El trasplante corneal (TC) es la técnica de trasplante de tejidos más frecuentemente realizada en el mundo y la que mayor éxito reporta, debido al “privilegio” inmunológico que se considera que tiene; sin embargo, se estima que el porcentaje de falla de injerto a 5 años en presencia de factores de riesgo es de alrededor del 35%.¹

Entre los factores que más influyen en el episodio de rechazo se encuentra la categoría pronóstica prequirúrgica basada en el diagnóstico y los cuadrantes de vascularización presentes previos al TC.² Otros factores que pueden influir en el éxito del trasplante son: la edad del receptor y del donador, el tamaño del injerto trasplantado, la experiencia del cirujano, la realización de dos o más procedimientos en un mismo acto quirúrgico además del TC y la ausencia de complicaciones trans y posquirúrgicas, además de una adecuada integridad de las capas de la córnea donada, especialmente del endotelio corneal.

La compatibilidad del grupo sanguíneo entre el donador y receptor es un aspecto controversial en cuanto al papel que juega en el pronóstico de rechazo corneal. Se ha demostrado la presencia de antígenos ABH en diferentes capas corneales como en el epitelio,³ en el estroma y endotelio ^4,5 en pacientes con córneas inflamadas o enfermas, incluyendo el queratocono, y que además se correlacionaban directamente con el grupo sanguíneo del paciente en todos los casos. También se ha demostrado la presencia de antígenos de grupo sanguíneo en córneas extraídas de pacientes con rechazo corneal, corroborándose el papel que juegan estos antígenos en el rechazo.⁵

Por ello, se han realizado varios estudios con el fin de valorar el papel que juega en el TC la compatibilidad sanguínea entre el donador y receptor, la mayoría de ellos con resultados contradictorios.^{1,6,7,8,9,10,11}

Métodos

Se llevó a cabo un diseño de casos y controles anidados en una cohorte, observacional, longitudinal, analítico y retrospectivo.¹² Se incluyeron en el estudio pacientes adultos trasplantados de córnea del 2012 al 2013, con seguimiento a 1 año, de córneas procedentes de donación multiorgánica (a los que se les determina rutinariamente grupo sanguíneo previo a las diversas procuraciones de órganos además de la córnea). Se realizó una selección aleatoria de pacientes para el grupo control representados por pacientes sin episodio de rechazo corneal.

Se citó a los pacientes trasplantados para una revisión oftalmológica, toma de muestra sanguínea, revisión de expediente clínico y firma de consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con falla primaria de injerto, con mala adherencia terapéutica o a quienes se les hubiera realizado algún procedimiento posquirúrgico, como colgajo conjuntival o de membrana amniótica por úlcera o absceso corneal, que imposibilitara la exploración oftalmológica y la presencia de rechazo corneal. Los datos analizados incluyeron: género, edad, incompatibilidad de grupo sanguíneo, grupo de riesgo prequirúrgico con base en el diagnóstico motivo del trasplante y su vascularización, comorbilidades sistémicas, comorbilidades oftalmológicas, tamaño del injerto, tiempo prequirúrgico, tipo de cirugía, complicaciones posquirúrgicas y episodio de rechazo. Se realizó un análisis descriptivo e inferencial para evaluar el riesgo (OR) a presentar episodio de rechazo corneal de cada una de las variables estudiadas, además de un análisis multivariado con base en regresión logística (SPSS versión 20. IBM Corp, Armonk, NY). Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Se incluyeron 101 trasplantes de córnea, que para su estudio se dividieron en factores prequirúrgicos, quirúrgicos y posquirúrgicos (cuadro I). El diagnóstico prequirúrgico más frecuente fue el queratocono (28.7%) y la queratopatía bullosa (23.8%), seguido del retrasplante (16.8%), los leucomas diversos (10.9%), el leucoma postherpético (5%), la distrofia endotelial de Fuchs (4%), descematocele (4%) y otros diagnósticos (7%). Los pacientes fueron clasificados en dos grupos, dependiendo de su diagnóstico prequirúrgico y la neovascularización corneal en caso de presentarla: bajo riesgo (71.3%) y alto riesgo (28.7%).

Cuadro I
Características pre, trans y posquirúrgicas de los pacientes con trasplante corneal en el Hospital de Especialidades CMNSXXI (2012-2013) de córneas procedentes de donación multiorgánica
α Compatibilidad de grupo sanguíneo del paciente receptor de córnea con respecto a su donador; β Comorbilidades sistémicas: ausencia o presencia de una o más de las siguientes: Diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, artritis reumatoide; γ Grupo de riesgo de acuerdo al diagnóstico prequirúrgico y la vascularización corneal; δ Comorbilidades oftalmológicas. Ausencia o presencia de una o más de las siguientes: cirugía previa segmento anterior o síndrome disfunción lagrimal; ε Cirugía combinada: QPP + catarata e implante de lente intraocular, plastía de segmento anterior, implante de válvula Ahmed; ζ Complicaciones posquirúrgicas: hipertensión ocular, dehiscencia herida, recolocación puntos, coinfecciones corneales, implante válvula Ahmed

Análisis bivariado

Se realizó un análisis bivariado para determinar los Odds Ratio (OR) (IC95%) y Chi cuadrada de todas las variables (prequirúrgicas, quirúrgicas y posquirúrgicas) y dividiendo a la población estudiada en aquellos que presentaron episodio de rechazo corneal (casos) y aquellos que no presentaron algún episodio de rechazo corneal seleccionados aleatoriamente (controles) (cuadro II).

