Introducción

El linfoma con células en anillo de sello es una variante morfológica que teóricamente puede ser adquirido por cualquier tipo de linfoma no Hodgkin, es poco frecuente y ha sido descrito en linfomas de células B y T1,2 tanto en sitios ganglionares donde es más frecuente, como en sitios extraganglionares, como la piel, la médula ósea o el tubo digestivo, entre otros.3,4,5,6 Debido a su aspecto puede ser fácilmente confundido con otras entidades neoplásicas y reactivas, por lo que es importante conocer todas las características de esta variante, así como hacer un uso adecuado de los estudios complementarios, como las tinciones de histoquímica y las reacciones de inmunohistoquímica,1,3,5,7,8 que puedan contribuir a un correcto diagnóstico que permita establecer un adecuado manejo médico. El pronóstico es variable y aún no se ha podido determinar si la morfología en anillo de sello tiene impacto sobre el mismo, aunque parece depender más del tipo de linfoma y el estadio al momento del diagnóstico.2,3

Caso clínico

Hombre de 67 años de edad, originario del sureste de México, empacador de verduras, con historia de hipertensión arterial, fumador desde hace 37 años, consumo regular de alcohol y exposición por siete años a combustibles de biomasa. Su padecimiento inició 18 meses previos a la valoración médica, con aumento de volumen en axila derecha y sudoración nocturna; posteriormente, el paciente desarrolló tumores en ingle derecha y región cervical izquierda. En el examen físico se identificó en axila derecha un tumor bien delimitado, con medidas de 10 x 8 cm, de consistencia blanda y móvil, así como un tumor en región submandibular izquierda de 3 x 3 cm, de consistencia pétrea y parcialmente adherido a planos profundos. El paciente tenía un reporte por escrito de ultrasonido abdominal realizado en otra institución que describió esplenomegalia (volumen de 532.0 mL) y una radiografía simple de tórax con imágenes nodulares bilaterales en el parénquima pulmonar compatibles con afección neoplásica. Los estudios de laboratorio estaban dentro de los parámetros de normalidad, a excepción de un ligero incremento en los azoados (creatinina: 1.24 mg/dL y urea: 54.5 mg/dL).

Se realizó biopsia por incisión del tumor en región inguinal, obteniendo pequeños fragmentos de tejido de forma irregular que medían en conjunto 3 x 2 x 1 cm, de color café claro y con aspecto anfractuoso, al corte eran sólidos y de consistencia ahulada. En los cortes histológicos la arquitectura ganglionar normal estaba completamente sustituida por una lesión neoplásica con crecimiento difuso a vagamente nodular, compuesta principalmente por células con abundante citoplasma claro que desplazaba el núcleo a la periferia, comprimiéndolo y dándole una forma de semiluna, correspondiendo a un fenotipo en anillo de sello (figura 1 A, B y C). De forma focal, en otras áreas, se identificaron células de aspecto linfoide, con escaso citoplasma, núcleos grandes, algunos pleomórficos y con cromatina grumosa, con uno a tres nucléolos periféricos. Se demostró ausencia de producción de mucina con las tinciones PAS y Azul alciano (figura 1 D). Las células fueron marcadas con anticuerpos mediante técnica de inmunoperoxidasa, siendo positivas para CD20 (100%), CD5 de forma focal (20%), BCL6 (en más del 30% de las células), BCL2 (en más del 50%), con un Ki-67 del 40%, y resultaron negativas para las reacciones con MUM1, C-MYC, LMP1, CD23, IgM, IgG, Kappa, Lambda y CKAE1/AE3 (figura 2 A, B, C y D), con lo cual se estableció el diagnóstico de linfoma B difuso de células grandes con morfología en anillo de sello, originado del centro germinal. Posteriormente, con fines de investigación, se obtuvo un fragmento del tejido fijado en formalina al 10% y embebido en parafina, para estudio por microscopía electrónica de transmisión en la que se identificaron vacuolas gigantes en el citoplasma de las células neoplásicas, electrón-lúcidas, sin una membrana definida y con algunas vesículas de pequeño tamaño dentro de las vacuolas. En escasas células se identificaron cuerpos multivesiculares sin continuidad evidente con las vacuolas de mayor tamaño, el núcleo estaba desplazado a la periferia, en el cual la cromatina estaba marginada, en algunas células se identificó la presencia de uno o más nucléolos (figura 2 E, F).

