Nutrición y diálisis peritoneal: fundamentos y aspectos prácticos para la prescripción dietética

Nutrition and peritoneal dialysis: Fundaments and practical aspects for dietary prescription

Gabriela Leal-Escobar

Secretaría de Salud, México

Iván Armando Osuna-Padilla lnosuna@hotmail.com

Secretaría de Salud, México

Enzo Vásquez-Jiménez

Secretaría de Salud, México

Karla Berenice Cano-Escobar

Secretaría de Salud, México

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La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de alteraciones en la función y estructura renal, evidenciadas por el daño y disminución de la función renal con una duración mayor a tres meses. Se utiliza como punto de corte la cifra de 60 ml/min/1.73 m2 de tasa de filtrado glomerular (TFG) para clasificar a una persona con ERC.1 La TFG puede ser medida a través de marcadores endógenos o exógenos, o estimada a través de ecuaciones que incluyen creatinina, edad, raza y cistatina C. Además, el uso de la albuminuria debe ser considerada para establecer el diagnóstico, clasificación y pronóstico de la ERC.2

La presencia de enfermedad renal crónica terminal (ERCT) se define a partir de una TFG < 15 ml/min/SC la cual determina la indicación para programar el inicio de alguna modalidad de terapia de reemplazo renal (TRR) como diálisis peritoneal (DP), hemodiálisis (HD) o trasplante renal, además de la evaluación de otros signos y síntomas como prurito, alteraciones en el estado ácido-base, electrolíticas, edema y deterioro del estado nutricional.3 A nivel mundial, el 11% de la población en TRR recibe DP, lo que representa 272 000 pacientes en el mundo, siendo que la mayoría de los pacientes se concentran en países como China, Tailandia, Reino Unido y México.4

El abordaje nutricional de los pacientes con DP tiene la finalidad de minimizar el riesgo nutricional asociado al sobrepeso, la desnutrición, a la pérdida de proteínas en el dializado y a prevenir las alteraciones metabólicas derivadas de la absorción de glucosa en la cavidad peritoneal. El objetivo de la presente revisión es analizar aquellos aspectos básicos de la DP que son necesarios para una intervención dietética individualizada por parte del profesional de la nutrición, considerando algunos aspectos clave como el tipo de peritoneo, contribuyendo con ello a mejorar el estado nutricional y a disminuir el número de complicaciones clínicas.

La DP utiliza el peritoneo como membrana para llevar a cabo los procesos de depuración y ultrafiltración, al ser semipermeable al agua y solutos.5 El peritoneo es una membrana interna que cubre toda la superficie de los órganos abdominales y las paredes de la cavidad abdominal. Está compuesto por una capa única de células mesoteliales apoyado por tejido conectivo, debajo del cual hay vasos sanguíneos, nervios y vasos linfáticos.6

El aclaramiento de solutos o remoción de toxinas urémicas (depuración) y la remoción de exceso de líquidos (ultrafiltración) son los principales objetivos en la terapia de diálisis.5 Para que la DP pueda emplearse efectivamente se requiere de un peritoneo funcional (con ausencia de defectos en la cavidad peritoneal como hernias, fístulas pleurales, adherencias y fibrosis) y un acceso o catéter mediante el cual se infundirán las soluciones dializantes las cuales contienen agua, electrolitos y un agente osmótico, permitiendo llevar a cabo la ultrafiltración (UF). Una mayor concentración de dextrosa condiciona un mayor gradiente osmótico y por lo tanto mayor UF.7 La cantidad de dextrosa contenida en cada solución dializante es distinta y se distinguen por el color del tapón de la solución: tapón amarillo (solución al 1.5%, 1 L de solución contiene 15 g de dextrosa), verde (solución al 2.5%, 1 L de solución contiene 25 g de dextrosa), roja (solución al 4.25%, 1 L de solución contiene 42.5 g de dextrosa) y tapón morado (solución al 7.5%, 1 L de solución contiene 75 g de maltodextrina). Esta última contiene un polímero de dextrosa (icodextrina) que permite mantener una mayor UF y depuración sin los efectos metabólicos de las soluciones hiperosmolares (4.25%), como es el incremento en las concentraciones séricas de glucosa, insulina y triglicéridos, lo que favorece el desarrollo de obesidad, síndrome metabólico, alteraciones gastrointestinales, pérdida de la función renal residual e inflamación del peritoneo con la consecuente producción de radicales libres y fibrosis.5

