Introducción

asta ini

Hasta inicios del siglo XX, todas las técnicas de intubación se practicaban a ciegas y la guía era la palpación con los dedos.¹ En 1983 el doctor Mallampati propuso la falta de visualización de los arcos palatogloso y palatofaringeo² en un estudio prospectivo que fue diseñado y realizado para determinar la utilidad del signo en la predicción de la facilidad o dificultad de la intubación orotraqueal en la práctica clínica.³ En 1987 Samsoon y Young realizaron modificaciones a la clasificación de Mallampati.² La escala de Cormack-Lehane (C-L) fue descrita en 1984 y clasifica la visión durante la laringoscopía en cuatro grados.⁴ Otros factores predictores de intubación difícil son la apertura oral < 3 cm, el rango de movimiento cervical < 35°, la distancia tiromentoniana < 7 cm, incisivos prominentes, cuello corto, paladar estrecho, protrusión mandibular pobre, algunos de los cuales son descritos en la escala de Patil-Aldreti, que evalúa el espacio mandibular y, por ende, si el desplazamiento durante la laringoscopía será difícil.^5,6El manejo de la vía aérea sigue siendo uno de los principales desafíos del anestesiólogo,⁷ es decir, un tema crucial en la práctica de la anestesiología es el correcto manejo de la vía aérea. En cualquier procedimiento que requiera anestesia general, la principal función del anestesiólogo es obtener una adecuada ventilación-perfusión; un prerrequisito para esta ventilación adecuada es asegurar la vía aérea.⁸

A pesar de que existen múltiples factores predictivos de vía aérea difícil (VAD), ninguno de ellos es totalmente fiable, debido a su baja sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo. Por tanto, deben utilizarse combinaciones de tests para incrementar la fiabilidad.⁶ La evaluación clínica de la vía aérea resulta ser una rutina fundamental previa a cualquier intervención anestésico-quirúrgica.⁹ Un examen físico de vía aérea adecuado para los predictores que pueden advertir una posible VAD es muy útil en la evaluación preanestésica.⁷ El modelo clinimétrico o Índice predictivo de intubación difícil (IPID) consta de la sumatoria de las escalas de Mallampati (EM), Patil-Aldrete (PA), distancia interincisivos (DII) y distancia esternomentoniana (DEM), las cuales arrojan un valor numérico.⁸

Los tests predictivos deberían poderse aplicar fácilmente en el preoperatorio y sin necesidad de tecnologías especiales y tienen que ser reproducibles, ya que uno de los aspectos más limitantes de las diferentes pruebas es la alta variabilidad entre los observadores.^10,11,12

Índice predictivo de intubación difícil

El IPID es un instrumento de correlación y suma de las escalas de predicción de vía aérea difícil que lo conforman, cuya suma total, dependiendo de la clase o grado de las escalas, proporciona un puntaje de 5 a 18 puntos que se divide de la siguiente manera: 5-7 puntos intubación fácil, 8-10 puntos dificultad discreta, 11-13 puntos franca dificultad, 14-16 puntos gran dificultad y finalmente 17-18 puntos intubación difícil.^13,14,15 Las escalas que lo componen se exponen a continuación.

Mallampati modificada

En esta escala el paciente está sedente, con la cabeza en extensión completa, efectuando fonación y con la lengua afuera de la boca. Clase I: visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. Clase II: visibilidad de paladar blando y úvula. Clase III: visibilidad del paladar blando y base de la úvula. Clase IV: imposibilidad para ver paladar blando.⁵ Esta prueba tiene una sensibilidad de 60% y una especificidad de 70% con un valor predictivo positivo de 13%.¹⁶

Patil-Aldreti (distancia tiromentoniana)

Paciente sedente, cabeza extendida y boca cerrada. Se valora la distancia entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón. Clase I: > 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal sin dificultad). Clase II: 6 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación con cierto grado de dificultad). Clase III: < 6 cm (laringoscopía e intubación muy difíciles).⁵ Tiene una sensibilidad de 60%, una especificidad de 65% y un valor predictivo positivo de 15%.¹⁶

Distancia esternomentoniana

Paciente sedente, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Se valora la longitud de una línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón. Clase I: > 13 cm; clase II: 12-13 cm; Clase III: 11-12 cm y Clase IV: < 11 cm.⁵ Tiene una sensibilidad de 80%, una especificidad de 85% y un valor predictivo positivo de 27%.¹⁶

