Prevalencia y factores asociados a diabetes mellitus tipo 2 en población indígena de México: revisión sistemática

Prevalence and factors associated with type 2 diabetes mellitus in the indigenous population of Mexico: systematic review

La diabetes es actualmente un grave problema de salud pública debido a su prevalencia creciente, sus potenciales complicaciones y su elevada mortalidad.^1,2 Esta enfermedad comprende un conjunto de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo de hiperglucemia. La American Diabetes Association (ADA) clasifica la diabetes según su etiología en cuatro categorías: diabetes mellitus tipo 2 (DM2), diabetes mellitus tipo 1, diabetes gestacional y tipos específicos de diabetes debida a otras causas; las dos primeras son las más comunes.^3,4

En todo el mundo la DM2 es la más prevalente, ya que representa el 90-95% de todos los casos.⁵ La fisiopatología de la DM2 se caracteriza por resistencia a la insulina y una disminución progresiva de la secreción de insulina.⁶ Este fenómeno parece ser el resultado de la interacción de una predisposición genética y de factores ambientales o de estilo de vida, y varía en los distintos grupos poblacionales.⁷

Según la ADA,⁷ la International Diabetes Federation (IDF),⁸ el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases de los Estados Unidos,³ y Fletcher, et al.,⁹ los factores de riesgo asociados a la DM2 son el sobrepeso y la obesidad, la hipertensión arterial, la mayor edad, los antecedentes familiares de diabetes, un nivel bajo de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad o un nivel alto de triglicéridos, la diabetes gestacional, los antecedentes de hijo macrosómico (> 4000 g al nacimiento), la depresión, el síndrome de ovario poliquístico, la acantosis nigricans y ser afroamericano, nativo de Alaska, indígena estadounidense, estadounidense de origen asiático, hispano/latino, nativo de Hawái o nativo de las Islas del Pacífico.

A pesar de que existen programas encaminados a la reducción del riesgo de DM2 y de que gran parte de la carga de la enfermedad obedece a factores de riesgo modificables que pueden reducirse mediante acciones poblacionales e individuales,^2,4,10 su prevalencia sigue en aumento, lo cual podría deberse a un complejo conjunto de factores socioculturales propios de cada grupo poblacional.^11,12

En 2017, la IDF estimó que 425 millones de personas mayores de 20 años padecían la enfermedad. Si las tendencias continúan, se espera que esta cifra aumente a 642 millones para el año 2040, lo cual afectará principalmente a países de ingresos bajos y medios. En el mismo año, México se posicionó como el quinto país con más personas con diabetes (12 millones), antecedido por China, India, los Estados Unidos y Brasil. La proyección para el año 2045 apunta a que México desplazará a Brasil del cuarto lugar, con 21.8 millones de personas con la enfermedad.² De hecho, en 2016, la diabetes en México fue declarada por primera vez una emergencia epidemiológica nacional.¹³

La prevalencia de diagnóstico previo de DM2 (personas que saben que tienen diabetes por diagnóstico médico) en población mexicana en general ha presentado un leve aumento entre los años 2000 y 2016, al pasar del 5.8 al 9.4%.¹⁴ Pese al incremento de los casos de diabetes a causa del envejecimiento poblacional y la alta prevalencia de la obesidad, relacionada con el estilo de vida (mayor consumo de alimentos densos en energía y reducción de la actividad física), las acciones de tamizaje han resultado insuficientes, ya que de 2012 a 2016 el aumento del diagnóstico de DM2 no fue significativo.¹⁵ Cabe señalar que la última cifra de prevalencia de DM2 total obtenida en México fue en 2006, cuando se reportó un 14.4% y se encontró una razón 1:1 de diabetes previa y casos nuevos.¹⁶

En cuanto al tratamiento de la DM2 en población mexicana, en 2012 se estimó que el 85.5% recibían tratamiento farmacológico, de los cuales el 72.4% tomaban hipoglucemiantes orales y el 13% insulina o su combinación con hipoglucemiantes orales. Además, solo el 26.8% reconocieron haber modificado su alimentación como parte del tratamiento, y el porcentaje fue menor para el ejercicio (10.3%). Hay que destacar que, aunque la población con DM2 acudió 7.3 veces a consulta al año, resulta alarmante que el 21.4% tuvo solo una o ninguna consulta. Asimismo, un muy bajo porcentaje asistió a revisión de pies, ojos y función renal, y estas revisiones fueron más infrecuentes en personas que habitan en zonas rurales. Respecto al control glucémico, se reportó que la media de glucosa plasmática en ayuno (GPA) y la hemoglobina glucosilada (HbA1c) fueron superiores a los puntos de corte señalados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la IDF (GPA < 100 mg/dl y HbA1c < 7%) para el control glucémico, y destaca que únicamente el 32.2% (GPA) y el 25.3% (HbA1c) se encontraron con cifras menores que las indicadas.¹⁷

