Introducción

El sangrado gastrointestinal de origen oscuro es una entidad poco frecuente, sin embargo es la principal causa de sangrado gastrointestinal que persiste o recurre sin una etiología determinada después de la endoscopía superior, la colonoscopía y la evaluación radiológica del intestino delgado.1 Se ha propuesto que el término oscuro solo se utilice en los casos en los que no se han identificado una fuente de sangrado después de un examen exhaustivo de todo el tracto gastrointestinal, incluido el intestino delgado.2

En Europa y Japón se han publicado guías de evaluación del sangrado de origen oscuro. En 2015, el Colegio Americano de Gastroenterología publicó una guía sobre la evaluación diagnóstica y terapéutica del sangrado del intestino delgado.2,3,4 En pacientes con hemorragia gastrointestinal, aproximadamente del 5 al 10% no tendrá una fuente identificada de sangrado mediante evaluación endoscópica y radiográfica estándar.2,5 En alrededor del 75% de estos pacientes el sitio de sangrado se encontrará en el intestino delgado; 6,7,8,9 el resto de los casos se deben a lesiones ocultas en el tracto gastrointestinal superior o inferior. Existen múltiples causas de sangrado del intestino delgado; sin embargo, su frecuencia no ha sido bien definida y muchas veces su etiología está relacionada con la edad.10

Dentro de la evaluación diagnóstica ante la sospecha de sangrado del intestino delgado se debe realizar una búsqueda detallada de la causa, inicialmente realizando una historia clínica, a la exploración física y a través de los resultados de estudios previos. Dentro de las pruebas diagnósticas en el abordaje de este padecimiento incluyen la endoscopía de videocápsula, la enteroscopía asistida por dispositivo, la enterografía tomográfica computarizada, la angiografía tomográfica computarizada o enterografía de resonancia magnética y, finalmente, la enteroscopía intraoperatoria. El primer paso en la evaluación del sangrado del intestino delgado es la endoscopía con cápsula, siempre y cuando se haya descartado algún sitio de sangrado por métodos endoscópicos básicos.

Actualmente, la endoscopía asistida por dispositivo y la videocápsula han sido descritas como técnicas seguras, útiles y eficaces para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del intestino delgado, sobre todo en el sangrado de origen oscuro. Sin embargo, en nuestro medio es complicado que se cuente con este recurso en las unidades hospitalarias; para estos casos, resulta de gran utilidad la enteroscopía transoperatoria practicada con un gastroduodenoscopio, un recurso diagnóstico disponible actualmente en muchas instituciones de salud públicas y privadas.

La enteroscopía intraoperatoria implica la inserción de un endoscopio a través de un sitio de enterotomía, durante la cirugía.11,12 El cirujano introduce el endoscopio en el intestino, lo que permite la inspección de todo el intestino delgado en más del 90% de los pacientes. Se ha informado que el rendimiento diagnóstico está en el rango del 60 al 88%, con tasas de sangrado recurrente del 13 al 60%.10 En general, la enteroscopía intraoperatoria se evita a menos de que no se conozca un sitio establecido de sangrado por endoscopía o imagenología. Sin embargo, puede ser la única opción en pacientes con sangrado significativo en curso que no tienen una fuente de sangrado identificada por medios menos invasivos o que no se cuente con los recursos materiales para realizar una videocápsula o endoscopía asistida por dispositivo.

La enteroscopía intraoperatoria se ha asociado a complicaciones y muertes. Se describen en la literatura complicaciones como despulimentos intestinales, avulsión de la vena mesentérica superior, insuficiencia cardíaca congestiva, azoemia e íleo prolongado.12 Sin embargo, un estudio prospectivo más reciente demostró una excelente correlación entre la videocápsula endoscópica y la enteroscopía intraoperatoria con menos complicaciones.13

Se realizó un estudio multidisciplinario14 que empleó enteroscopía intraoperatoria en pacientes con hemorragia o anemia, que tuvo un rendimiento diagnóstico del 69%. La resección segmentaria se realizó en el 90% de los pacientes con diagnóstico de sangrado de origen oscuro, con una tasa de recurrencia de los síntomas del 20%. No se informaron complicaciones graves. Debe entenderse que la inserción segura de un enteroscopio a través de una enterotomía está limitada por el radio de curvatura del alcance y la longitud del mesenterio.