Distancia interincisivos

La distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores se valora con máxima apertura bucal y ligera extensión cefálica. Si el paciente presenta adoncia, se medirá la distancia entre la encía superior y la inferior al nivel de la línea media. Clase I: > 3; clase II: de 2.6 a 3; clase III: de 2 a 2.5 y clase IV: < 2. Tiene una sensibilidad de 40%, una especificidad de 90% y un valor predictivo positivo de 17%.¹⁶

Protrusión mandibular

Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante del maxilar superior. Clase I: los incisivos inferiores se pueden colocar por delante de los superiores. Clase II: los incisivos inferiores, como máximo, se quedan a la altura de los superiores. Clase III: los incisivos inferiores quedan por detrás de los superiores. Tiene una sensibilidad de 30%, una especificidad de 85% y un valor predictivo positivo de 9%.¹⁶

Cormack y Lehane

Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía, directa según las estructuras anatómicas que se visualicen, y para tal efecto la dividieron en cuatro grados. Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Grado II: solo se observa la comisura o la mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad). Grado III: solo se observa la epiglotis sin visualizar el orificio glótico (intubación muy difícil, pero posible). Grado IV: imposibilidad de visualizar incluso la epiglotis (intubación solo posible con técnicas especiales).^16,17

La evaluación de los pacientes antes de la cirugía es uno de los componentes críticos de la práctica anestésica. Debe ser realizada en cada paciente que va a ser sometido a un procedimiento anestésico/quirúrgico con el fin de asegurar un resultado satisfactorio.¹⁸ Se ha reconocido una variedad de factores que, cuando están presentes, posiblemente dificulten la intubación.¹⁹

En la actualidad, las pruebas de detección disponibles para intubación difícil tienen un poder de discriminación solo de pobre a moderado cuando se usan solas. La combinación de las pruebas incrementa el valor diagnóstico de la intubación difícil.¹⁶ Los casos más comunes se presentan en la vía aérea inesperada o imprevista, en la que ocurre una obstrucción aguda de la vía aérea debido a inexperiencia o a la ejecución de maniobras erróneas sobre ella.²⁰ La habilidad para asegurar la vía aérea en diversidad de pacientes y distintas circunstancias clínicas representa un dominio obligado para los responsables del cuidado de la salud.²¹ El conocimiento de los factores de riesgo para varias técnicas de manejo de las vías respiratorias puede ayudar a diseñar un plan de manejo de estas.²²

La falta de evaluación, capacitación y enseñanza de las vías aéreas parece ser motivo de preocupación. Según las intubaciones emergentes, el 10% de los pacientes tienen una vía aérea difícil, que es un predictor independiente de complicaciones de la vía aérea.^23,24Para obtener los beneficios esperados, los tests usados deben tener una mayor sensibilidad, especificidad y ventilación con presión positiva (VPP). La aplicación de esos tests permitirá tener tiempo para los preparativos necesarios para las intubaciones potencialmente difíciles y evitará preparaciones innecesarias para intubaciones fáciles.²⁵

Material y métodos

Se desarrolló un estudio observacional, prospectivo, transversal y analítico de concordancia, realizado en 96 pacientes de 18 a 60 años, adscritos al Hospital General de Zona No. 1 del IMSS, en Campeche. En este hospital el 80% de los procedimientos quirúrgicos corresponden a colecistectomías, y estas, de acuerdo con el criterio, se realizan con técnica abierta o técnica laparoscópica. Por lo tanto, el objetivo de este proyecto fue evaluar la concordancia entre el IPID y el Cormack respecto al diagnóstico de intubación difícil (IPID > 8 puntos; Cormack III-IV) en pacientes intervenidos de colecistectomía abierta y laparoscópica bajo anestesia general balanceada; de los pacientes seleccionados, se excluyeron aquellos con secuelas de evento cerebral vascular, con cirugía de cuello, patología reumática diagnosticada, malformaciones en vía aérea, embarazadas y cirugías de urgencia.