Figura 1
Figura 1

Linfoma con células en anillo de sello. A) Lesión con patrón de crecimiento difuso a vagamente nodular en la que se observan abundantes células con morfología en anillo de sello (20x, hematoxilina y eosina). B) Vistas a mediano aumento (50x, hematoxilina y eosina); C) Vistas a gran aumento (200x, hematoxilina y eosina); D) Las tinciones para mucinas fueron negativas (PAS, 200x)

Figura 2
Figura 2

Linfoma con células en anillo de sello. A) Células neoplásicas positivas para marcadores de células B como CD20 (200x). B) Marcadores de centro germinal como BCL6 (200x). C) Células neoplásicas negativas para citoqueratinas (200x). D) Índice de proliferación del 40% determinado por Ki-67 (200x). E) El estudio de microscopia electrónica demostró la presencia de vacuolas electrón-lúcidas con desplazamiento secundario del núcleo a la periferia (2900x). F) De forma aislada, la presencia de cuerpos multivesiculares

El paciente no regresó a consulta de seguimiento, por lo que no se pudo establecer algún tipo de tratamiento, falleció a los seis meses posteriores al diagnóstico inicial.

Discusión

En 1978, Kim et al. describieron por primera vez una variante de linfoma con células en anillo de sello,9 el cual representa una variante morfológica peculiar de linfomas no Hodgkin de células B y, con menor frecuencia, de células T.1 En teoría, su fenotipo no refleja su inmunofenotipo, por lo que puede presentarse en prácticamente cualquier variante de linfoma; hasta la fecha, la mayor parte de los casos reportados corresponden a linfomas B de bajo grado, principalmente linfomas foliculares,1 y los casos informados de células T suelen corresponder a linfomas cutáneos.2 El sitio de afección más frecuente son los ganglios linfáticos, aunque se han descrito en localizaciones extraganglionares como la glándula parótida, glándula mamaria, región submandibular, muslo,3 tubo digestivo,4 piel, órbita, médula ósea5 y sistema nervioso central.6 Independientemente del inmunofenotipo, predominan en hombres, con una edad promedio de 60 años o mayores, aunque se ha informado de casos en pacientes más jóvenes.1,2,3,5,7,10,11,12 Los estudios de laboratorio son inespecíficos, se ha reportado anemia leve y elevación de la fosfatasa alcalina,2,13 aunque, en general, las alteraciones hematológicas no son significativas,5,12 lo cual resulta similar en nuestro caso, en el que la elevación leve de los azoados pudo corresponder a otras causas.

Histológicamente se caracterizan, en la microscopía convencional, por células con abundante citoplasma, el cual puede ser claro o eosinófilo (inclusiones de tipo cuerpos de Rusell), el cual desplaza el núcleo de la célula a la periferia adquiriendo un aspecto indentado o en forma de semiluna.3,10,11,12. Aunque la proporción de esta morfología puede variar, en algunos casos, como en el nuestro, el fenotipo en anillo de sello representa casi la totalidad de la neoplasia;1 sin embargo, se han reportado casos en los que la cantidad de estas células es menor, del 15 al 20%, o incluso tan baja como el 3 al 5%,2 siendo los casos en los que predominan las células en anillo de sello los que representan un mayor desafío diagnóstico, ya que en los otros es común que las áreas más típicas de linfoma orienten al diagnóstico. En nuestro caso, aunque se identificó solo un área focal de aspecto linfoide, fue suficiente para guiar los estudios de inmunohistoquímica hacia una neoplasia de origen hematolinfoide. Los estudios de inmunohistoquímica demuestran la naturaleza de estas células, siendo positivas para marcadores linfoides como CD45 y, dependiendo del tipo de linfoma, pueden ser positivos para marcadores de células B o de células T, con un índice de proliferación por Ki-67 variable según el tipo determinado de linfoma.3,5

