La trombocitopenia inmune primaria (TIP) es una enfermedad adquirida mediada por autoanticuerpos que aceleran la destrucción periférica de las plaquetas, ocasiona alteraciones de la megacariocitopoyesis y destrucción de plaquetas mediada por células T.^1,2 Los pacientes pueden encontrarse asintomáticos o presentar hemorragias graves, lo que dependerá de la severidad de la trombocitopenia. De acuerdo al origen, en 80% de los pacientes, la TIP se considera primaria y en el resto, la enfermedad es secundaria o asociada a otras entidades como lupus eritematoso generalizado, síndrome antifosfolípido, fármacos o infecciones virales (hepatitis C o VIH) o bacterianas, como el Helicobacter pylori.³ El Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria Gram negativa, que coloniza el estómago de, aproximadamente, el 50% de la población mundial, y ha sido señalada como la responsable de gastritis crónica, úlcera péptica y puede ser cofactor del desarrollo de adenocarcinoma gástrico o linfoma asociado a mucosas.^4,5

Desde el informe por Gasbarrini en 1998 sobre la trombocitopenia asociada a infección por H. pylori,⁶ se han publicado informes en diferentes países, señalando que la prevalencia de la infección en pacientes con trombocitopenia es similar a la reportada en la población general igualada por edad y área geográfica. Después de la erradicación del H. pylori, aproximadamente en 50% de los pacientes se observa incremento de la cuenta de plaquetas.⁷

Tomando en cuenta que se ha reportado la frecuencia de H. pylori en pacientes con TIP con y sin antecedente de esplenectomía, uno de nuestros objetivos fue conocer la frecuencia de la infección asociada solo en pacientes con TIP, pero que tuvieran antecedentes de esplenectomía para conocer la frecuencia en un grupo más homogéneo de pacientes con TIP; asimismo, otro objetivo fue observar la evolución de la cifra de plaquetas después de la erradicación del H. pylori, comparándose con los pacientes no infectados.

Material y métodos

Entre 2007 y 2008 fueron evaluados los pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de TIP de acuerdo al Consenso Internacional para el Estudio y Tratamiento de pacientes con TIP.⁶ Todos los pacientes tenían antecedente de esplenectomía como parte del tratamiento de su TIP en algún momento de la evolución de la enfermedad. Los pacientes fueron atendidos en el Servicio de Hematología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del IMSS. No se evaluaron los pacientes con antecedentes de infección por H. pylori o que estuvieran recibiendo antibióticos o inhibidores de la bomba de protones en los 30 días previos a la realización de la búsqueda del H. pylori. Los pacientes también fueron incluidos sin importar su cifra de plaquetas o si se encontraban recibiendo algún tipo de tratamiento para la TIP.

A todos se les realizó prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 (PAU13C), con un ayuno mínimo de 8 horas, también se determinó la cuenta basal de plaquetas mediante biometría hemática (BH) antes de realizar la PAU13C. Los pacientes que resultaron infectados con H. pylori, recibieron tratamiento triple de erradicación con amoxicilina (1 g vía oral cada 12 horas), omeprazol (20 mg vía oral cada 12 horas) y claritromicina (500 mg vía oral cada 12 horas); la duración del tratamiento fue de 14 días. En los pacientes con H. pylori, después de 6 semanas de haber terminado el tratamiento de erradicación, se realizó una segunda PAU13C para confirmar si había erradicación de la bacteria. Se les dio seguimiento a los pacientes durante 24 meses con BH periódicamente, y se obtuvo la media de plaquetas cada 6 meses durante el seguimiento.

Resultados

Se incluyeron 40 pacientes, 34 mujeres (85%) y 6 hombres (15%), la PAU13C resultó positiva en 17 pacientes (42.5%), la mediana de edad fue de 44 para los pacientes infectados y 51 años para los no infectados. La media del tiempo de evolución con la enfermedad fue de 12 años en ambos grupos. Del total de pacientes, 4 abandonaron el estudio, incluyendo un paciente infectado. La media de plaquetas basales en los pacientes con H. pylori fue de 215 x 109/L, en 4 de ellos sus plaquetas basales fueron < 100 x 109/L. De los pacientes no infectados, la media de plaquetas basales fue de 233 x 109/L, y 7 de ellos tenían plaquetas basales < 100 X 109/L.

Solo se observó púrpura mucocutánea en 2 pacientes con plaquetas < 30 x 109/L, uno de cada grupo (cuadro I).

