Resumen:
Introducción: la enfermedad por SARS-CoV-2 denominada COVID-19 originada en China adquirió dimensiones pandémicas. De acuerdo con el reporte situacional de la OMS al 15 de marzo de 2021, la tasa de letalidad global es del 2.2%; en México se han confirmado alrededor de 194 944 defunciones por COVID-19. Estudios en China identificaron que los pacientes con COVID-19 severo, al compararlos con aquellos que cursaron con COVID-19 no severo, presentaron manifestaciones neurológicas más graves.
Objetivo: determinar la frecuencia de síntomas y manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 severo en un centro de tercer nivel de atención.
Material y métodos: estudio transversal, observacional y analítico, llevado a cabo en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, en pacientes hospitalizados con COVID-19 severo.
Resultados: se analizaron 183 casos, de los cuales 130 eran hombres (71%). La mediana de edad fue de 55 años (RIC: 44-65). Los síntomas neurológicos fueron: cefalea, anosmia y disgeusia. Las manifestaciones neurológicas se presentaron en 27 pacientes, la más frecuente fue la enfermedad vascular cerebral tipo isquémica (EVC) en 12 pacientes (44%) en pacientes con mayor edad, 76.5 frente a 54 años (. = 0.000), y con antecedente de enfermedad cardiovascular.
Conclusiones: los síntomas neurológicos más frecuentes fueron cefalea, anosmia y disgeusia. La manifestación neurológica más frecuente fue la EVC isquémica que se presentó en pacientes con COVID-19 severo de mayor edad y con antecedente de enfermedad cardiovascular.
Palabras clave:Infecciones por CoronavirusInfecciones por Coronavirus,Trastornos CerebrovascularesTrastornos Cerebrovasculares,Manifestaciones NeurológicasManifestaciones Neurológicas.
Abstract:
Background: The SARS-CoV-2 disease, called COVID-19, emerged in China has acquired pandemic dimensions. According to the WHO situational report of March 15, 2021, the global fatality rate is 2.2%; in Mexico, around 194 944 deaths have been confirmed by COVID-19. Studies in China identified that patients with severe COVID-19, when compared with those who had non-severe COVID-19, presented more severe neurological manifestations.
Objective: To determine the frequency of neurological symptoms and manifestations in patients with severe COVID-19 in a tertiary care center.
Material and methods: A cross-sectional, observational and analytical study was carried out at the Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, in patients hospitalized with severe COVID-19.
Results: 183 cases were analyzed, of which 130 were men (71%). The median age was 55 years (IQR: 44-65). The neurological symptoms were: headache, anosmia and dysgeusia. Neurological manifestations occurred in 27 patients (16%), the most frequent was ischemic-type cerebrovascular disease (CVD) in 12 (44%), in patients older than 76.5 years vs. 54 years (. = 0.000), with history of cardiovascular disease.
Conclusions: The most frequent neurological symptoms were headache, anosmia and dysgeusia. The most frequent neurological manifestation was ischemic CVD that appeared in older patients with severe COVID-19 with a history of cardiovascular disease.
Keywords: Coronavirus Infections, Cerebrovascular Disorders, Neurologic Manifestations.
