los datos de conteo que se obtuvieron de los registros de defunciones y de los casos de infección nosocomial para evaluación de tendencias, se obtuvieron intervalos de confianza al 95% y p tuvo un valor < 0.05 como estadísticamente significativo. Se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS v.19 y SAS v.9.2.

Resultados

Se analizaron las bases de datos de IAAS, así como las de mortalidad por cualquier causa, la incidencia de infecciones fue mayor en todos los periodos de reporte (2012 a 2017) en el área de cuidados intensivos (UCI), dado el tipo de servicio, el número de pacientes, los días estancia hospitalaria, las comorbilidades y los factores de riesgo que estos pacientes presentan; para 2012 la incidencia de IAAS fue de 27.9/1000 días estancia hospitalaria (IC95%: 23.5-33.8) p < 0.01; sin embargo, el periodo con mayor incidencia de IAAS fue en 2016 con 31.5/1000 días de estancia hospitalaria (IC95%: 27-36.6) p < 0.01; para el año 2017, hasta el mes de abril, la incidencia fue 26.6/1000 días de estancia hospitalaria (IC95%: 20.4-34.1) p < 0.01. En el área de Hospitalización, la incidencia de infecciones fue mayor en el año 2015, con 12/1000 días estancia (IC95%: 11.3-12.6) p = 0.18, se realizó también un análisis para identificar la probabilidad de que un paciente presente una IAAS durante su estancia en la UMAE, y en los 5 años de este reporte el riesgo mayor fue para la UCI frente a Hospitalización; en 2012 el riesgo de contraer una IAAS en UCI tuvo una razón de tasas de incidencia (RTI) de 3.51 (IC95%: 2.93-4.20) p < 0.01, entre 2013 y 2015 las RTI tuvieron valores menores a 2 (1.63 para 2013, 1.41 para 2014 y 1.31 para 2015); en 2017 el riesgo para contraer una IAAS en la UCI tuvo una RTI de 3.06 (IC95%: 2.33-4.01) p < 0.01 en comparación con el riesgo de adquirirla en el área de Hospitalización (cuadro I).

Cuadro I
Incidencia de infecciones asociadas a la atención en salud (Hospital de Especialidades CMN SXXI, del 2012 al 2017)

En relación a la tendencia identificada de IAAS en UCI esta marcó una franca tendencia a la alza con un valor beta = 1.14 r² = 0.07, mientras que en Hospitalización la tendencia, si bien es positiva, tuvo un valor beta = 0.23, r² = 0.08 (figura 1)

Figura 1
Distribución de infecciones asociadas a la atención en salud. Hospital de Especialidades del CMNSXII (2012-2017)

Se analizó la letalidad por tipo de IAAS, la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) tuvo una letalidad en 2016 del 33.6%, seguido del 2012 con una letalidad de 30.2%; actualmente, en 2017, la letalidad reportada es del 21.4%. En relación a la infección del tracto urinario asociado a catéter (ITUAC), la mayor letalidad se reportó en 2013 con 22.6%, seguido de 2015 con 16.7%, actualmente, en 2017, la letalidad es del 0.9%. Con relación a la infección del torrente sanguíneo (ITS), la máxima letalidad reportada fue en 2012 con 9.3%, seguido del 2016 con 6.5%, actualmente en 2017, la letalidad se reporta en 3.4%. Finalmente, la infección del sitio quirúrgico (ISQ), durante 2017, ha presentado la letalidad mayor de los 5 años de reporte con una letalidad de 11.1%, seguido del 2016 con una valor de 10.3% (cuadro II).

Cuadro II
Letalidad y riesgo por tipo de infección asociada a la atención en salud (Hospital de Especialidades CMN SXXI, del 2012 al 2017)

Dentro de este mismo análisis se identificó el riesgo de morir por una IAAS en específico (NAVM, ITS, ITUAC e ISQ) frente a cualquier otra causa de muerte, en relación a la NAVM en 2016 el riesgo relativo (RR) para tener una defunción por esta causa fue de 6.06 (IC95%: 2.91-12.6) p < 0.01, actualmente el RR es de 5.85 (IC95%: 2.26-15.14) p < 0.01, en relación a la ITUAC en 2014 el RR fue de 4.01 (IC95%: 1.59-10.09) p < 0.01, actualmente, en 2017, no confiere un riesgo frente a otras causas de muerte, por otro lado el RR de las ITS para 2017 (hasta abril) es de 2.22 (IC95%: 0.27-18.1) 0.3, en 2016 se presentó el segundo RR más elevado con 2.17 (IC95%: 0.47-9.96) p = 0.55, finalmente las ISQ tuvieron en 2016 un RR de 8.36 (IC95%: 2.17-32.19) p < 0.01, mientras que actualmente en 2017 su RR es de 7.75 (IC95%: 1.96-30.57) p < 0.01.

