Trombocitopenia inmune secundaria a COVID-19: reporte de un caso

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La aparición del virus SARS-CoV-2 a finales de 2019 en Wuhan, China, trajo consigo nuevos retos a la medicina debido a su amplio espectro de manifestaciones clínicas, entre las que están: mialgias, artralgias, neumonía intersticial aguda, miocarditis, linfopenia y trombocitopenia, características que comparte con algunas enfermedades reumatológicas, como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren¹ y la trombocitopenia inmune (TIP).

La TIP —anteriormente conocida como púrpura trombocitopénica idiopática— es una enfermedad autoinmune adquirida que se caracteriza por un descenso aislado, transitorio o persistente de las plaquetas con cifras < 100 x 10³/uL;² esta disminución plaquetaria es secundaria a su destrucción acelerada, así como a la deficiente producción por parte del megacariocito en la médula ósea, ambas alteraciones mediadas por autoanticuerpos.³ La TIP puede ser primaria (causa no conocida) o secundaria. En la actualidad, se han reportado pocos casos de TIP asociados a la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19). La asociación de estos dos estados protrombóticos⁴ puede conllevar un peor pronóstico para el paciente, por lo que su identificación y tratamiento juegan un rol importante; debido a esto, se presenta el siguiente caso de una paciente con TIP secundaria a un cuadro grave de neumonía atípica por SARS-CoV-2.

Mujer de 66 años que acudió al Servicio de Urgencias debido a odinofagia y fiebre no cuantificada de 18 días de evolución, la cual fue manejada con acetaminofén sin mejoría; posteriormente, se agregó disnea de esfuerzo leve que progresó hasta interferir con actividades diarias. Al interrogatorio, refirió alergia a la penicilina y consumo de tabaco por 30 años, con un índice tabáquico de 4.5; una hospitalización a los 42 años por histerectomía total abdominal sin complicaciones; enfermedades y consumo crónico de medicamentos negados.

A su llegada, se encontró con tensión arterial de 107/78 mmHg, frecuencia cardiaca de 101 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto, temperatura de 37.1 °C y saturación de O₂ capilar de 62%. En la exploración física no presentó datos de sangrado de mucosas, púrpura o petequias y resaltó la presencia de estertores subcrepitantes en ambos hemitórax con predominio en región subescapular. Se buscó de manera intencionada hepatoesplenomegalia, sin hallarla. Se tomó gasometría arterial que reportó alcalosis respiratoria: PO₂ de 47 mmHg, aún con oxígeno suplementario por mascarilla simple a 15 L/min y un índice PO₂/FiO₂ de 87 mmHg. Se realizó radiografía simple de tórax anteroposterior, en la cual se observaron infiltrados intersticiales que abarcaban la totalidad de ambos pulmones, con una escala RALE de 8 puntos (neumonía severa), por lo que se decidió hospitalizar y realizar una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa para SARS-CoV-2, la cual fue positiva. Se inició tratamiento con acetaminofén, ceftriaxona, azitromicina y enoxaparina (1 mg/kg/día).

En los estudios de laboratorio destacó la presencia de deshidrogenasa láctica de 1421 U/L y plaquetas 37 x10³/uL; otros parámetros hemostáticos fueron tiempo de protrombina 12.1 segundos, el tiempo parcial de tromboplastina de 24.6 segundos, y un índice normalizado internacional 1.32, por lo que se inició abordaje diagnóstico de la trombocitopenia aislada. Se solicitó biometría hemática con citrato que confirmó trombocitopenia verdadera; el resto de los análisis (pruebas tiroideas, anticuerpos antinucleares, panel viral [virus de la inmunodeficiencia humana —VIH—, virus de hepatitis B —VHB— y C —VHC—], perfil TORCH, anticuerpos antifosfolípidos, anticoagulante lúpico) se reportaron negativos. El frotis de sangre se reportó con anisocitosis y se buscaron intencionadamente esquistocitos, sin éxito. Se reportaron 12 plaquetas por campo.