Cuadro I
Cambios clínicos en pacientes con TIP con y sin infección por H. pylori

La erradicación del H. pylori se obtuvo en 16 pacientes (94%) confirmado por PAU13C postratamiento. En el seguimiento de los pacientes se observó que hubo incremento de las plaquetas en 7 de los pacientes con erradicación del H. pylori, mientras que de los pacientes no infectados en 9 también se observó aumento de plaquetas (figura 1 y figura 2). La proporción de pacientes con plaquetas basales < 100 x 109/L en quienes se observó aumento de plaquetas fue mayor en los pacientes con erradicación del H. pylori, en comparación con los pacientes no infectados: 2/3 (67%) frente a 3/7 (43%), respectivamente (cuadro II y cuadro III).

Figura 1
Pacientes con TIP crónica esplenectomizados infectados con H. pylori que incrementaron sus plaquetas después del tratamiento de erradicación

Figura 2
Pacientes con TIP no infectados con H. pylori que incrementaron sus plaquetas

Cuadro II
Mediciones de plaquetas en pacientes con TIP y H. pylori positivo

Cuadro III
Mediciones de plaquetas en pacientes con TIP y H. pylori negativo

En los pacientes que recibían algún tratamiento específico para la TIP, 4 pertenecían al grupo con infección por H. pylori y 9 al grupo de los no infectados, al finalizar el seguimiento se pudo suspender el tratamiento de la TIP en 2/4 (50%) de los infectados y 3/9 (33%) de los no infectados. Los tratamientos para la TIP incluyeron prednisona, danazol, azatioprina, micofenolato y ciclosporina, los cuales se utilizaron solos o combinados, estos fármacos se continuaron administrando durante la terapia de erradicación para el H. pylori.

Los efectos adversos con el tratamiento de erradicación para el H. pylori se observaron en 11 pacientes (65%), e incluyeron: náuseas, vómitos y cefalea, sin embargo no fue necesario suspender dicho tratamiento.

El antígeno CagA solo se pudo determinar en 4 pacientes infectados con H. pylori y resultó positivo únicamente en una paciente que incrementó sus plaquetas después del tratamiento de erradicación.

Dos pacientes infectados con H. pylori fallecieron durante el seguimiento, una paciente de 38 años desarrolló linfoma difuso a los 18 meses del seguimiento, el cual infiltró la médula ósea y falleció por hemorragia pulmonar después del inicio del primer ciclo de quimioterapia, y otro paciente masculino de 72 años con diabetes mellitus e hipertensión arterial falleció por enfermedad vascular cerebral isquémica (cuadro I).

Discusión

Todos los pacientes en este estudio tenían TIP crónica, con un tiempo promedio de evolución de la enfermedad de 12 años, la esplenectomía fue realizada entre 2 y 3 años después del diagnóstico. La mayoría de los pacientes eran adultos jóvenes del género femenino.

Utilizando la prueba de aliento, un estudio no invasivo con sensibilidad y especificidad en rangos de 90-95%,⁷ se logró detectar el H. pylori en 17 pacientes, que corresponde al 42.5%, lo cual no es diferente al reportado en la población general. En Italia, Japón y los Estados Unidos de Norteamérica, la frecuencia de H. pylori en pacientes con TIP es de 50%, 70% y 22% respectivamente.⁷ En México, utilizando estudios de serología, se informó una prevalencia de infección de 66% en la población general;⁸ y otro estudio en pacientes mexicanos con TIP informó que la prevalencia de H. pylori fue de 60% utilizando como prueba diagnóstica la detección de antígenos en heces.⁹

De las características clínicas, la mediana de edad de los pacientes infectados fue menor en comparación a la de los pacientes no infectados (44 frente a 51 años), pero la edad de los pacientes infectados se encuentra en los rangos de edad en estudios de otros países.¹⁰ En esta serie, los pacientes infectados con el H. pylori se encontraban asintomáticos a nivel gastrointestinal, pero en otros estudios se ha referido a la dispepsia como síntoma asociado,¹¹ y solo una paciente de los infectados presentaba púrpura mucocutánea asociada a trombocitopenia severa, quien posteriormente desarrolló linfoma y falleció; esta paciente no mostró un incremento de plaquetas a pesar de que tuvo erradicación del H. pylori.

