Enfermedad por COVID -19 durante el embarazo: una narrativa

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El coronavirus 2019 (SARS-CoV-2) pertenece a una familia de virus (Coronaviridae) con genoma RNA (ácido ribonucleico).¹ Fue reportado por primera vez en Wuhan, China, el 29 de diciembre de 2019. En el transcurso de un mes, este virus se propagó rápidamente por toda China y posteriormente se convirtió en una pandemia.² En las últimas dos décadas los coronavirus han causado dos epidemias a gran escala, el síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV), surgido en 2002 en China, el cual afectó a más de 8000 personas en 30 países, y el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV), surgido en 2012, que infectó a cerca de 2500 personas en 27 países.³ Los primeros patrones han mostrado una tendencia similar entre COVID-19 y los coronavirus SARS-CoV y MERS-CoV.. Al 30 de mayo de 2020, más de seis millones de casos de COVID-19 se han confirmado y 370 000 muertes han sido reportadas en todo el mundo. Estados Unidos ha sido el país más afectado, con más de 1 800 000 casos y cerca de 103 000 muertes,⁴ mientras que en México se han confirmado más de 90 000 casos y 10 000 defunciones.

Ante la amenaza de una enfermedad transmisible, como sucede con la actual pandemia, es imperativo el cuidado de poblaciones vulnerables y especialmente susceptibles, como el grupo de mujeres gestantes. Aunque la mayoría de las infecciones por coronavirus humanos son leves, las epidemias de coronavirus por SARS-CoV y MERS-CoV fueron particularmente graves y alrededor de un tercio de las mujeres embarazadas infectadas murieron.⁵ Si se tiene en cuenta que el SARS-CoV-2 parece tener potencial de contagio similar al SARS-CoV y el MERS-CoV, las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de infecciones graves, aun cuando no se han identificado signos clínicos específicos que precedan a las complicaciones graves.

Los coronavirus tienen el potencial de causar resultados adversos maternos o perinatales, por lo que la actual falta de datos sobre las consecuencias de una infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo hace recomendable la detección sistemática de cualquier sospecha de infección. Si esto último es confirmado, se sugiere un seguimiento estrecho para las madres y sus fetos.⁶

Durante las epidemias de SARS-CoV y MERS-CoV en 2003 y 2012, 12 mujeres embarazadas fueron reportadas con la infección por SARS-CoV y 11 mujeres embarazadas fueron identificadas con MERS-CoV. De las 12 embarazadas reportadas con SARS-CoV durante la pandemia 2002-03, cuatro de siete mujeres (57%) tuvieron un aborto espontáneo en el primer trimestre. En el segundo o tercer trimestre, 40% (cinco) tuvieron restricción del crecimiento fetal, 80% parto prematuro (uno espontáneo y los otros tres fueron inducidos por afecciones maternas). Tres mujeres murieron durante el embarazo (25%). En la revisión de las 11 embarazadas infectadas con MERS-CoV, 10 (91%) presentaron resultados adversos, 55% requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales y el 27% falleció.⁷ Otros autores reportaron las siguientes complicaciones en los hijos de madres con coronavirus: aborto espontáneo, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino, intubación endotraqueal, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, insuficiencia renal y coagulopatía intravascular diseminada.^8,9

En cuanto a la COVID-19, los primeros datos publicados en China parecen mostrar que los síntomas de las embarazadas son los mismos que los de la población general, por lo que también existe el riesgo de que haya formas graves de la enfermedad. No se reportaron casos confirmados de transmisión intrauterina materno-fetal, pero sí algunos casos de lactantes con infección temprana que sugieren la existencia de posible transmisión vertical por parto o neonatal, pues se han descrito casos de dificultad respiratoria en recién nacidos de madres infectadas.¹⁰ Así también, la COVID-19 se asoció con una tasa relativamente mayor de parto prematuro, preeclampsia, parto por cesárea y muerte perinatal.¹¹

La transmisión intrauterina es una de las complicaciones más graves de las enfermedades virales que se presentan durante el embarazo. Puede ocurrir con infección materna de transmisión congénita por agentes TORCH (acrónimo de toxoplasma, otros, rubeola, citomegalovirus, herpes virus), entre otros, como el virus Zika y el virus Ébola. Por lo general, la transmisión materno-fetal de enfermedades virales es por ruta hematógena, pues el virus que circula en el torrente sanguíneo materno ingresa a la placenta, llega al árbol velloso coriónico y a los vasos sanguíneos fetales. Por fortuna, se ha demostrado que este mecanismo de transmisión no ocurre con los otros dos coronavirus patógenos reportados (SARS-CoV y MERS-CoV); sin embargo, la pérdida temprana del embarazo (durante el primero y segundo trimestre temprano) fue reportada.¹² El riesgo de transmisión vertical parece bajo, ya que no se ha podido demostrar en ningún caso durante el brote actual de COVID-19. Los estudios existentes no han evidenciado presencia del virus en fluidos genitales, líquido amniótico, ni tampoco en la leche materna. Los casos descritos de infección en recién nacidos parecen provenir de transmisión horizontal. El periodo de incubación habitual es de cuatro a seis días, pero puede variar entre dos y 14 días.