Cuadro II
Análisis bivariado de los pacientes con trasplante corneal en el Hospital de Especialidades CMNSXXI (2012-2013) de córneas procedentes de donación multiorgánica

Las variables que demostraron ser estadísticamente significativas en el análisis bivariado fueron los pacientes de 60 años y más (OR 2.54, IC95%: 1.09-5.95), sexo femenino (OR 2.73, IC95%: 1.22-6.13), la incompatibilidad sanguínea (OR 3.7, IC95%: 1.56-8.98), el grupo de riesgo alto (OR 7.66, IC95%: 2.75-21.34), pacientes con comorbilidades oftalmológicas presentes (OR 3.37, IC95%: 1.36-8.33) y el tamaño del injerto < 7.50 mm o > 8.50 mm (OR 4.2, IC95%: 1.44-12.22). Las variables: comorbilidades sistémicas presentes, el tiempo quirúrgico de 1 hora o más, cirugía combinada y complicaciones posquirúrgicas presentes no mostraron diferencias significativas.

Análisis multivariado

Se realizó un análisis multivariado correspondiente a regresión logística con aquellas variables con significancia estadística en el análisis bivariado (grupo de edad, sexo, compatibilidad de grupo sanguíneo, grupo de riesgo y tamaño del injerto) y aunque no resultaron significativas, se introdujeron las variables: tipo de cirugía y complicaciones posquirúrgicas, que son variables descritas en la literatura que influyen en el éxito del trasplante. Se eliminaron del modelo las variables: tiempo quirúrgico y comorbilidades sistémicas, por no mostrar diferencias significativas en el análisis bivariado y comorbilidades oftalmológicas, esta última fue significativa en el análisis bivariado, forma parte de la variable grupo de riesgo alto. Se realizó una regresión logística binaria con el método adelante encontrando significancia estadística para el modelo (Chi cuadrada: 37.735, p = < 0.001) (cuadro III).

Cuadro III
Análisis mutivariado por regresión logística de los pacientes con trasplante corneal del Hospital de Especialidades CMN SXXI (2012-2013) de córneas procedentes de donación multiorgánica

Se logró determinar el OR ajustado (ORaj.) de las variables introducidas en el modelo de regresión logística: edad (60 años y más) ORaj. 4.13, IC95%: 1.16-12.69; Sexo (femenino) ORaj. 4.55, IC95%: 1.4-14.11; incompatibilidad sanguínea ORaj. 5.62, IC95%: 1.48-21.27; grupo de riesgo (alto) ORaj. 8.10, IC95%: 2.23-29.45, y tamaño del injerto (< 7.50 o > 8.50 mm) ORaj 4.00, IC95%: 1.05-15.24.

Discusión

Numerosos trabajos han sido llevados a cabo con el fin de valorar el papel que juega la incompatibilidad sanguínea entre el donador y el receptor en el TC, algunos con resultados no concluyentes o controversiales, o que no tomaron en cuenta las demás variables que influyen en la presencia o no de episodio de rechazo corneal.^{1,6,7,8,9,10,11}

Dentro de los estudios más importantes al respecto están el CCTS (Collaborative Corneal Transplantation Studies)¹ en el que se recomendó realizar la compatibilidad sanguínea prequirúrgica y el CDS (Corneal Donor Study),⁷ en donde se estudiaron pacientes trasplantados con diagnóstico prequirúrgico de distrofia de Fuchs y queratopatía bullosa, entre otras, y demostraron que en ellos no aumentó el riesgo de fallo en el trasplante atribuible a rechazo corneal secundario a incompatibilidad sanguínea, pero no precisamente el episodio de rechazo corneal como tal, además de que excluyeron diagnósticos de alto riesgo. Basados en estos y otros estudios^{1,6,7,8,9,10,11} así como en los hallazgos obtenidos de Treseler³ y Arjomand et al.^4,5 en donde demostraron la expresión de antígenos sanguíneos en diferentes estratos corneales, se comparó el riesgo que tienen los pacientes de presentar episodio de rechazo corneal durante el primer año posquirúrgico, basado en la compatibilidad e incompatibilidad sanguínea entre el paciente donador y el receptor, así como los demás factores que influyen en el éxito del TC agrupados en factores prequirúrgicos, quirúrgicos y posquirúrgicos.