Existen dos modalidades de DP (cuadro I): diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y diálisis peritoneal automatizada (DPA).5,8

Cuadro I
Cuadro I

Diferencias entre modalidades de diálisis peritoneal

Ambas modalidades constan de tres momentos clave: 1) la infusión del líquido de diálisis, 2) la estancia o permanencia en la cavidad peritoneal y 3) el drenaje del líquido de diálisis y ultrafiltrado neto, donde la suma de estos tres momentos se denomina ciclo para DPA y recambio para DPCA, los cuales se prescriben con base al tipo de transportador peritoneal (cuadro II).

Cuadro II
Cuadro II

Componentes del proceso de recambio dialítico

El principio de la DP es la difusión que existe entre las toxinas urémicas del plasma del paciente y la solución dializante (libre de toxinas urémicas) que se infunde en la cavidad peritoneal. Las características de transporte de los solutos son distintas en cada paciente y se clasifican a través de la prueba de equilibrio peritoneal (Peritoneal Equilibration Test, PET por sus siglas en inglés), la cual evalúa la permeabilidad de la membrana a moléculas de bajo peso molecular como creatinina y glucosa así como la capacidad de UF.9 El resultado obtenido clasificará al peritoneo en alto o rápido, promedio alto, promedio bajo y bajo o lento (cuadro III), permitiendo la prescripción dialítica de forma individualizada.10

Cuadro III
Cuadro III

Tipo de transportador y características

La prevalencia de desnutrición o desgaste proteico energético (DPE) en pacientes con DP oscila entre el 32 y el 49%.11 Nuestro grupo de trabajo identificó una prevalencia de 46.5% de DPE en pacientes con DPA, utilizando la clasificación propuesta por la International Society of Renal Nutrition and Metabolism.12 El DPE se considera una entidad patológica multifactorial caracterizada por un desgaste continuo de los depósitos proteicos y de las reservas energéticas, incluyendo la pérdida del tejido adiposo y muscular condicionada por una pobre ingesta calórico-proteica, alteraciones endócrinas, aumento en la producción de citocinas proinflamatorias, acidosis metabólica y pérdida de nutrientes en el dializado.13 Para poder clasificar a un paciente con DPE se evalúan indicadores bioquímicos (albúmina < 3.8 g/dl, prealbúmina < 30 mg/100 ml, colesterol < 100 mg/100 ml), masa corporal (IMC < 23 kg/m2, pérdida de peso involuntaria > 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses, porcentaje de grasa < 10%), masa muscular (disminución en la masa muscular > 5% en 3 meses o > 10% en 6 meses, disminución en el área muscular de brazo, baja creatinina sérica) e ingestión dietética (consumo < 0.8 g/kg/día proteína, < 25 kcal/kg/día en los últimos 2 meses).14

Otros aspectos que están presentes en pacientes con DP e influyen en el desarrollo de DPE son la presencia de saciedad temprana y las alteraciones gastrointestinales, como anorexia y estreñimiento, así como ser un transportador alto acorde al PET.15,16,17 La presencia de DPE se asocia con un mayor riesgo para desarrollar enfermedades cardiovasculares, la cual se considera la primera causa de muerte en pacientes con diálisis,13 sin embargo pocos estudios han explorado el impacto del PET en el estado nutricional.15

Los lineamientos nutricionales emitidos por distintas sociedades internacionales no consideran el tipo de transportador para el abordaje nutricional, a pesar que se ha documentado que los pacientes con transportador alto cursan con más alteraciones nutricionales al prescribirse mayor número de recambios (condicionando mayor pérdida de proteínas).18,19 Adicionalmente, este tipo de transportador puede requerir un mayor volumen de solución dializante, favoreciendo la absorción de glucosa, la producción de productos finales de glicación avanzada (AGES) y fibrosis, además de modificar el perfil lipídico.20,21 La figura 1 muestra el impacto en el estado nutricional del transportador alto.

