Introducción

La sepsis es una disfunción orgánica que pone en peligro la vida de una persona. Es causada por una respuesta desregulada del huésped a una infección.1 El choque séptico es una entidad clínica en la cual las anormalidades subyacentes del metabolismo celular y circulatorias son lo suficientemente graves como para aumentar sustancialmente la mortalidad.2

Esta disfunción representa un fenómeno en aumento que tiene alta morbilidad y mortalidad. En el mundo se estima una incidencia de sepsis de 437 casos por 100 000 personas al año,3 generalmente mayores de 50 años, con una mortalidad que se duplica en mayores de 80 años, sin diferencias entre países4 y con un estimado potencial de 3.3 millones de muertes al año.3 La incidencia ha ido en aumento, con datos que reportan aumentos entre el 26 y el 140% en las últimas dos décadas en Estados Unidos.5,6 En América Latina, cifras provenientes de Brasil indican que la incidencia ha aumentado un 50.5% en los últimos años, con tasas de mortalidad del 46.3% para salas de hospitalización general y del 64.5% para pacientes en unidades de cuidado intensivo.7

En Colombia, por su parte, se han reportado tasas de sepsis, choque séptico y mortalidad asociada más altas que en otros países, las cuales han alcanzado hasta un 45.6% de mortalidad para pacientes con choque;8,9 en el departamento de Santander se ha reportado que hasta el 89% de los pacientes desarrollan sepsis a partir de infecciones de la comunidad, con una tasa de mortalidad de 76 casos por cada 1000 personas al día, la cual es mayor que la reportada en otras series.10

En el espectro clínico de la sepsis y el choque séptico, la disfunción miocárdica es una complicación común que puede estar presente en más de la mitad de los pacientes y que se genera por la acción de mediadores inflamatorios que afectan la función miocárdica, generan vasodilatación periférica y aumento de la permeabilidad capilar.11,12 Los pacientes con disfunción miocárdica presentan una mayor mortalidad comparados con los pacientes con función cardiaca preservada, en especial aquellos con disfunción diastólica aislada y los que presentan tanto disfunción sistólica como diastólica.13,14

Teniendo en cuenta que los estudios epidemiológicos poblacionales sobre sepsis son escasos en países de bajos y medianos ingresos3 y que la disfunción miocárdica es uno de los factores que impactan en la mortalidad y la carga de la enfermedad, el objetivo de este artículo fue describir la distribución clínica de la disfunción miocárdica y su asociación con mortalidad en una cohorte de pacientes con sepsis y choque séptico.

Material y métodos

Estudio de cohorte prospectiva multicéntrica, realizado en cuatro centros de referencia del área metropolitana de Bucaramanga (Colombia), el cual fue aprobado por los comités de ética de cada una de las instituciones participantes, así como el de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), y se apegó a lo dictaminado por la Declaración de Helsinki y la resolución 8430 de 1993, que rige para Colombia los aspectos éticos de investigación. Se trata de una investigación cuyo riesgo mayor es mínimo.

Este estudio parte de la comparación entre dos grupos (pacientes con disfunción cardiovascular frente a pacientes sin disfunción cardiovascular) y analiza la ocurrencia del desenlace de interés (mortalidad) entre los dos grupos de pacientes, mediante un seguimiento a 30 días.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de sepsis o choque séptico, según las definiciones del último consenso.1 Se excluyeron los pacientes con evidencia de hipocinesia y acinesia segmentaria por ecocardiografía (indicativos de lesión o enfermedad miocárdica previa), enfermedad cardiaca previa por historia clínica, antecedente de inmunosupresión primaria o secundaria, así como aquellos en tratamiento inmunomodulador. Se realizó un único ecocardiograma transtorácico durante las primeras 24 horas de hospitalización en pacientes con diagnóstico de sepsis sin choque y durante las primeras 12 horas de hospitalización en pacientes con choque séptico.