El episodio de rechazo que presentaron los pacientes fue de un 46%, lo que es alto comparado en otras publicaciones como en Estados Unidos o Europa, aun dentro del rango del 20-50%.¹³ Es importante mencionar que el 29% de esta población estudiada fue conformada por pacientes de alto riesgo a presentar rechazo corneal en comparación de países como los Estados Unidos, donde los pacientes operados de alto riesgo son alrededor del 8.9%.¹⁴ A pesar de que en nuestra población el porcentaje de episodios de rechazo corneal es alto (46%) en comparación con otros estudios con poblaciones semejantes, gran porcentaje de estos son reversibles con una detección oportuna y tratamiento adecuado.¹⁵

En el presente estudio se analizaron todas las variables que pudieran influir en el rechazo corneal y se clasificaron en variables prequirúrgicas, quirúrgicas y posquirúrgicas. En el análisis bivariado se obtuvieron resultados similares a lo reportado en la literatura de algunas variables con significancia estadística, como la edad mayor a 60 años, el género femenino, la incompatibilidad sanguínea, el grupo de riesgo alto basado en el diagnóstico prequirúrgico y la vascularización corneal, así como la presencia de comorbilidades oftalmológicas y el tamaño del injerto ≤ 7.25 mm o ≥ 8.50 mm. Las demás variables mostraron riesgos con tendencias semejantes a lo reportado en diferentes publicaciones, pero estadísticamente con resultados no concluyentes, como lo son la presencia de comorbilidades sistémicas, la realización de cirugía combinada, tiempo quirúrgico mayor a 1 hora y las complicaciones posquirúrgicas presentes representado por dehiscencia de herida, hipertensión ocular secundaria o recolocación de puntos.

Específicamente, la incompatibilidad sanguínea en el análisis bivariado presentó un OR de 3.7 (IC95%: 1.56-8.98) de presentar episodio de rechazo corneal, estando presente en el 35% de los pacientes compatibles y en 67% de los pacientes no compatibles. Estudios como el de Mehri et al.,⁸ Allansmith et al.,9 Martínez,¹⁰ Batchelor,¹¹ el CCTS¹ y el CDS⁷ valoraron el éxito del trasplante y la sobrevida del injerto, y no la presentación de episodio de rechazo corneal en los pacientes trasplantados con base en la incompatibilidad sanguínea. En los estudios anteriores se mencionan los trasplantes que se consideraron exitosos y pudieron haber presentado algún episodio de rechazo corneal, pero al ser tratados oportunamente conservaron claridad corneal y/o visión. Asimismo, los trasplantes considerados fracaso pudieron haber presentado falla de injerto (causados por hipertensión ocular o regresión de la patología prequirúrgica, como queratopatía bullosa o distrofias, entre otras) y no precisamente episodio de rechazo corneal. Debido a esto, es difícil comparar el estudio con lo reportado en otras publicaciones.

Se realizó un análisis multivariado y se obtuvo un modelo estadísticamente significativo, lo que permitió pronosticar 79.2% de los pacientes sin rechazo y 80% de los pacientes con rechazo con un porcentaje global de 79.5%, abarcando el total de las variables que pueden influir en el rechazo corneal además de la incompatiblidad sanguínea (p = < 0.005).

Conclusiones

La frecuencia de episodio de rechazo corneal encontrada en la población estudiada estuvo dentro del rango reportado en la literatura (20-50%),¹³ en los países en vías de desarrollo; aun así, se requiere mejorar el control de todas las variables que influyen en el episodio de rechazo, debido a que, globalmente, el 46.5% de la muestra presentó episodio de rechazo corneal, independientemente de ser, o no, compatibles sanguíneamente.

En el modelo final estadístico de regresión logística, las variables que se deben considerar para disminuir el riesgo de episodio de rechazo corneal son la edad de los pacientes, el género, el grupo de riesgo prequirúrgico, el tamaño del injerto y la compatibilidad sanguínea; aunque se requiere vigilar estrechamente las demás variables que pudieran influir en el episodio de rechazo, como lo son las comorbilidades sistémicas y oftalmológicas, el tiempo quirúrgico, el tipo de trasplante y las complicaciones posquirúrgicas.

Incluir el estudio de compatibilidad sanguínea entre el paciente donador y receptor de córnea previo al trasplante permitirá disminuir la frecuencia de episodio de rechazo corneal, así como mejorar la sobrevida del injerto y el éxito del trasplante, previniendo en gran medida la falla de injerto. Se recomienda realizar un estudio prospectivo a 5 años.

Consideraciones éticas

El proyecto fue sometido a evaluación y aprobado por parte del Comisión Nacional de Investigación Científica del Instituto Mexicano del Seguro Social. La inclusión de los datos fue con apego a la NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. La información adquirida para la inclusión del análisis estadístico fue utilizada con fines estadísticos, sujeta a las políticas de información confidencial del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde se mantiene el acuerdo de confidencialidad del paciente.

Referencias

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Notas

Notas de autor

arturocarrascoquiroz@yahoo.com

Información adicional

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29799709

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/2521/2882 (pdf)