México es considerado un país multicultural; actualmente se tiene registro de 68 grupos indígenas originarios, los cuales representan 12,025,947 personas (10.1%), que habitan en hogares indígenas donde el/la jefe/a, su cónyuge o alguno/a de sus ascendientes (madre o padre, madrastra o padrastro, abuelo/a, bisabuelo/a, tatarabuelo/a o suegro/a) declaran hablar alguna lengua indígena.^18,19 Esta población se caracteriza por ser vulnerable en salud, lo cual se entiende como la desprotección de grupos poblacionales (indígenas) ante daños potenciales a su salud, lo que implica mayores obstáculos y desventajas frente a cualquier problema de salud debido a la falta de recursos personales, familiares, sociales, económicos o institucionales.²⁰ Diversos estudios sugieren que las poblaciones indígenas son más propensas a desarrollar DM2 debido a componentes genéticos, factores de inequidad social (despojo, exclusión, discriminación), bajo nivel socioeconómico, menos años de escolaridad y limitado acceso a los servicios de salud, aunado a los cambios abruptos en el estilo de vida.^20,21,22

El alto riesgo de las poblaciones indígenas de padecer obesidad y diabetes puede explicarse parcialmente por un proceso de aculturación que ocurre dentro o fuera de sus comunidades.^23,24 En general, el grado de aculturación está relacionado con la modernización, que promueve tareas físicas menos demandantes y propicia un fácil acceso y mayor consumo de alimentos de alto contenido calórico.²⁵ Pese a lo anterior, hasta el momento no se cuenta con organismos institucionales que estimen la prevalencia de DM2 en población indígena mexicana, y poco se ha estudiado al respecto. Por ello, se planteó revisar la evidencia disponible con el objetivo de identificar la literatura científica sobre la prevalencia de DM2 y sus factores asociados en población indígena de México.

El proceso de síntesis de la literatura se basó en el modelo de cinco pasos propuesto por Ferreira, et al.,²⁶ que distingue los siguientes:

1. 1. Definición de la pregunta clínica de interés y de los criterios de inclusión y exclusión de los estudios.

   2. Localización y selección de los estudios relevantes.

   3. Extracción de datos de los estudios primarios.

   4. Análisis y presentación de los resultados.

   5. Interpretación de los resultados.

Localización y selección de los estudios relevantes

La búsqueda inició con la identificación de palabras clave en Medical Subject Headings (MeSH, National Library of Medicine): Type 2 diabetes, Indigenous populations, Prevalence, Risk factors, Ethnic groups, Adults, Mexico. La búsqueda se realizó durante los meses de junio y julio de 2019 en 13 bases de datos: Dialnet, PubMed, ScIELO, Scopus, ScienceDirect, BioMedCentral, MEDLINE, CINAHL, Springer, EBSCO Academic Research Complete, Fuente Académica vía EBSCO, MedicLatina y LILACS vía Biblioteca Virtual de salud OPS. El plan de búsqueda se realizó al utilizar combinaciones de palabras clave de acuerdo con descriptores MeSH, Type 2 diabetes, Indigenous populations, Prevalence, Risk factors, Ethnic groups, Adults y Mexico, con los operadores booleanos “AND” y “OR”. Se utilizaron filtros de búsqueda por fecha: de 1990 a 2019, artículos de revistas publicados en inglés o español. El proceso de selección de los estudios se realizó por pares y se explicó a través del diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses),²⁷ que se muestra en la figura 1.

Figura 1
Diagrama de flujo PRISMA.

En total se incluyeron en la revisión 12 estudios transversales^{29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39} publicados entre 1990 y 2019, todos en revistas indexadas. La muestra de los estudios osciló entre 91 y 880 participantes, reclutados principalmente de comunidades mediante métodos de muestreo probabilístico (aleatorio simple) (33.3%) y no probabilístico (por conveniencia) (66.6%). Los artículos se publicaron en inglés (n = 8) o español (n = 4) y configuraron la muestra final de esta investigación, además de que proporcionaron información sobre la prevalencia de diabetes y los factores asociados en adultos de culturas indígenas de México: mazateca, huichol, mexicanera, tepehuana, otomí, yaqui, zapoteca, mixe, mixteco, pima, maya y tojolabal (Cuadro I).