Figura 1
Figura 1

Implicaciones nutricionales del transportador peritoneal alto

El paciente transportador peritoneal alto se caracteriza por tener baja ultrafiltración, pero adecuada depuración, donde la terapia dialítica suele prescribirse con un mayor número de recambios de estancias cortas, favoreciendo con ello la pérdida de proteínas y el desarrollo de hipoalbuminemia. Para lograr una adecuada ultrafiltración es necesario el uso de soluciones con mayor osmolaridad, viéndose incrementada la absorción de glucosa, lo que impacta en las concentraciones séricas de glucosa, insulina y triglicéridos, además de afectar de manera negativa las señales de hambre/saciedad, la función renal residual e incrementar el riesgo cardiovascular. Dichas alteraciones impactan en el consumo óptimo de alimentos, además de incrementar las necesidades de nutrimentos debido a la pérdida de estos, situando al paciente en un mayor riesgo de desarrollar desgaste proteico energético.

UF: ultrafiltración; FRR: función renal residual; HTA: hipertensión arterial; CV: cardiovascular; AGE´s: productos finales de glicación avanzada

Energía. Las guías de las sociedades internacionales, incluyendo las publicadas por KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) en el 2020, carecen de recomendaciones y pautas que sugieran un abordaje nutricional basado en las características peritoneales del paciente en DP. Los lineamientos clásicos para el abordaje de los pacientes con DP incluyen el aporte de 25-35 kcal/kg (hasta 35 kcal para < 60 años y 30 kcal para > 60 años con poca movilidad).22,23,24 Una cantidad importante de glucosa presente en las soluciones dializantes será absorbida en la cavidad peritoneal. Un estudio pionero publicado en 1981 documentó la absorción promedio de 100-300 gramos de dextrosa al analizar una muestra de siete pacientes en DPCA.25 La Academia de Nutrición y Dietética (AND) sugiere considerar una tasa de absorción de 40% de la glucosa infundida para el paciente en DPA y de 60% en DPCA.26 Khan et al. sugieren en su revisión considerar un porcentaje de absorción similar a lo estipulado por la AND (60-80% y 40-50% para DPCA y DPA, respectivamente).27 Recientemente, Kotla et al. han publicado un modelo para predecir la cantidad de glucosa a absorberse utilizando el PET, sin embargo, faltan estudios de validación previo a su utilización en el contexto clínico.28

A la fecha continúa debatiéndose si se debe de considerar o no el aporte energético de las soluciones dializantes, y en caso de hacerlo, si este se debe de restar al requerimiento energético o a las necesidades de hidratos de carbono. No existen estudios clínicos que hayan evaluado el impacto de una u otra práctica. Algunos autores sugieren no considerar la cantidad de energía absorbida por parte del dializado en pacientes con DPE o quienes presentan un consumo energético subóptimo, considerando la energía de esta fuente solamente en aquellos pacientes son sobrepeso u obesidad.26