Carátula del artículo
Manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 severo en un centro de tercer nivel de atención
Neurological manifestations in patients with severe COVID-19 in a tertiary care center
Alejandra Albarran-Sanchez
Instituto Mexicano de Seguro Social, México
Maura Estela Noyola-García
Instituto Mexicano de Seguro Social, México
Alejandra Calderón-Vallejo
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Luis Alberto Guízar-García
Instituto Mexicano de Seguro Social, México
Felipe de Jesús Rosales-Dueñas
Instituto Mexicano de Seguro Social, México
Corazón de Jesús Barrientos-Flores
Instituto Mexicano de Seguro Social, México
Nora Hilda Segura-Mendez
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Diana Andrea Herrera-Sánchez
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Carlos Cuevas-García
Instituto Mexicano del Seguro Social, México
Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, vol. 59, núm. 6, 545-550, 2021
Instituto Mexicano del Seguro Social
Recepción: 25 Mayo 2021
Aprobación: 25 Agosto 2021
Introducción
La enfermedad por SARS-CoV-2 denominada COVID-19 originada en China adquirió dimensiones pandémicas de acuerdo con el reporte situacional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) al 15 de marzo de 2021. A nivel mundial se han reportado 119 603 761 casos confirmados y 2 649 722 defunciones.1 La tasa de letalidad global es del 2.2% y en México se han confirmado 2 167 729 casos totales y 194 944 defunciones totales por COVID-19.2
La mayoría de las personas que desarrollan caso confirmado de infección por COVID-19 manifiestan síntomas leves, aproximadamente el 14% desarrolla enfermedad severa que requiere hospitalización y de estos el 5% requerirá admisión a la unidad de cuidados intensivos; la edad avanzada y las comorbilidades se han asociado a mayor riesgo de muerte.3 La OMS define al paciente con enfermedad respiratoria aguda grave (ERAG) como: paciente con infección respiratoria aguda con antecedentes de fiebre o fiebre medida ≥ 38 °C y tos, con inicio en los últimos 10 días y que precisa hospitalización.4
La enfermedad severa y la muerte se ha observado en pacientes con edad mayor a 75 años (OR: 3.5, IC95%: 2.5-4.8). Las comorbilidades asociadas a mayor riesgo de muerte son: hipertensión (6.0-48%), enfermedades cardiovasculares (10.5%), diabetes (7.3%), enfermedades respiratorias crónicas (6.3%) y cáncer (5.6%).5,6,7
La mortalidad en mayores de 65 años varía según el estudio, pero oscila entre el 8 y el 20%.8,9,10 En México, a diferencia de Italia, se observa una tendencia de mayor mortalidad en pacientes de menor edad.2 Los factores que aumentan riesgo de ingreso a la UCI fueron un IMC mayor o igual a 35 con un OR: 3.6 (IC95%: 2.5-5.3) < 0.0001.11 Las comorbilidades asociadas a mayor mortalidad son: hipertensión arterial sistémica (OR: 2.72, IC95%: 1.60,4,64 p = 0.0002) diabetes mellitus (OR: 3.68, IC95%: 2-68, 5-03, p < 0.00001), enfermedades cardiovasculares (OR: 5.19, IC95%: 3.25, 8.29, p < 0.00001), respiratorias (OR: 5.15, IC95%: 2.51, 10.57, p < 0.00001)11 y tener un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40 kg/m2 (OR ajustado: 5.1, IC95%: 2.3-11.1).12,13
Las manifestaciones neurológicas más comúnmente reportadas en pacientes con COVID-19 se describieron desde los primeros estudios.14,15 En Wuhan, China, de 214 pacientes con COVID, el 36.4% (78) de los casos tuvieron síntomas neurológicos. Los pacientes con COVID-19 severo, en comparación con los pacientes no severos, presentaron manifestaciones neurológicas más graves (45.5% frente a 30.2%), como enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica (5.7% frente a 1.08%), alteraciones en el estado de conciencia (14.8% frente a 2.4%) y manifestaciones musculares, como rabdomiólisis (19.3% frente a 4.8%); asimismo, un paciente presentó hemorragia cerebral y falleció posteriormente por falla respiratoria (p < 0.05 en todas las comparaciones).14,15 Se observó que la enfermedad cardiovascular en COVID-19 se asoció con un mayor resultado desfavorable (RR: 2.23 [1.71,2.91], p < 0.001), tanto con mortalidad (RR: 2.25 [1.53,3.29], p < 0.001), como con severidad de la enfermedad (RR: 2.25 [1.51,3.36], p < 0.001).16
El objetivo de este estudio es describir las manifestaciones neurológicas en los pacientes que se hospitalizaron por COVID-19 severo en un centro de tercer nivel.
Objetivo
Describir la frecuencia de síntomas y manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 severo en un centro de tercer nivel de atención.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal, observacional y analítico, en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social en la Ciudad de México, los datos fueron obtenidos de los expedientes de pacientes hospitalizados a partir del 1 de marzo al 30 de agosto del año 2020, con diagnóstico de COVID-19 severo usando la clasificación de gravedad descrita por la OMS, con prueba de PCR RT SARS-CoV-2 positiva, de quienes se analizaron las variables demográficas, comorbilidades y la presencia de afección del sistema nervioso central y periférico, referida por síntomas y manifestaciones a su ingreso. Los datos fueron registrados en una base y analizados con el paquete estadístico SPSS v. 25. El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud 3601, con número de registro R-2021-3601-034.