En el segundo día de hospitalización, se observó un descenso plaquetario a 10 x 10³/uL, por lo que se decidió iniciar tratamiento con metilprednisolona (1 mg/kg/día) por cuatro días. Posteriormente, las plaquetas incrementaron hasta 278 x 10./uL, y se obtuvo una respuesta completa, tal como se expone en la figura 1.

Figura 1.
Niveles de plaquetas de la paciente a lo largo de su estancia hospitalaria.

Debido a la respuesta al esteroide y a la ausencia de otras etiologías que pudieran explicar la trombocitopenia, incluida trombocitopenia inducida por heparina —ya que la paciente mostraba niveles de plaquetas bajos previo al inicio de esta—, se realizó el diagnóstico de TIP secundaria a infección por SARS-CoV-2.

A pesar de la recuperación en el recuento plaquetario, no se logró obtener el mismo resultado en la remisión de la neumonía y la paciente falleció en su séptimo día de hospitalización por falla respiratoria, después de pasar tres días con ventilación mecánica.

En México, no se cuenta con datos sobre la incidencia y la prevalencia de TIP; sin embargo, a nivel internacional se ha reportado una incidencia de 3.9/100 000 habitantes.⁵ La trombocitopenia per se es un hallazgo relativamente común en los pacientes con COVID-19 (aproximadamente en el 36% de los casos)⁶ y es también un marcador de enfermedad grave.⁷ Se han propuesto diferentes mecanismos por los que el SARS-CoV-2 produce esta alteración hematológica:

1. 1. Reducción de las plaquetas: el virus ingresa a la médula ósea a través del receptor CD13 —como lo hace el alfa-coronavirus HCoV-229E— e induce inhibición del crecimiento celular y apoptosis, por lo que causa una hematopoyesis deficiente.⁸
2. 2. Incremento en el consumo de plaquetas: el daño ocasionado por el SARS-CoV-2 en las células endoteliales pulmonares activa las plaquetas en los lechos capilares y ocasiona agregación y microtrombos, lo cual culmina en una reducción por consumo.⁸
3. 3. Incremento de la destrucción plaquetaria: se generan autoanticuerpos dirigidos contra componentes plaquetarios,⁸ originados por medio de un mecanismo conocido como mimetismo molecular, el cual se ha descrito en la infección por diversos virus, tales como: VIH, VHC, citomegalovirus, virus de EpsteinBarr y herpes virus;⁹ incluso con otro coronavirus estrechamente relacionado con el SARS-CoV, con el que comparte el 79.6% de su genoma.¹⁰ No obstante, hasta el momento en que se escribieron estas líneas (24 de junio de 2020) no se ha identificado homología entre algún componente plaquetario y el SARS-CoV-2.

Este último explicaría el origen de una TIP secundaria a COVID-19, aunado a la existencia de mayores títulos de anticuerpos inducidos por los coronavirus en adultos mayores comparados con los encontrados en adultos jóvenes.¹¹Destaca que los pocos reportes de casos de TIP secundaria a COVID-19 presentan pacientes con una edad media de 61 años.^{12,13,14,15,16,17}

La presentación clínica de la TIP es heterogénea, característica que vuelve difícil su diagnóstico. Los signos cardinales son aquellos que indiquen la presencia de cualquier sangrado: petequias o hematomas (en piernas, tronco o brazos, principalmente), enantema, sangrado vaginal, hematuria, e incluso sangrado de órganos internos;¹⁸ sin embargo, se ha reportado que 15.1-16.1% de los pacientes pueden encontrarse sin datos de sangrado al momento de su diagnóstico, mientras que las hemorragias leves se presentan hasta en el 28% de los pacientes¹⁹ y las graves en 55.9-56.8% de los pacientes.^20,21 En cuanto a la localización de los sangrados, la piel es la zona con mayor prevalencia (62%), seguida de las cavidades nasal (38%), oral (35%), gástrica (17%), uterina (13%) y vías urinarias (7%), mientras que pulmones y encéfalo son los menos afectados (prevalencia del 8 y 2%, respectivamente).²¹