Una misión conjunta de la Organización Mundial de la Salud (OMS), compuesta por 25 expertos nacionales e internacionales, viajó a las regiones afectadas de China entre el 16 y el 24 de febrero de 2020. Investigaron a 147 mujeres embarazadas (de las cuales solo 64 fueron confirmadas) y reportaron que el 8% tenía enfermedad grave y el 1% estaba en estado crítico, por lo que concluyeron que las mujeres embarazadas no tenían mayor riesgo de desarrollar enfermedad grave debido a COVID-19. Este informe no examinó la transmisión vertical o los resultados neonatales y no se documentaron casos de contagio de COVID-19 en el embarazo temprano.¹³

Karimi-Zarchi et al., en su revisión de un total de 31 embarazadas infectadas con COVID-19, concluyeron que aunque no se detectó infección por SARS-CoV-2 en sus recién nacidos o placentas, la evidencia es limitada.¹⁴

En su revisión sistemática, Zaigham reportó que la mayoría de los contagios se presenta en el tercer trimestre. Los síntomas más frecuentes fueron fiebre (68%) y tos (34%). Se observó también linfopenia (59%) con proteína C reactiva elevada (70%); el 91% de las mujeres fueron sometidas a cesárea, tres ingresaron a la unidad de cuidados intensivos maternos, no hubo reportes de muertes maternas, pero se informó que hubo una muerte neonatal y una muerte intrauterina.¹⁵

La primera publicación china (Cuadro I) incluye el caso de una embarazada que desarrolló neumonía severa, falla orgánica múltiple y síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA). En esta serie, un caso de muerte fetal fue reportado y no se encontró evidencia clínica o serológica de transmisión vertical.¹⁶El primer caso de un recién nacido positivo para SARS-CoV-2 fue también reportado en China; la muestra fue tomada 36 horas después del nacimiento.¹⁷Los siguientes reportes de casos y series de casos incluyeron embarazadas con neumonía por SARS-CoV-2; se analizaron muestras de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical, exudado nasofaríngeo neonatal y leche materna, y todas las muestras resultaron negativas. La vía de interrupción principal fue la cesárea y cuatro embarazadas fueron egresadas y continuaron su embarazo.^{18,19,20,21,22} Un caso con obesidad, diabetes gestacional y preeclampsia fue reportado en Suecia, sin complicaciones perinatales y con prueba nasofaríngea negativa en dos ocasiones.²³ En Italia, una mujer presentó rinitis, anosmia y disgeusia, se indujo parto vaginal sin complicaciones, se tomaron muestras al recién nacido, en el momento del nacimiento y a las 24 horas con resultado negativo.²⁴ En Estados Unidos se reportó un embarazo no complicado con 39 semanas de gestación (SDG); el recién nacido se mantuvo separado de la madre hasta su egreso.²⁵ En América Latina, una mujer con 31 SDG, con hipertensión gestacional e hipotiroidismo, desencadenó trabajo de parto pretérmino 10 días después, con prueba RT-PCR nasofaríngeo negativa (Cuadro I).²⁶

Cuadro I
Reportes de casos con características clínicas de embarazadas y posible transmisión vertical

En cuanto a los reportes de los recién nacidos y la búsqueda especifica de infección neonatal y transmisión vertical, al principio de la epidemia se notificaron dos casos: uno a los 17 días de VEU y el otro, un recién nacido a quién se tomó la muestra 36 horas después del parto y debido a que las pruebas virales se retrasaron no pudo ser eliminada la infección adquirida a través de un contacto infectado.^27,16 En los siguientes casos reportados se presentó una muerte perinatal.²⁸ La transmisión vertical fue evaluada mediante la prueba de SARS-CoV-2 RT-PCR en líquido amniótico, placenta, cordón umbilical, secreción vaginal, jugo gástrico o muestra de leche materna, sin encontrar evidencia de transmisión vertical.^18,29 Se reportaron buenos resultados maternos y perinatales;^30,31 sin embargo, se concluyó que están limitados por el pequeño tamaño de la muestra.³²

Zeng et al. reportaron los hallazgos clínicos de 33 neonatos con riesgo de COVID-19; todos casos leves y con resultados favorables. Tres de 33 bebés (9%) se presentaron con inicio temprano de infección por SARS-CoV-2 y es probable que la fuente del contagio fuese de origen materno. Los tres casos en mención contaron con la primera prueba de RT-PCR nasofaríngeo y anal positiva, por lo que se concluye que la transmisión vertical materno-fetal no puede descartarse (Cuadro II).³³

Cuadro II
Reportes de casos neonatales para transmisión vertical

VEU: vida extrauterina; AST: alaninoaminotransferasa; BI: bilirrubina indirecta *La muestra de hisopo nasofaríngeo de tomó en nueve de los 10 recién nacidos