El ecocardiograma transtorácico y la imagen Doppler tisular fueron realizadas por dos cardiólogos especialistas en ecocardiografía. Se incluyeron las medidas que tenían un coeficiente de correlación interclase ≥ 0.7. Las pruebas diagnósticas se llevaron a cabo en el Servicio de Urgencias y en las unidades de cuidados intensivos de adultos, utilizando equipos ecocardiográficos disponibles (ultrasonido Vivid E9 de General Electric y de PHILIPS el ultrasonido CX50®). Los datos fueron analizados en el programa EchoPAC PC SW-only, versión 113. Los parámetros de función miocárdica se midieron a partir de lo recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía.15

Para determinar la función sistólica se tuvo en cuenta el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, el volumen telesistólico del ventrículo izquierdo y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). La disfunción sistólica se definió como leve (FEVI de 41% a 50%), moderada (FEVI de 31% a 40%) y grave (FEVI menor de 30%). La disfunción diastólica se definió como grado I leve (presión auricular izquierda normal), grado II moderado (presión elevada de la aurícula izquierda) y disfunción diastólica grave- grado III (presencia de una relación velocidad de la onda E / velocidad de la onda A (Relación E / A) > 2 y presión elevada de la aurícula izquierda en el ecocardiograma).

Se tomaron muestras de sangre para procesamiento de exámenes de laboratorio en las primeras 24 horas de diagnóstico para los pacientes con sepsis sin choque y en las primeras 12 horas de diagnóstico de los pacientes con choque séptico. Se incluyeron para este análisis la troponina I, ProBNP, y las pruebas requeridas para el cálculo del Sequential Organ Failure Assesment (SOFA). Asimismo, se hizo el cálculo del puntaje APACHE para cada paciente. Los datos de mortalidad se obtuvieron del seguimiento a 30 días realizado en la cohorte. Al hacer el análisis estadístico, se utilizaron la diferencia de medidas tipo T Test y la diferencia de proporciones PR Test a fin de comparar las medias y las proporciones para obtener el valor de p.

El análisis estadístico incluyó inicialmente un análisis univariado; posteriormente, se realizó un análisis bivariado con el que se compararon las características sociodemográficas y clínicas por el estado de disfunción cardiovascular, mediante pruebas de diferencia de medias y pruebas de diferencia de proporciones, según la naturaleza de las variables.

Resultados

Se incluyeron en total 289 pacientes. Se excluyeron 18 con hipocinesia y acinesia segmentaria por ecocardiografía, con lo cual dio un total de 271 pacientes analizados. La edad media fue de 59.9 años (rango 18-92 años). El 53.87% fueron hombres. El 26.9% murieron dentro de los 30 días. La media de edad para los no sobrevivientes fue de 67.4 años, mientras que para los sobrevivientes fue de 57.1 años (p < 0.001). Entre los no sobrevivientes, el 57.5% fueron hombres.

Se registró una puntuación SOFA y APACHE significativamente mayor en los no sobrevivientes con respecto a los sobrevivientes. Respecto a los marcadores inflamatorios, se encontró que en el grupo de los sobrevivientes, la media de troponina I fue de 0.2 ng/mL, a diferencia de los valores obtenidos en el grupo de los no sobrevivientes, cuya media fue de 0.69 ng/mL, lo cual representó una diferencia estadísticamente significativa (p 0.0001) y demostró una asociación entre la elevación de los niveles de troponina I y el aumento de la mortalidad. Al comparar los valores de NT-proBNP entre el grupo de sobrevivientes (6.222 pg/mL) y el grupo de los no sobrevivientes (9.623 pg/mL) también se encontró una diferencia estadísticamente significativa: p 0.0073. No hubo diferencias en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 54.4-57.9 frente a 49.67-56.9) ni en la relación entre la medida de la velocidad de la onda E por flujo transmitral y la velocidad de la onda e' del anillo mitral (relación E/e’: IC 95% 7.54-8.99 frente a 8.13-12.27), p 0.0132 entre sobrevivientes a los 30 días y no sobrevivientes (cuadro I).