Análisis estadístico
Se realizaron pruebas de normalidad con Kolmogorov-Smirnov, las variables cualitativas se reportaron en frecuencias, las cuantitativas en medianas y los rangos intercuartílicos por su distribución. Asimismo, se realizó un análisis bivariado para variables cualitativas con Chi cuadrada y prueba exacta de Fisher, y las variables cuantitativas con U de Mann-Whitney. Se calculó la razón de momios (OR) en las variables con diferencia significativa en el análisis bivariado. Se consideró estadísticamente significativo una p < 0.05.
Resultados
Se analizaron 183 casos, de los cuales 130 eran hombres (71%) y 53 mujeres (29%). La mediana de edad fue de 55 años (RIC: 44-65) y un IMC de 29.9 kg/m2 (RIC: 25.2-33.7). Las comorbilidades más frecuentes fueron HAS en 76 pacientes (48.4%), DM2 en 61 (37.9%), dislipidemia en 15 (9.4%), prediabetes en 7 (4.3%), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en 6 (3.8%), antecedente de enfermedad cardiovascular en 4 (2.1), cardiopatía isquémica en 12 (7.5%), EVC en 4 (7.5%), fibrilación auricular en 2 (1.3%) y valvulopatía en 2 (1.3%) (cuadro I).
Cuadro I
Cuadro I
Comparación de características clínicas y hallazgos bioquímicos de pacientes con COVID-19 severo con y sin manifestación neurológica de enfermedad cerebrovascular aguda
Los síntomas neurológicos más frecuentes fueron cefalea en 57 pacientes (31.1%), anosmia en 20 (11.0%) y disgeusia en 6 (3.3%) (figura 1). Las manifestaciones neurológicas que se presentaron en 27 pacientes (16%) fueron: la enfermedad vascular cerebral en 12 (44.4%), el evento epiléptico convulsivo en 1 (4%), el síndrome Guillain-Barré en 1 (4%), el síndrome encefálico en 3 (1.7%), la encefalopatía en 5 (18.5%), la exacerbación de miastenia gravis (MG) en 3 (11.1%), la hidrocefalia en 1 (3.7%) y la ruptura de aneurisma con hemorragia grado IV de Fisher en 1 (3.7%) (figura 2). La mayoría de los pacientes hospitalizados por COVID-19 con MG tuvieron un curso severo de la enfermedad, el 87% de ellos ingresaron a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el 73% necesitó ventilación mecánica.
Figura 1
Figura 1
Síntomas neurológicos en pacientes con COVID-19 severo
Figura 2
Figura 2
Manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 severo
La manifestación neurológica más frecuente fue la EVC tipo isquémico y el grupo que presentó esta manifestación fue el de mayor edad, 76.5 frente a 54 años (p = 0.000); en este grupo fueron menos frecuentes los síntomas respiratorios, la fiebre y la cefalea que en el grupo sin EVC, lo que en analisis de riesgo se observó que estos síntomas no aumentan riesgo de tener EVC (p < 0.05) (cuadro II).
Cuadro II
Cuadro II
Asociación de síntomas respiratorios y riesgo de EVC en pacientes con COVID 19 severo
Discusión
Las manifestaciones neurológicas tienen un espectro variable de presentación, desde cefalea y alteraciones en sentido del gusto u olfato hasta la enfermedad cerebrovascular tipo isquémico y hemorrágico. En el primer estudio publicado sobre la evaluación de manifestaciones neurológicas en COVID-19 identificamos que estas se presentaron en 78 (36.4%) de un total de 214 pacientes, la manifestaciones más frecuentes fueron derivadas del sistema nervioso central: cefalea, encefalopatía, EVC, entre otras (24.8%); seguidas por las del sistema nervioso periférico: anosmia, disgeusia y miopatías (8.9%).16 Otros estudios retrospectivos han reportado diferentes incidencias de estas manifestaciones que oscilan entre el 4.3 al 57.4%.17,18
La incidencia de alteraciones del olfato va del 4.9 a 85.6%,18 la más común es la anosmia, similar a lo identificado en este estudio (11%); la incidencia de alteraciones del gusto ha sido muy variable, pues va del 0.3 al 88.8% referidos como disgeusia y ageusia, siendo que en esta serie fue de 3.8%,19 y la cefalea se reporta del 0.6 al 70.3%,19 en nuestro estudio la cefalea fue el síntoma más frecuente (31%).