El objetivo de este trabajo es describir variables demográficas, indicaciones, hallazgos, segmento explorado, tratamiento y tiempo de procedimiento quirúrgico de la enteroscopía transoperatoria en 15 pacientes con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo de origen oscuro.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo en el que se incluyeron 15 pacientes con el diagnóstico de sangrado de origen oscuro que en su abordaje diagnóstico se descartó sangrado de tubo digestivo mediante endoscopía superior y colonoscopía, con los siguientes criterios de inclusión y exclusión:

Criterios de inclusión

1. Población mexicana adulta (mayores de 18 años).

2. Pacientes con diagnóstico de sangrado de tubo digestivo oscuro.

3. Consentimiento informado autorizado por el paciente y su familiar.

4. Pacientes con estudios previos de endoscopía alta y/o colonoscopía negativas.

Criterios de exclusión

1. Pacientes sin endoscopía y colonoscopía previas.

2. Pacientes con inestabilidad hemodinámica.

3. Pacientes con enfermedad en estado terminal.

4. Pacientes que no autorizaron efectuar el procedimiento.

Para realizar las enteroscopías se utilizó un gastroduodenoscopio marca Fujinon EG-21FP, que consiste en un video enteroscopio de alta resolución con un tubo de inserción de 1100 mm de longitud, diámetro de 9.8 mm con canal de trabajo de 2.8 mm (figura 1).

A todos los pacientes se les realizó laparotomía exploradora; el abordaje fue mediante una incisión en línea media supraumbilical de 15 cm de longitud, se abordó la cavidad abdominal y se exteriorizó el intestino delgado. Posteriormente, se llevó a cabo una enterotomía longitudinal de 2 cm en el borde antimesentérico del yeyuno, a 60 cm del ángulo de Treitz, y se introdujo, de forma retrógrada, un gastroduodenoscopio para revisar la tercera y cuarta porción del duodeno, así como el yeyuno proximal. Posteriormente, por la misma enterotomía, se revisó el yeyuno distal e íleon terminal.

En ninguno de los casos fue necesario realizar una segunda enterotomía, ya que se logró explorar todo el intestino delgado. En todos los casos, la enteroscopía se llevó a cabo por el mismo cirujano. Durante el procedimiento, el primer ayudante manipuló con gentileza el intestino para facilitar el avance del fibroscopio, alineando las asas intestinales; el segundo ayudante controló manualmente el sitio de la enterotomía en tanto avanzaba el gastroduodenoscopio, para evitar o limitar fugas de líquido intestinal y disminuir la contaminación de la cavidad. El tratamiento en todos los pacientes fue la resección del segmento afectado con entero-entero anastomosis término-terminal manual.

Los datos fueron analizados usando la base de datos SSPS versión 20.0 para Windows.

Resultados

Se incluyeron 15 pacientes: 10 mujeres y 5 hombres, con edades entre 49 y 82 años de edad, con un promedio de 67.2 años (cuadro I), durante el periodo de enero del 2015 a diciembre del 2019 en un hospital de tercer nivel, referidos al servicio de Cirugía General con el diagnóstico de sangrado de tubo digestivo de origen oscuro en todos los casos. Todos los pacientes contaban con endoscopía alta y colonoscopía negativas a sangrado, por lo que fueron diagnosticados con sangrado gastrointestinal de origen oscuro. Ninguno presentó inestabilidad hemodinámica y en todos los casos se realizó el procedimiento de manera programada. El promedio de hemoglobina de los pacientes previo a realizar el procedimiento fue de 9.44 gr/dL (cuadro I).

En todos los pacientes se realizó exploración duodenal y yeyunal y solo en 3 casos (20%) se realizó exploración de íleon. En el cuadro II se describen los hallazgos de la enteroscopía y la localización de las lesiones; además, se describe el reporte histopatológico de cada una de ellas. Los hallazgos fueron: en un caso (6.66%) lesiones ulcerosas con resultado histopatológico de enfermedad de Crohn, localizada en íleon; en dos casos (13.33%), se evidenciaron adenomas localizados (uno en yeyuno y otro en íleon) los cuales fueron reportados como adenomas tubulares; en seis casos (40%) se identificaron divertículos yeyunales (figura 2); en seis casos (40%) se encontraron malformaciones vasculares compatibles con angiectasias (figura 3), de los cuales cinco fueron localizados en yeyuno y uno en íleon (cuadro II). El tiempo de duración del procedimiento fue de 60 a 90 minutos (media de 76.8 minutos) (cuadro II).

En el 80% de los casos (doce) la localización fue en el yeyuno, mientras que el 20% (tres) en el íleon. En el 100% los casos se realizaron resección del segmento afectado (figura 4) y anastomosis término-terminal con técnica de Torek. En ninguno de los casos se desarrollaron complicaciones intraabdominales ni infecciones de la pared abdominal. Se inició la dieta al tercer día en todos los pacientes y fueron egresados al tolerar la misma, aproximadamente al quinto día de posoperado.

Dentro del seguimiento de los pacientes hubo mejoría en cuanto al recuento de hemoglobina, con un promedio de 13.05 gr/dL a los seis meses después del procedimiento (cuadro II).