Cuadro I
Cuadro I

aracterísticas de la población para los grupos de sobrevivientes y no sobrevivientes

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; SOFA: valuación de falla orgánica aguda; APACHE: puntaje de fisiología aguda y evaluación de salud crónica; MAP: presión arterial media; DSVI: diámetro sistólico del ventrículo izquierdo; DDVI: diámetro diastólico del ventrículo izquierdo; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; E: velocidad E máxima por Doppler de onda pulsada; e': velocidad por imagen de Doppler tisular

Entre los pacientes analizados, el 30.6% presentaron disfunción sistólica izquierda y

44.3% disfunción diastólica izquierda. El 19% registraron tanto disfunción sistólica como diastólica, mientras que 25.1% se clasificaron como pacientes con función cardiaca normal.

En el grupo de pacientes con disfunción sistólica, el 45.7% tenían disfunción leve, 18.5% tenían disfunción moderada y 35.8% tenían disfunción grave. El 34.9% de los pacientes con disfunción sistólica murieron a los 30 días. La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo se registró en 44.3% y dentro de este grupo, el 48.7% tenían disfunción de grado I, 14.5% disfunción grado II y 36.7% grado III. El 28.3% de los pacientes con disfunción diastólica murieron a los 30 días.

En el grupo con sepsis, los pacientes con disfunción diastólica grado I tuvieron una mortalidad de 66% mientras que los pacientes con disfunción diastólica de grado II tuvieron una mortalidad de 34%, lo cual representó una diferencia estadísticamente significativa (p 0.0231). No se registró mortalidad en los pacientes que presentaron disfunción diastólica grado III. En el grupo de choque séptico no hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes con disfunción diastólica de grado I y grado III (p 0.536), ni entre la disfunción diastólica grado III y grado II (p 0.881) (figura 1).

Figura 1
Figura 1

Pacientes fallecidos en los grupos de sepsis y choque séptico que presentaban disfunción diastólica del ventrículo izquierdo grado I, II y III

Discusión

Este estudio evaluó las características de la disfunción cardiovascular y su posible asociación con mortalidad en una cohorte de pacientes sépticos, bajo la hipótesis inicial de que la disfunción cardiovascular, en cualquiera de sus modalidades, es un predictor independiente de mortalidad.

Se observó que los pacientes con disfunción ventricular diastólica grado I presentaron mayores índices de mortalidad comparados con pacientes con disfunción ventricular diastólica grado II, lo que implica que una mayor elevación de la presión de la aurícula izquierda sugiere un mejor resultado para los pacientes con sepsis. Este hallazgo ha sido reportado previamente13,14,16 y sugiere que una mayor presión de llenado durante la diástole, detectada por ecocardiografía, podría corresponder a un mecanismo compensatorio del ventrículo y no a una disfunción diastólica por sí misma.

Es importante mencionar que se ha visto que los pacientes con disfunción sistólica no presentan mayor mortalidad que aquellos que tienen función miocárdica normal,11,17 mientras que la disfunción ventricular diastólica sí se ha postulado como predictor de mortalidad en sepsis. Se observó que la variable e’ es el predictor de mortalidad más fuerte en comparación con la edad y otras comorbilidades.13 En un estudio realizado por Rolando et al. se observa que el SOFA y la relación E/e’ son los únicos predictores independientes de mortalidad en pacientes críticamente enfermos.18

Se observó que, como indicador individual, la FEVI no representa un predictor de mortalidad en sepsis. Un hallazgo similar fue descrito en un metaanálisis que demuestra que la presencia de disfunción sistólica, definida como una FEVI baja, no es un predictor específico o sensible de la mortalidad, pero se propone la necesidad adicional de investigación en este tema.19 Por otra parte, Parker y Jardín sugieren, al igual que en el presente estudio, que la disfunción ventricular en las primeras 24 horas de la sepsis está asociada a una mejor sobrevida en los pacientes.20,21,22 En el mismo sentido, se ha reportado que la presencia de disfunción sistólica está asociada a una mayor sobrevida en comparación con los pacientes sépticos que no tenían disfunción miocárdica o dilatación ventricular,23,24 similar a la tendencia observada en esta cohorte.