La enfermedad vascular cerebral aguda se ha asociado en COVID-19 a peor pronóstico debido al aumento de la mortalidad, esto no se observó en este estudio y es muy probable que sea resultado de una población muy homogénea con elevado número de comorbilidades, así como el limitado número de pacientes con EVC. Cabe mencionar que el grupo con EVC fue el de mayor edad, similar al estudio llevado a cabo en Wuhan.16 En los pacientes que presentaron EVC tipo isquémico, este se asoció a la presencia de múltiples comorbilidades, antecedente de enfermedad aterogénica y elevado riesgo cardiovascular.19,20,21 El evento epiléptico convulsivo es más frecuente en niños con COVID-19, mientras que en adultos se presenta como parte del cuadro clínico de encefalitis,14,20 en Wuhan se reportó el 0.5% de incidencia, mientras que en España solo un paciente de 841 presentó crisis sintomáticas agudas;14 en nuestro estudio solo registramos un caso de crisis convulsivas. Reportamos un caso con síndrome de Guillain-Barré (4%), sobre lo cual es difícil precisar la incidencia ya que en la literatura solo existen reportes de casos, y la mayoría de los casos reportados tenían la presentación clínica clásica, como el nuestro.20,22,23 En nuestro estudio identificamos la presencia de síndrome encefálico y encefalopatía, similar a lo reportado en otras series.11,20
Se observaron exacerbaciones de miastenia gravis en pacientes con diagnóstico previo, existe poca información del manejo específico en este grupo de pacientes. Se ha visto que la infección por COVID-19 y algunas terapias farmacológicas como azitromicina e hidroxicloroquina se asocian a exacerbación de la enfermedad y a mayor estancia en la UCI, sin embargo aún falta mayor información sobre el tratamiento y pronóstico específico para este grupo. Actualmente, la evidencia es de algunas series de pocos casos,24,25 una de las teorías de la exacerbación de la MG en pacientes con COVID-19 es que los anticuerpos que están dirigidos contra las proteínas del SARS-CoV-2 pueden reaccionar de forma cruzada con las subunidades AChR; también, el virus tiene epítopos que son similares a los componentes de la unión neuromuscular y la infección por COVID-19 puede alterar la tolerancia inmunológica.26,27,28,29
Solo hubo un caso de ruptura de aneurisma con hemorragia grado IV de Fisher (3.7%), menor a lo reportado en otras series, pues en Francia se reportaron 28 pacientes con ruptura de aneurisma en contexto de infección por COVID-19 severo. No se ha explorado si la infección por COVID-19 interviene en la formación del aneurisma o en la ruptura del ya existente, es plausible que aumente la inestabilidad del aneurisma secundario a la inflamación sistémica después de la infección, pero esto aún no está claro.26,27
Las manifestaciones del COVID-19 son diversas, y conocer las manifestaciones neurológicas más frecuentes es de gran importancia para dar inicio al tratamiento oportuno, aún falta más información para conocer el pronóstico y el manejo de las secuelas en pacientes con manifestaciones neurológicas en COVID-19 severo. Estos estudios pueden realizarse en el seguimiento de pacientes evaluados en estudios similares al presente.
Las limitaciones de este estudio son: el diseño, ya que la recopilación de información fue a partir de archivos clínicos, y que los hallazgos de este estudio corresponden a una población con alta comorbilidad y severidad de COVID-19, lo que no incluye todo el espectro de la enfermedad; debido a lo anterior, estos datos no pueden aplicarse a todos los pacientes con COVID-19.
Conclusión
Los síntomas neurológicos más frecuentes fueron cefalea, anosmia y disgeusia. La manifestación neurológica más frecuente fue la EVC isquémica que se presentó en pacientes con COVID-19 severo de mayor edad y antecedente de enfermedad cardiovascular.
Información adicional
Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.
Cómo citar este artículo: Albarran-Sanchez A, Noyola-García ME, Calderón-Vallejo A, Guízar-García LA, Rosales-Dueñas FJ, Barrientos-Flores CJ et al. Manifestaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 severo en un centro de tercer nivel de atención. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2021;596):545-50.
PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34910416/
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