Proteínas. La pérdida de proteínas en el dializado oscila entre 5 a 15 g por día en pacientes clínicamente estables, pero esta cantidad puede aumentar a 20 g durante un episodio de peritonitis.29,30 La mayor parte de proteínas perdidas corresponden a albúmina, razón por la cual es importante el consumo de las cantidades óptimas de este nutrimento para compensar dicha pérdida.31 Las guías KDOQI 2000 sugerían un aporte de 1.2-1.3 g/kg, sin embargo, la actualización 2020 recomienda un aporte de 1.0-1.2 g/kg en pacientes metabólicamente estables, independientemente del tipo de transportador.22,24 Debido a la posible mayor pérdida proteica en pacientes con transportador alto resulta conveniente evaluar un mayor aporte proteico en estos pacientes (> 1.2 g/kg), y aún mayor (> 1.5 g/kg) en individuos con peritonitis, prescribiendo lo sugerido por las guías (1.0-1.2 g/kg) en pacientes con transportadores lentos.32 Por otro lado, un consumo excesivo de proteína en el paciente con DP ocasiona la pérdida de la función renal residual y una producción y acumulación indeseable de toxinas urémicas, favoreciendo el desarrollo de acidosis metabólica y sus complicaciones, destacando el catabolismo muscular y DPE.33,34 No existen ensayos clínicos que hayan evaluado el efecto clínico y metabólico de la prescripción de distintas cantidades de proteínas en pacientes en DP en función del resultado de PET, así como la distribución de fuentes vegetales o animales, sin embargo, no se documentan efectos nocivos de la proteína de origen vegetal sobre el potasio o fósforo. Las recomendaciones emitidas en la literatura suelen derivarse de estudios de cohorte.

El monitoreo del nitrógeno de urea en sangre (BUN) como indicador de suficiencia proteica ingerida permite identificar a los individuos con un aporte subóptimo o excesivo, sin embargo, las concentraciones pueden incrementarse en situaciones de catabolismo, sangrado, uso de esteroides e infradiálisis, por lo que estudiar la etiología es determinante antes de realizar un ajuste en el aporte proteico.26 Es importante recordar que el BUN es tan solo una de las múltiples toxinas que permiten evaluar no solo la ingesta proteica sino la adecuación dialítica, definida como aquella cantidad y calidad de diálisis necesaria para que el paciente se encuentre libre de sintomatología urémica, con la mejor corrección de las alteraciones metabólicas y sistémicas relacionadas con la uremia alteradas por la pérdida de la función renal residual,35 por lo que la evaluación debe ser mucho más integral tomando en cuenta los indicadores antropométricos, clínicos y dietéticos.

Fibra. El estreñimiento puede favorecer un incremento en el tiempo de infusión y drenaje de las soluciones, al disminuir la permanencia y, por lo tanto, la depuración de toxinas.17 Un adecuado aporte de fibra (25-30 g/día) resulta esencial en esta modalidad de TRR para el tratamiento del estreñimiento.23 El consumo de fibra se ha asociado con menores tasas de mortalidad y menores concentraciones de marcadores inflamatorios intraperitoneales, además de impactar de manera positiva en la composición de la microbiota intestinal.36,37

Patrón de alimentación. Las guías KDOQI 2020 sugieren la promoción de la dieta mediterránea o considerar la adopción de una dieta basada en plantas; ambos enfoques promueven una alimentación más equilibrada e individualizada, evitando las restricción injustificadas, principalmente de aquellos grupos de alimentos que de forma histórica se suelen desaconsejar, entre los que se encuentran las frutas, vegetales, leguminosas y oleaginosas.24 Recientemente, un estudio de cohorte prospectivo que incluyó a 884 pacientes en DP mostró una asociación entre mayor ingesta de proteína de origen vegetal con menor mortalidad por todas las causas, lo cual puede ser explicado por la regulación de la inflamación, mejor control del fósforo, y un mayor aporte de L-arginina, aminoácido que juega un papel fundamental en la salud vascular.38 Sánchez et al. investigaron en un estudio in vitro el papel citoprotector de los polifenoles de la dieta en el daño inducido por la exposición a la dextrosa por parte de las soluciones dializantes en las células mesoteliales del peritoneo, demostrando que pueden representar un enfoque alternativo para proteger las células mesoteliales y podrían representar una herramienta terapéutica para reducir las complicaciones asociadas a la terapia dialítica, ayudando a mantener la función de la membrana peritoneal por más tiempo, lo cual podría ser de beneficio extra en pacientes con transporte peritoneal alto, sin embargo, estos hallazgos no se han corroborado en investigación clínica.39 Otros compuestos que ha ganado interés por su impacto en el estrés oxidativo es el sulforafano, compuesto presente en las crucíferas como el brócoli40 y el cacao, dados sus efectos antiinflamatorios y antioxidantes,41 sin embargo, tampoco existen ensayos clínicos que hayan evaluado la efectividad de estos compuestos en pacientes con ERC.