En 2019 se publicó el último consenso internacional sobre TIP, que actualmente sirve de guía para su diagnóstico y tratamiento.² Al ser una enfermedad cuyo diagnóstico se realiza por exclusión de otras entidades, detectarla resulta difícil, por lo que es recomendable apoyarse con protocolos diagnósticos.¹⁸ Los anticuerpos antiplaquetarios solo están presentes en el 50-60% de los pacientes con TIP y no es recomendable solicitarlos de manera rutinaria; su uso se podría considerar ante la presencia trastornos hereditarios o daño a médula ósea por medicamentos.^18,19

El tratamiento de la TIP secundaria a COVID-19 difiere poco del ya estandarizado; sin embargo, en la literatura hay una preocupación latente con respecto a los esteroides y los agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs): el primero, debido a posibles efectos de inmunosupresión o retraso en el aclaramiento viral, los cuales pueden complicar la evolución de la infección por SARS-CoV-2; el segundo por sus efectos protrombóticos.²² Recientemente, la dexametasona mostró ser útil en la recuperación de pacientes con COVID-19 críticamente enfermos, de acuerdo con los resultados del estudio RECOVERY,²³ sin olvidar que la dosis utilizada de 6 mg fue inferior a los 40 mg que se recomiendan para TIP no asociada a COVID-19.² Así, los esteroides permanecen como la primera línea de tratamiento en el contexto de infección por ­SARS-CoV-2 y los más utilizados son la metilprednisolona y la dexametasona cuya dosis y duración hay que reducir a la mínima necesaria para obtener respuesta (entre cuatro y siete días).²² A la paciente del presente caso se le administró metilprednisolona en una dosis equivalente a 10 mg de dexametasona por cuatro días, con lo que se obtuvo una respuesta completa.

La inmunoglobulina intravenosa se puede utilizar en caso de que no haya una respuesta adecuada a los esteroides, como tratamiento de segunda elección, o si se requiere una elevación rápida de plaquetas. Sin embargo, su papel contra la COVID-19 permanece poco claro, a pesar de que en un estudio retrospectivo realizado en Wuhan se sugirió que iniciar este tratamiento en las primeras 48 horas de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos podría reducir la necesidad de ventilación mecánica, acortar los días de estancia y promover una recuperación temprana.²⁴ Además, su costo cercano a los 1200.00 MXN por gramo y su baja disponibilidad lo hace un tratamiento de difícil acceso en nuestro medio.²⁵

La transfusión de plaquetas no es una medida que se indique rutinariamente debido a la corta duración de su efecto y a la transitoriedad de este, sumado a que pueden exacerbar el estado protrombótico en un paciente con COVID-19. Este tratamiento se deberá considerar solo en caso de sangrado mayor o cuando el sangrado comprometa la integridad de algún órgano (como los ojos).²²

En conclusión, la asociación de TIP con COVID-19 plantea nuevos retos respecto a su diagnóstico y tratamiento. Ambos representan estados protrombóticos que pudieran empeorar el pronóstico de los pacientes. El tratamiento de primera elección sigue siendo los esteroides, que, en la asociación de ambos trastornos, se deben administrar en la menor dosis y tiempo posible para evitar efectos deletéreos que compliquen el curso de la infección por SARS-CoV-2.

Los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflicto potencial de intereses del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno relacionado con este artículo.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34695348/

Cómo citar este artículo: Pérez-Martínez CA, Casados-Rodríguez BE, Padilla-Santamaría F. Trombocitopenia inmune secundaria a COVID-19: reporte de un caso. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2020;58 Supl 2:S329-333.