De acuerdo al Grupo Internacional de Trabajo de la TIP, la remisión completa (RC) se considera con > 100 x 109/L de plaquetas;¹² tomando en cuenta esto, el 75% de los pacientes infectados y el 65% de los no infectados, se encontraban en RC cuando fueron incorporados a este estudio. La respuesta de la TIP con esplenectomía llega a ser hasta de 80% y dos terceras partes de los pacientes conservan la respuesta durante 5 a 10 años;¹³ de acuerdo con esto, los pacientes aquí reportados alcanzaron la RC con la esplenectomía y se mantenían con dicha respuesta. Solo 4/16 pacientes infectados mostraron plaquetas < 100 x 109/L, y después de la erradicación del H. pylori, solo 2 pacientes tuvieron incremento en sus plaquetas; de los 12 pacientes infectados restantes con plaquetas normales, después del tratamiento de erradicación 5 presentaron incremento de sus plaquetas (cuadro II). De los pacientes no infectados, 7/20 tenían plaquetas < 100 x 109/L, y al final del seguimiento 3 tuvieron incremento de plaquetas, mientras que de los 13 restantes con plaquetas basales normales, 6 presentaron incremento de plaquetas (cuadro III).

A pesar de que la mayoría de nuestros pacientes infectados con H. pylori se encontraban en RC, se consideró apropiado iniciar el tratamiento de erradicación para H. pylori por las tasas altas de erradicación con los diferentes tratamientos, la baja toxicidad de los tratamientos y el riesgo que puede representar esta infección en pacientes con TIP.

Con el tratamiento de erradicación se eliminó el H. pylori en 16/17 pacientes (94%) y esto se confirmó con una segunda prueba de aliento 6 semanas después de haber terminado el tratamiento de erradicación, indicando la eficacia del tratamiento. Relacionado a esto, en un reporte de 792 casos de TIP con H. pylori, el éxito del tratamiento de erradicación fue del 84%.¹⁴

En los pacientes con TIP y H. pylori, posterior a la terapia de erradicación de la bacteria, el total de respuestas con incremento de plaquetas fue de 50% en promedio. En una serie de 24 estudios fase III con un total de 779 pacientes, fue de 53%, con rangos de 0% en series de Norteamérica a 100% en series italianas.¹⁴ Otro estudio aleatorizado y controlado informó que la respuesta con aumento de plaquetas en pacientes infectados con tratamiento de erradicación fue de 46%, en comparación a 0% en pacientes infectados que no recibieron tratamiento; en los pacientes infectados que expresaron el antígeno CagA también se observó que con más frecuencia presentaban aumento de sus plaquetas.¹⁵

Interesantemente, se ha descrito un aumento de plaquetas en pacientes que han fallado a la terapia de erradicación para H. pylori y esto puede ser debido a un efecto inmunomodulador de los macrólidos que llegan a ser incluidos en los diferentes esquemas de erradicación para H. pylori.⁷ Finalmente, en los pacientes que respondieron al tratamiento de erradicación se observa un descenso en el título de anticuerpos contra plaquetas anti-GP IIb/IIIa, y de forma menos marcada en aquellos pacientes que no respondieron al tratamiento; sin embargo, los anticuerpos no disminuyeron en absoluto en pacientes sin infección por H. pylori, esto demostró que la recuperación de plaquetas se da especialmente en los pacientes con erradicación de la bacteria.⁷ La inmunoglobulina G (IgG-IV), la erradicación del H. pylori y los agentes trombopoyéticos se han considerado como tratamientos inmunomodulatorios que pueden también ayudar a controlar la TIP.¹⁶

Conclusiones

Las conclusiones y consideraciones serían: 1) la frecuencia de H. pylori en pacientes adultos con TIP y esplenectomía fue de 42.5%, que es similar a otros estudios de pacientes con TIP;^7,17la frecuencia de pacientes con TIP infectados con 1, puede ser similar a la población general del área donde se realice el estudio; 2) algunos pacientes con TIP crónica, con esplenectomía y que se encuentren en RC, pueden ser portadores asintomáticos de H. pylori; 3) a los pacientes con TIP crónica y esplenectomía que presenten recaída, pudiera ser razonable hacerles pruebas para detectar H. pylori en caso de no haberse hecho previamente la búsqueda de la bacteria; de confirmarse la infección, se deberá valorar la administración del tratamiento de erradicación, ya que existe la posibilidad de incrementar las plaquetas y evitar otros tratamientos más tóxicos y costosos para la TIP; 4) similar a lo informado en otros estudios, el 50% de los pacientes con H. pylori presentó incremento en sus plaquetas después del tratamiento de erradicación, el incremento ocurrió y se mantuvo por lo menos durante 24 meses de seguimiento. La esplenectomía sigue siendo uno de los mejores tratamientos para la TIP con respuesta prolongada y posiblemente prevenga o proteja de la trombocitopenia debida al H. pylori.

Referencias

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Notas

Notas de autor

gmogutes@hotmail.com

Información adicional

PubMed: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29799711

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/2523/2884 (pdf)