Líquidos. La Sociedad Internacional de Diálisis Peritoneal (ISDP) respalda la importancia de mantener un adecuado balance hídrico, sugiriendo la evaluación clínica y el control regular del UF peritoneal al menos una vez cada seis meses, mencionando que el estado de hidratación no solo depende de la UF sino de otros factores como la sal en la dieta y la ingesta de líquidos.42 Existe un vacío del conocimiento respecto al volumen de líquidos óptimo a ingerir. Algunos reportes sugieren la prescripción de líquidos en un rango de 500-1000 ml + volumen urinario, o bien hasta 1 litro en caso de anuria, con el fin de minimizar el riesgo de sobrecarga de volumen y sus consecuencias.23,43 Considerando las diferencias en UF entre los transportadores peritoneales, resulta importante la cuantificación del UF en 24 horas (cuadro IV) además del volumen urinario para establecer una recomendación de líquidos totales, considerado que pueden existir otras pérdidas como la diarrea, vómito, fiebre o exposición a calor extremo, que justifican un mayor aporte de líquidos a ingerir por parte del paciente.44

Cuadro IV
Cuadro IV

Ejemplo de registro de los momentos de la terapia dialítica

La estrategia por implementar en transportadores altos es limitar la ingesta de líquidos tanto en bebidas como alimentos con elevado contenido de agua, sin limitar frutas y vegetales, ya que, aunque el contenido de agua es alto, estos son precursores de álcalis que juegan un papel importante en la homeostasis ácido-base, por lo que su restricción puede empeorar la acidosis metabólica y con ello los desenlaces clínicos. Un abordaje a considerar en aquellos individuos con mayor restricción hídrica es la prescripción de alimentos vegetales altos en proteína, en un intento de no mermar el aporte de álcalis,45 así como modificar las fuentes de alimentos ricas en hidratos de carbono y lípidos no saludables, para así evitar las complicaciones metabólicas. Se sugiere la prescripción de lípidos en un 30-35% del valor calórico total y de 40-55% de hidratos de carbono.23,26,44

Estudios recientes realizados en pacientes con ERC en prediálisis y en hemodiálisis han documentado que el consumo de dietas basadas en proteínas de origen vegetal se asocian a mejores desenlaces clínicos, como menor inflamación y menor producción de toxinas urémicas. 46,47 Aunque no existen estudios realizados en pacientes con DP, es importante aconsejar la adopción de patrones de alimentación ricos en alimentos de origen vegetal, incluidas frutas y verduras frescas, cereales integrales, legumbres, semillas y nueces, y más bajas en alimentos de origen animal, particularmente carnes grasas y procesadas.

En el cuadro V se mencionan las estrategias dietéticas propuestas para el abordaje con base en las características del tipo de transportador. Además de los nutrientes, los patrones de alimentación deben considerar las recomendaciones de las guías, características de transportadores peritoneales y la prevención de estreñimiento.

Cuadro V
Cuadro V

Propuesta de abordaje nutricional en el paciente con diálisis peritoneal

La terapia nutricional en el paciente con diálisis peritoneal resulta esencial para prevenir el desarrollo de DPE y otras alteraciones metabólicas. El acompañamiento por un experto en nutrición renal con conocimiento de las características del tipo de transportador peritoneal y su impacto en el estado nutricional asegurará el diseño y prescripción de una terapia nutricional óptima. Se requieren de ensayos clínicos que permitan identificar la terapia nutricional óptima dependiendo el tipo de transportador peritoneal.

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Financiamiento: los autores declaran no haber recibido patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Cómo citar este artículo: Leal-Escobar G, Osuna-Padilla IA, Vásquez-Jiménez E, Cano-Escobar KB. Nutrición y diálisis peritoneal, fundamentos y aspectos prácticos para la prescripción dietética. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2021;59(4):330-8.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35015470/

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/4057/4074 (pdf)