Respecto a los hallazgos encontrados frente a los valores de troponina I y su asociación con la mayor mortalidad, en la literatura se ha encontrado que en aquellos pacientes sépticos suelen mostrarse valores elevados de troponina I en ausencia de enfermedad coronaria y esto está asociado con una mayor mortalidad hospitalaria y pacientes críticamente enfermos. De igual forma, estos hallazgos siguen siendo controvertidos, ya que la troponina cardiaca I no es predictora de forma independiente de la mortalidad intrahospitalaria. La elevación de la troponina en los pacientes sépticos podría ser explicada por el daño miocárdico subsecuente a una pérdida de la integridad del sarcolema, lo que conlleva a una fuga transitoria del citoplasma.25

Por otra parte, las conclusiones del presente trabajo no son congruentes con otros estudios en los que se han realizado ecocardiografías.26,27 Estos resultados contradictorios podrían ser explicados gracias a que la función miocárdica no es el único fenómeno fisiopatológico que determina la mortalidad en pacientes sépticos, sino que este desenlace también está influenciado por fenómenos inflamatorios y apoptóticos; sin embargo, estas variables no se incluyeron en el análisis de esta investigación.28,29

Los resultados del presente estudio pueden deberse a que la FEVI no es únicamente reflejo de la disfunción miocárdica sistólica: una FEVI disminuida también es la evidencia de una respuesta adaptativa proporcionada por el individuo durante la sepsis; ahora bien, una FEVI preservada puede ser muestra de una compensación ineficiente por parte del sistema adrenérgico.16,30

La asociación entre la FEVI disminuida y la mortalidad en pacientes sépticos es un tema controversial. A pesar de los resultados de este y otros estudios, hay evidencia reciente que sugiere que la alteración de otras variables de disfunción miocárdica, como el Global Longitudinal Strain, medida mediante ecocardiografía Speckle-Tracking, se asocia con mayor mortalidad, mientras que las variables detectadas mediante ecocardiografía tradicional no.31 La posibilidad de evidenciar este hallazgo en el presente estudio está limitada, pues los registros ecocardiográficos no se realizaron mediante esta técnica.

Es importante resaltar que si bien la técnica Speckle-Tracking está tomando fuerza a nivel internacional, en el contexto colombiano su disponibilidad sigue siendo baja, por lo que el ecocardiograma transtorácico tradicional sigue siendo la técnica más utilizada. De allí deriva la importancia de los hallazgos reportados mediante esta técnica.17 Este planteamiento abre la puerta para llevar a cabo nuevas investigaciones que permitan estandarizar el uso de esta técnica en el contexto local.

Las limitaciones de este estudio incluyen el cambio en la definición de sepsis realizado en el 2016, que causó una reducción significativa de la muestra. Por otra parte, en el protocolo del estudio no se incluyó la toma de un ecocardiograma de seguimiento a los pacientes, lo que impidió saber si se registraron cambios importantes en la función miocárdica a lo largo de la evolución clínica. Adicionalmente, no se tuvo un registro adecuado de los líquidos administrados a los pacientes, lo cual limitó la posibilidad de establecer el estado de volemia y por consiguiente las condiciones de carga y presión de llenado.

Conclusiones

Si bien la FEVI por sí misma no predice mortalidad, es un parámetro orientador que debe ser tenido en cuenta en el contexto de los diferentes fenómenos inflamatorios y hemodinámicos de la sepsis y el choque séptico. Por otra parte, los pacientes con disfunción diastólica grado I mueren más que los que tienen disfunción diastólica grado II; por lo tanto, el clínico debe estar atento a la evolución clínica y los cambios hemodinámicos de estos pacientes. Dado lo anterior, la ecocardiografía transtorácica

tradicional sigue siendo una herramienta útil para el diagnóstico, la categorización y el pronóstico de la disfunción miocárdica en pacientes sépticos y con choque séptico.

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Notas de autor

dtorres@unab.edu.co

Información adicional

Declaración de conflicto de interés: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno que tuviera relación con este artículo.

Cómo citar este artículo: Delgado-Serrano JF, Torres-Cordón M, Peña-Rangel MA, Torres-Langhammer MP, Useche-Traslaviña CA, Duarte H et al. Disfunción miocárdica y su utilidad pronóstica en sepsis y choque séptico. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2021;59(4): 300-5.

PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35020296/

Enlace alternativo

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