Cuadro I
Características de los estudios

Prevalencia y factores asociados a diabetes mellitus tipo 2

De los estudios incluidos en esta revisión, 11 consideraron prevalencia total y uno fue un estudio de casos previos de DM2. En lo que corresponde a la prevalencia de diabetes total (Cuadro II), se identifica que las etnias con mayor prevalencia fueron los mixtecos de Baja California^35,38 (26.2% y 19%) y los yaquis de Sonora³³ (18.3%). Los estudios que reportan una menor prevalencia total de DM2 mencionan a tepehuanos, huicholes y mexicaneros³⁰, y con ningún caso de la enfermedad tepehuanos³⁴ (0.83%) y mazatecos (2.0%).²⁹ Los factores de riesgo asociados a DM2 en población indígena de México reportados en los diversos estudios son la mayor edad, ser mujer, tener menor escolaridad, la presencia de antecedentes familiares de diabetes, presentar obesidad, tener hipertensión arterial y una mayor circunferencia de cintura-cadera.^{24,29,34,35,38,39}

Cuadro II
Prevalencia y factores asociados a diabetes mellitus tipo 2

* Criterio diagnóstico para DM2.

DM2: diabetes mellitus tipo 2; GPA: glucosa plasmática en ayuno; H: hombres; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; M: mujeres;

Mi: mixe; NR: no reportado; RM: razón de momios; POTG: prueba oral de tolerancia a la glucosa; T: tepehuano; Y: yaqui; Z: zapoteco.

El objetivo de esta revisión sistemática fue identificar en la literatura científica la prevalencia y los factores asociados a DM2 en población indígena de México. A pesar de considerar un periodo de tiempo amplio para la búsqueda de estudios (1990 a 2019), se encontró un número limitado de investigaciones publicadas en revistas científicas. Del total de los estudios que conforman esta revisión, el 50% presentaron prevalencias ajustadas y el resto prevalencias crudas, lo que indica que no fue considerada la distribución en función de una o más características de la población, por lo cual las prevalencias obtenidas podrían estar sesgadas. Todos los estudios incluidos son de tipo transversal y tienen como limitación que no se pueden hacer inferencias causales debido a que la recolección de información del evento de interés y los factores relacionados ocurren en el mismo momento.⁴⁰ Además, la mayoría de los estudios analizados podrían presentar sesgos a causa de la falta de representatividad de la muestra, al haber seleccionado a sus participantes en función de la accesibilidad y las posibilidades de participación.⁴¹

En cuanto a los métodos para estimar la prevalencia de DM2, es necesario tener en mente que en los estudios presentados se utilizaron técnicas diagnósticas con diferentes sensibilidad y especificidad. Esto podría deberse a la evidencia científica que se ha generado a lo largo de los años para el diagnóstico de la enfermedad. Castro y Escobedo²⁹ determinaron casos nuevos de DM2 por medio de sangre capilar y diagnosticaron como tales a aquellos con glucosa ≥ 200 mg/dl, por lo que es posible que los pacientes no se encontraran en ayuno. Asimismo, para determinar la DM2 en huicholes, mexicaneros y tepehuanos, Guerrero, et al.³⁰ utilizaron la glucemia capilar con un punto de corte inferior (140-200 mg/dl), y a quienes estuvieron dentro de ese rango se les realizó la prueba oral de tolerancia a la glucosa (POTG) para confirmar el diagnóstico. El resto de los estudios utilizaron los criterios propuestos por la ADA⁴² o la OMS,⁴³ que recomiendan las pruebas de GPA > 126 mg/dl, POTG con 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, con resultado de glucosa plasmática > 200 mg/dl a las 2 horas de la ingestión, o HbA1c > 6.5%.

Respecto a la prevalencia de DM2, los mixtecos exhibieron mayores prevalencias en dos estudios diferentes (26.2% y 19%) al ser comparados con las demás etnias. Este grupo indígena es procedente de los Estados de Guerrero, Oaxaca y Puebla,⁴⁴ y es importante señalar que fueron el único grupo estudiado fuera de sus localidades de origen. Al ser una comunidad que migró al Estado de Baja California, al noroeste de México, su exposición a una cultura y un entorno distintos (dieta tipo occidentalizada y actividad física menor o menos intensa), en conjunto con condiciones de marginación y pobreza, pudieron haber disparado los casos de DM2. Al contrastar la prevalencia de diabetes de zapotecos (8.7%) y mixes (6.9%) originarios de Oaxaca con mixtecos (26.2%) que viven en Baja California, estos últimos tuvieron prevalencias muy superiores. Inclusive la prevalencia en mixtecos podría ser mayor o igual que la de la población no indígena local, ya que en 2012 la prevalencia de diabetes por diagnóstico previo en bajacalifornianos fue del 9.9%;⁴⁵ sin embargo, se debe considerar la proporción 1:1 de casos previos y nuevos reportados en 2006.⁴⁶