Hasta el momento, no existe un tratamiento específico para el manejo de COVID-19. Una vez confirmado el contagio, el manejo dependerá de la gravedad de la enfermedad, aunque es prioritario el aislamiento de la persona. Si el cuadro se complica, existen múltiples opciones terapéuticas que se encuentran en diferentes fases de ensayos clínicos, las cuales incluyen tratamiento con antivirales, análogos de nucléosidos, inhibidores de la proteasa, plasma de convalecientes, inmunomoduladores, interferón, antihipertensivos (como los inhibidores de la ECA, el bloqueador de receptor Ang2), la anakinra, que es un inhibidor del receptor de la interleucina 1, así como el desarrollo de vacunas DNA y mRNA.³⁴ Sin embargo, en la búsqueda realizada en el sitio web ClinicalTrials.gov ningún estudio consideró el embarazo en sus criterios de inclusión. En los estudios previos se reportó el uso de oseltamivir, ganciclovir interferón, ritonavir, acompañados de antibiótico y en algunos casos de esteroide; incluso se reportan casos sin manejo antiviral con remisión del cuadro neumónico.^12,23

Se sugiere que las madres contagiadas o que tengan sospecha de contagio se monitoreen antes y después del parto; es ideal evitar la lactancia materna hasta que se confirme que no han adquirido SARS-CoV-2. Además, las madres y sus recién nacidos deben ser atendidos en habitaciones aisladas para evitar la transmisión neonatal. Las madres con COVID-19 confirmado deben ser tratadas con antibióticos y medicamentos antivirales después del nacimiento. La evaluación del parto vaginal frente a la evaluación por cesárea en madres con COVID-19 mostró que ninguno de los tipos de nacimiento afectó el resultado de los recién nacidos, pues todos los estudiados fueron negativos para la infección por COVID-19.³⁵

Ante la posibilidad de transmisión vertical de la madre al feto, a pesar de que no se ha podido confirmar durante el parto y por medio del amamantamiento en el periodo perinatal, es esencial llevar a cabo investigaciones efectivas en esta área.³⁶ Las siguientes medidas son sugeridas para el momento del nacimiento:

1. 1. La interrupción del embarazo debe ser realizada por un obstetra experto y se debe prestar especial atención en la hemostasia y la prevención de hemorragia posparto para evitar la transfusión de sangre.
2. 2. Se sugiere tomar muestras de secreciones vaginales, sangre umbilical, líquido amniótico, placenta e hisopo faríngeo neonatal durante el parto para determinar la posible transmisión vertical intrauterina de COVID-19.
3. 3. Después del parto, todos los instrumentos quirúrgicos deben etiquetarse como “COVID-19”, almacenarse y transportarse para ser esterilizados en procesos separados de otros instrumentos.
4. 4. El personal médico y de enfermería que participe en la atención de madres infectadas por COVID-19 debe tener seguimiento y control de temperatura corporal. Si se presenta alguno de los signos como fiebre, tos, fatiga, congestión nasal, secreción nasal, diarrea y otras manifestaciones, el personal potencialmente afectado debe acudir al hospital designado, para que se obtenga el diagnóstico definitivo.
5. 5. La placenta de las mujeres embarazadas con infección por COVID-19 debe tratarse como desecho biopeligroso; cuando la muestra de tejido placentario necesita ser analizada, debe eliminarse de acuerdo con las regulaciones locales y nacionales.
6. 6. No se recomienda la fijación retrasada del cordón para los recién nacidos. Los datos anteriores, aunque limitados han mostrado baja probabilidad de transmisión vertical de la madre al feto; sin embargo, deberán aislarse 14 días después del nacimiento y monitorearse de cerca para detectar manifestaciones clínicas de infección. En la actualidad, aún no está claro si el virus COVID-19 existe en la leche materna pero se recomienda no amamantar. Se sugiere brindar atención psicológica de apoyo, según sea necesario.^37,38,39

La enfermedad por COVID-19 es una pandemia global y el embarazo no exime a la mujer de su contagio. Los síntomas y signos en la embarazada no difieren del resto de la población; el signo más frecuentemente encontrado fue la fiebre (77-86%). Las principales complicaciones materno-perinatales fueron nacimiento prematuro (47%) y neumonía (40%, la enfermedad grave fue poco frecuente [4.4%] y similar al 5% reportado en población general); la vía de interrupción más frecuente fue cesárea en el 89% de los casos. La transmisión materno-fetal no se descarta, ya que el 8.5% (4/47) de los casos incluidos contó con prueba para SARS-CoV-2 positiva. Se requieren más investigaciones en el tema y protocolos de manejo en el embarazo con búsqueda intencionada de transmisión al recién nacido.

Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflicto potencial de intereses del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno relacionado con este artículo.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34695331/

Cómo citar este artículo: Berumen-Lechuga MG, Molina-Pérez CJ, Leaños-Miranda A. Enfermedad por COVID-19 durante el embarazo: una narrativa. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2020;58 Supl 2:S187-193.