Discusión

En Oaxaca, como en la gran mayoría de los hospitales de nuestro país y Latinoamérica, el acceso a recursos tecnológicos sofisticados para el diagnóstico y tratamiento del sangrado gastrointestinal de origen oscuro, como la arteriografía, la gammagrafía, la angiotomografía computarizada o la videocápsula y la endoscopía de doble balón, es muy limitado siendo que estos recursos solo se encuentran en los grandes centros hospitalarios públicos y privados de algunas de las más grandes ciudades. Incluso, aún en ciudades y hospitales con recursos, no siempre está disponible o existe personal con el entrenamiento necesario para lograrla. El primer paso en el abordaje diagnóstico del sangrado del intestino delgado es la videocápsula endoscópica, siempre que la endoscopía superior y la colonoscopía iniciales fueran exámenes completos con buena visualización y se descarte algún sitio de sangrado. También, la endoscopía de doble balón se ha descrito como una técnica segura, útil y eficaz para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del intestino delgado.

El gastroduodenoscopio es un recurso diagnóstico disponible actualmente en muchas instituciones de salud públicas y privadas de segundo y tercer nivel de atención. Al no contar en nuestro hospital con el recurso de videocápsula y endoscopía de doble balón se empleó la técnica de enteroscopía transoperatoria, con la cual fue posible diagnosticar el sitio de sangrado y realizar un procedimiento quirúrgico definitivo, ya que no se presentaron recurrencias. Hay que tomar en cuenta que la enteroscopía intraoperatoria es un recurso de última línea para el abordaje de esta patología y siempre se debe optar como primera línea de abordaje la videocápsula y la endoscopía asistida por dispositivo.

En ninguno de los casos se desarrollaron complicaciones relacionadas con el procedimiento. Por lo anterior, se puede considerar que la enteroscopía transoperatoria utilizando un gastroduodenoscopio es un procedimiento confiable para establecer el diagnóstico de sitio y sitio de sangrado, sin dejar a un lado que es un método invasivo. Se han descrito reportes utilizando un colonoscopio, sin embargo se han señalado diversas morbilidades como hematoma de la pared intestinal, hemorragia mesentérica, íleo prolongado, isquemia intestinal y perforación.15,16

La eficacia diagnóstica de la enteroscopía intraoperatoria varía entre el 55 y el 75% en los casos de sangrado gastrointestinal de origen oscuro, aunque con una considerable tasa de morbilidad (16-57%) y mortalidad (0-29%). Las complicaciones de la técnica incluyen íleo prolongado y perforación, mismas que no se presentaron en nuestra serie.17,18,19,20,21,22,23,24

La enteroscopía transoperatoria se realiza, en promedio, en un tiempo quirúrgico de 60 a 90 minutos, para la exploración del intestino delgado incluyendo el cierre de las enterostomías. En esta serie, la enteroscopía fue realizada por el mismo cirujano. En todos los casos el origen del sangrado se controló con la resección del segmento intestinal afectado (figura 4), y fue posible restablecer la continuidad intestinal en el mismo acto quirúrgico. En ninguno de los casos se evidencia sangrado activo. En nuestra serie, todos los pacientes lograron mejoría en los niveles de hemoglobina después del procedimiento, aunque fue un número pequeño de pacientes; asimismo, identificamos que las lesiones vasculares tipo angiectasias fueron la causa más frecuente de sangrado del intestino delgado en pacientes mayores de 40 años, tal como ha sido publicado en otros trabajos.25,26,27,28,29

Conclusión

El sangrado de origen oscuro representa un reto diagnóstico para el cirujano, debido a la dificultad para evaluar integralmente al intestino delgado mediante estudios endoscópicos y de imagen. La enteroscopía intraoperatoria es un método muy confiable y es una alternativa diagnóstica y terapéutica cuando no se cuenta con los recursos de videocápsula endoscópica y endoscopía de doble balón. Sin embargo, al ser un procedimiento invasivo, con mortalidad y morbilidad relevantes, es indispensable una indicación precisa para su uso y siempre deberá ser tomada como última línea de abordaje en los casos de sangrado gastrointestinal de origen oscuro.

En los hospitales que no cuentan con el material tecnológico para el diagnóstico del sangrado de origen oscuro, pero que cuentan con un gastroduodenoscopio, la enteroscopía transoperatoria se vuelve un recurso diagnóstico confiable y de gran utilidad; además, ofrece la ventaja de que, una vez identificados la causa y el sitio de la hemorragia, permite realizar algún procedimiento quirúrgico para el control definitivo del sangrado.

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Notas de autor

drbarker91@gmail.com

Información adicional

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Barker-Antonio A, Jarquin-Arremilla A, García-Manzano RA, Dávila-Ruíz EO. Uso de la enteroscopía intraoperatoria como método diagnóstico en pacientes con sangrado gastrointestinal de origen oscuro. Experiencia inicial. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2021;59(6):560-7.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34910447/

Enlace alternativo

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