La etnia yaqui de Sonora también destacó por presentar prevalencias elevadas de DM2 en dos estudios (14.8% y 18.3%). A diferencia de los mixtecos, que se caracterizaron como una población migrante que enfrenta un proceso de aculturación fuera de sus comunidades, la situación de los indígenas yaquis podría obedecer a un proceso de aculturación al interior de sus pueblos, al encontrarse altamente comunicados con áreas urbanas, situación que facilita el acceso y la disponibilidad de alimentos industrializados de bajo costo. Asimismo, se ha documentado que esta etnia ha adoptado progresivamente un estilo de vida occidentalizado, al consumir alimentos industrializados de alto contenido calórico, tener hábitos sedentarios considerables y una disminución de la práctica de actividad física vigorosa.^31,46,47 Por otra parte, dos estudios efectuados en pimas de Sonora mostraron un incremento en las prevalencias de DM2 del 6.9% al 9.0% en un periodo de 15 años. Este aumento se ha dado a la par de cambios en el estilo de vida de la etnia, al adoptar conductas consideradas como modernas.²⁴

Por otro lado, la prevalencia observada en la comunidad maya (10.6%) podría explicarse por los cambios socioeconómicos ocurridos en la región, el establecimiento de desarrollos turísticos, las concentraciones urbanas y el crecimiento de la industria manufacturera, lo que conlleva un proceso de aculturación que se caracteriza por la adopción de patrones de alimentación con alta frecuencia de consumo de azúcar, refrescos y alimentos procesados, lo cual conduce a sobrepeso y obesidad, factores ya muy conocidos para el desarrollo de la DM2.^48,49

Mazatecos, huicholes, mexicaneros, tepehuanos, otomíes y tojolabales destacaron por tener prevalencias inferiores al 5%, lo que indica un probable grado de aculturación diferencial entre etnias a causa de contrastes geográficos, culturales, laborales o de organización de gobierno dentro de sus comunidades. Además, es probable que estos grupos indígenas conserven en cierto grado una alimentación tradicional protectora y una actividad física de moderada a intensa, debido a que mantienen actividades de cultivos tradicionales en las montañas. Cabe destacar que se ha comprobado que un estilo de vida tradicional, caracterizado por una dieta que incluye menos grasa animal e hidratos de carbono más complejos, y por un mayor gasto de energía en el trabajo físico, puede proteger contra el desarrollo de factores de riesgo de enfermedades como la DM2.⁵⁰ Por otra parte, es importante considerar la diferencia de años entre los estudios; es probable que en la actualidad la prevalencia de DM2 en los grupos indígenas revisados sea mayor.

En cuanto a los factores asociados a la DM2 en etnias mexicanas, la presencia de obesidad, la hipertensión arterial y la relación cintura-cadera están fuertemente relacionados con el aumento en el consumo de alimentos hipercalóricos y la disminución de la actividad física; no obstante, dichos factores pueden ser altamente modificables al realizar intervenciones adecuadas para cada etnia, como ha sido demostrado en la comunidad Comcáac (seri) de Sonora, donde adaptaron un programa de prevención de la DM2 para pobladores seris con prediabetes.⁵¹ Mientras, los antecedentes familiares de diabetes, la edad y ser mujer son factores no modificables en la población que podrían ser eludidos con estrategias adecuadas de educación para la prevención.

Debido a la disparidad en los criterios diagnósticos de los estudios expuestos en este artículo, la diferencia de años entre ellos, la situación migrante que enfrentan algunas etnias (mixtecos de Baja California), los diversos rangos de edad presentados y la falta de robustez estadística de algunos estudios, puesto que parten de muestreos por conveniencia, resulta complicado efectuar un metaanálisis que lleve a conclusiones sólidas respecto a la prevalencia de diabetes y sus factores asociados en grupos indígenas de México.

Los datos recabados aportan un panorama general sobre la prevalencia de DM2 y sus factores asociados en población indígena. Dada la diversidad de estos grupos en México, es necesario que el sector salud desarrolle programas específicos para esta población. En dichos programas se deben implementar estrategias para la prevención de la enfermedad, un tamizaje pertinente y un diagnóstico oportuno de DM2, por medio de criterios diagnósticos culturalmente aceptados de acuerdo con las características de la etnia (creencias, valores y costumbres).

Por otra parte, tener en consideración los factores asociados a la DM2, que influyen en la forma de interpretar, explicar y reconocer el cuidado de la salud y la enfermedad, es elemental para generar estrategias adaptadas al contexto particular de cada grupo indígena. Sin embargo, para lograrlo es necesario asegurar inicialmente una cobertura de salud de calidad en esta población a fin de que se garantice el seguimiento de los factores de riesgo y el control de la enfermedad.

Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflicto potencial de intereses del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado ninguno relacionado con este artículo.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34002991/

Cómo citar este artículo: Buichia-Sombra FG, Dórame-López NA, Miranda-Félix PE, Castro-Juárez AA, Esparza-Romero J. Prevalencia y factores asociados a diabetes mellitus tipo 2 en población indígena de México: revisión sistemática. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2020;58(3):317-327.