Los estudios con microscopía electrónica de transmisión han mostrado que el citoplasma claro observado por microscopía de luz en este grupo de linfomas corresponde a vacuolas electrón-lúcidas vacías, generalmente rodeadas por una membrana y en estrecha relación con el retículo endoplásmico rugoso y los cuerpos multivesiculares, de los cuales, se piensa, derivan las grandes vacuolas claras, como una forma gigante de presentación de estos cuerpos multivesiculares, probablemente debido a un proceso de reciclaje anómalo de la membrana citoplasmática.1,2,10,12,14,15,16,17,18 En nuestro caso no identificamos membranas que delimitaran a las vesículas, lo cual podría corresponder a artificios secundarios, ya que el estudio se realizó en tejido previamente embebido en parafina y, aunque notamos cuerpos multivesiculares aislados en el citoplasma de algunas células, estos no se encontraban en clara continuidad con las vesículas de mayor tamaño. Es de interés hacer notar que los cuerpos multivesiculares se han identificado en linfomas sin la morfología en anillo de sello, así como en linfocitos reactivos.11

Uno de los aspectos más importantes en el abordaje de estas neoplasias es la distintiva gama de diagnósticos diferenciales que deben considerarse, como las metástasis de carcinomas con células en anillo de sello, los liposarcomas y los melanomas metastásicos, por lo que es necesario el uso de estudios complementarios, así como una adecuada correlación con los antecedentes y datos clínicos. El uso de tinciones de histoquímica es de utilidad para descartar la naturaleza mucosecretora de estas células con PAS, azul alciano y mucicarmín; sin embargo, se debe tener en cuenta que las células con inclusiones de tipo cuerpos de Russell son positivas para la tinción con PAS. Los estudios de inmunohistoquímica son de utilidad para descartar melanomas y liposarcomas, mediante reacciones como HMB45, Melan-A y S-100.1,2,3,5,7,10,19 Otros importantes diagnósticos diferenciales incluyen condiciones reactivas de los histiocitos, como la histiocitosis de los senos con células en anillo de sello, la cual es una condición reactiva asociada a procesos neoplásicos o inflamatorios, en la cual no hay atipia celular ni mitosis y las células son positivas para marcadores histiocíticos como el CD68. El cambio en anillo de sello de los histiocitos se ha notado con menor frecuencia también en otras condiciones como en pacientes con implantes mamarios o prótesis8.

En cuanto al pronóstico, es un tema que continúa sin ser claramente establecido ya que los casos reportados a la fecha son pocos y los resultados muy heterogéneos,2,3,20 aunque se considera, en términos generales, que los factores más importantes son el inmunofenotipo del linfoma y el estadio al momento del diagnóstico.1

Conclusiones

En conclusión, la variante morfológica del linfoma con células en anillo de sello, de cualquier inmunofenotipo, es poco frecuente, aunque es importante conocerla ya que puede presentarse tanto en ganglios linfáticos como en sitios extraganglionares y puede confundirse con otras neoplasias que presentan células con morfología en anillo de sello o con procesos reactivos de histiocitos, lo que impacta directamente en el tratamiento de los pacientes y los resultados clínicos.

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Notas de autor

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Información adicional

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Sánchez-Castro OE, Navarrete-Pérez JJ, Retana-Flores EA, León-Contreras JC, Teco-Cortes JA. Linfoma con morfología en anillo de sello: patología con distintivos diagnósticos diferenciales. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2021;59(6):574-8.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34913634/

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