En función de estas 4 IAAS, se realizó además el análisis por mes de aparición de la misma, para poder identificar si existe, de forma global, un mayor o menor riesgo de presentar un evento nosocomial, y se identificó que la mayor letalidad para NAVM comienza a presentarse en los meses de septiembre y octubre (22.6% y 43.9% respectivamente), alcanzando para el mes de diciembre un valor de 39.4%, las ITUAC por otro lado presentan un pico en relación a la letalidad en el mes de agosto con un valor de 28.3%, seguido de noviembre con 25%; en relación a las ITS cabe destacar que ha habido meses en los que se han reportado 0 casos (febrero y julio), sin embargo su máximo nivel en relación a la letalidad se alcanza en octubre con 12.2%, finalmente las ISQ alcanzan su nivel máximo para el mes de julio con 15.6%. Al igual que en el análisis anterior, se realizó un análisis bivariado para identificar si existe una mayor probabilidad de morir por una IAAS frente a otras causas de muerte por mes del año calendario, las NAVM tuvieron, durante el mes de abril, el mayor RR con 6.26 (IC95%: 2.03-19.29) p < 0.03, seguido de septiembre con un RR 4.28 (IC95%: 1.22-15.02) p < 0.01, para las ITUAC el mayor riesgo se presentó en el mes de abril con un RR de 5.32 (IC95%: 1.47-19.31) p = 0.04, seguido de agosto con un RR de 5.19 (IC95%: 1.54-17.51) p = 0.04, las ITS tuvieron su mayor riesgo en el mes de octubre RR 4.9 (IC95%: 0.74-32.31) p = 0.3 y las ISQ tienen el mayor riesgo de letalidad en el mes de julio con un RR 7.88 (IC95%: 1.03-60.35) p < 0.01 (cuadro III).

Cuadro III
Letalidad y riesgo por mes y tipo de infección asociada a la atención en salud (Hospital de Especialidades CMN SXXI, del 2012 al 2017)

Con los datos anteriores se construyó un modelo multivariado con: el número de defunciones por IAAS, el número de defunciones en general, el mes de reporte desde enero de 2012 a abril de 2017, los grupos de edad de los sujetos denominados en el formato de informe de infecciones nosocomiales como de 10 a 19 años, hombres y mujeres de 20 a 59 años y mayores de 59 años, y con las cohortes de nacimiento de estos sujetos dependiendo el año que se estuviese analizando; para construir un modelo de edad, cohorte y periodo, se utilizó la regresión binomial negativa para ajustar estas tres variables (edad, cohorte de nacimiento y periodo calendario) en los 5 años de reporte la letalidad por IAAS no parece tener un efecto de edad, cohorte o periodo, en cuanto al efecto de periodo la RTI que se obtuvo es bastante irregular con un beta = -0.0003 r² = 0.0235, para el efecto de edad, parece tener un efecto paradójico con un beta = -0.056 r² = 0.993, y para el efecto de cohorte de nacimiento tuvo un beta = -0.0223 r² = 0.0319 (figura 2).

Figura 2
Comparativo de efecto de edad-cohorte-periodo de la letalidad por IAAS

Discusión

Como se observa en los resultados, ha habido una leve tendencia en el aumento de IAAS en el área de Hospitalización, y una tendencia un poco más marcada en las UCI, destacando la inclusión al programa MIPRIN por parte de la unidad médica hacia 2014, puede explicarse que no se presente una tendencia mayor a la alza de la misma por intervención de dicha estrategia. Sin embargo en 2016 y hasta abril de 2017, la tendencia de muchos eventos nosocomiales ha tenido una alza.

Por otro lado, la letalidad que se observó en este análisis fue similar a la registrada en otros estudios; por ejemplo para neumonía que va desde 6.8% hasta 33.6%, aunque en algunos artículos se exploran directamente los factores asociados a la adquisición de este evento nosocomial;^12,13 por otro lado, en relación a las ITS, la letalidad identificada en nuestro estudio no es comparable con la que otros autores han obtenido, Seboxa et al. reportaron letalidad por ITS del 50%, mientras que en este análisis la letalidad de nuestra UMAE fue de 0.9 a 9.3%,¹⁴ algunos autores, asimismo, han abordado el riesgo de muerte frente a otras causas, se es consistente con los resultados de un metaanálisis realizado por Ziegler et al., en 2015, con un OR de 2.75 (IC95%: 1.86-4.07), contrastando con el RR de 2.22 (IC95%: 0.27-18.1) obtenido en este estudio.^15,16,17,18

Otra de las infecciones que hemos comparado con otras en la literatura fue la ISQ, hasta en el 18.2% se presentaron con complicaciones y tuvo una letalidad de acuerdo a lo reportado por Plotkin et al. de hasta 49.3%, en nuestro análisis la letalidad fue menor del 20%.^19,20

La ITUAC tuvo una letalidad mayor a la reportada en otros estudios, como el de Bottigi et al., que reportó 3.0%, en su estudio se identificaron algunos factores como el hecho de presentar sepsis (1.4%); sin embargo, al analizar la mortalidad por otras causas, la ITUAC tuvo un OR de 16.15, mientras que la neumonía tuvo un OR 6.95 p < 0.01, consistente con lo que nuestro estudio identificó en relación a ITUAC.^21,22

En general las IAAS, como bien sabemos, son causa de incremento en la estancia hospitalaria, costos indirectos de hospitalización, secuelas y mortalidad, se deben replantear a nivel general las estrategias para abatirlas en el corto plazo.^23,24,25

Conclusiones

Como se ha descrito a lo largo del documento, las IAAS son un problema importante de salud pública en nuestro medio, en la UMAE del Hospital del Especialidades, se han identificado tendencias irregulares de los cuatro tipos más importantes de IAAS, con una tendencia ligera a la alza en el último periodo (2016-2017), e incluso en la letalidad frente a otras causas, algunas de ellas como la NAVM presentan los más altos riesgos en los últimos meses de cada año. Es importante redirigir y redoblar esfuerzos con el equipo multidisciplinario para abatir y mitigar las IAAS en la unidad médica.

Consideraciones éticas

La inclusión de los datos fue con apegó a la NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, para la vigilancia epidemiológica. La información adquirida para la inclusión de análisis estadístico fue utilizada con fines estadísticos sujeta a las políticas de información confidencial del Instituto Mexicano del Seguro Social. Donde se mantiene el secreto de confidencialidad del paciente.

Referencias

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Notas

Información adicional

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29791791

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/2508/2875 (pdf)