Procedimiento

Previo consentimiento informado, en el Área de Recuperación se realizó una valoración preanestésica a los pacientes, incluida la valoración de la vía aérea con toma de medidas para mayor exactitud, lo cual quedó plasmado en el formato correspondiente. Estando en sala de quirófano y posterior a inducción, se realizó laringoscopía directa para visualizar el Cormack y anotar el resultado en la nota transanestésica. Posteriormente, se documentaron los datos obtenidos en la hoja de recolección para más tarde realizar la base de datos.

Análisis estadístico

La muestra fue de tipo probabilístico y, dado que no se contaba con el marco muestral, se consideró la prevalencia para el fenómeno en estudio del 10%, un nivel de confianza del 95% y un ± 6% de variación aceptada, por lo que se estableció una muestra de 96 unidades de estudio. El tipo de muestreo fue no probabilístico por conveniencia; para desarrollar la intención analítica, se aplicó un análisis univariado y bivariado basado en el índice de Kappa, mismo que se interpretó con base en la escala de Kappa de Fleiss.

Resultados

Análisis univariado

Se analizaron los datos de un total de 96 pacientes intervenidos para colecistectomía abierta o laparoscópica. Al analizar la edad, identificamos que la mediana para los hombres fue de 58, en tanto que, para las mujeres de 39. Con respecto al sexo, el 80% correspondió a las mujeres (cuadro I)

Cuadro I
Características de los pacientes en cuanto a sexo y edad

Es importante comentar que el 80% de los procedimientos quirúrgicos que se realizan en la unidad médica en la que se desarrolló este proyecto corresponde a colecistectomías. Para este estudio se analizaron 96 procedimientos y de estos 19 fueron realizados en pacientes del sexo masculino y 77 en pacientes del sexo femenino. Al analizar su distribución según la técnica aplicada, se identificó que el 73% correspondió a colecistectomías abiertas (figura 1).

Con respecto al IPID, destacó la intubación fácil con un 75% (figura 2).

En lo tocante al Cormack, se identificó que el tipo I fue el más frecuente con un 75%, mientras que el tipo III representó un 8.3% (figura 3).

Figura 1
Colecistectomía según el tipo de procedimiento

Figura 2
Frecuencias según los rangos del IPID

IPID: Índice predictivo de intubación difícil

Figura 3
Frecuencia de acuerdo con el tipo de Cormack

IPID: Índice predictivo de intubación difícil

Análisis bivariado

Para la contrastación de la hipótesis se aplicó el índice de Kappa, el cual evidenció un valor de 0.242, lo que corresponde a un grado de acuerdo mediano según la escala de Kappa de Fleiss. Por lo tanto, se acepta la hipótesis alterna y se demuestra una concordancia entre el IPID y el Cormack (cuadro II).

Cuadro II
Concordancia entre el IPID y el Cormack

IPID: Índice predictivo de intubación difícil

*Si se asume la hipótesis alternativa

†Si se emplea el error típico asintótico basado en la hipótesis nula

Discusión

Los pacientes analizados en este estudio presentaron un rango de edad de 22 a 60 años, con una mediana para los hombres de 58 años y de 39 años para las mujeres. Con respecto al sexo, destacó el femenino en un 80% del total de la muestra. De igual forma se identificó que de los 96 pacientes intervenidos por colecistectomía, 75% presentaron un IPID de intubación fácil, mientras que un 25% presentó predictores de intubación difícil (21.9% dificultad discreta y 3.1% dificultad franca). Datos similares son comentados por Mendoza et al., con los que refieren que la intubación difícil es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a la anestesia; cuando la laringoscopía indirecta predice una intubación difícil, existe un 60% de probabilidad de que sea difícil y es la que tiene mayor significancia por sí sola, comparada con otras escalas de valoración; más de 600 personas mueren al año en los países desarrollados por complicaciones al momento de la intubación orotraqueal. La mayoría de los eventos son predecibles y en muchos casos evitables.²

De un total de 96 pacientes, a los cuales se le realizó laringoscopía directa convencional, el 75% presentó Cormack I, 16.7% presentó Cormack II, 8.3% presentó Cormack III, mientras que ningún paciente ingresado en este estudio presentó Cormack IV; por lo tanto, la incidencia de intubación fácil fue de 91.7%, mientras que la incidencia de intubación difícil fue de 8.3%. Roth et al. compararon formalmente tres pruebas de índice para intubación traqueal difícil y la prueba de Mallampati modificada tuvo la mayor sensibilidad. Fue significativamente mayor que la prueba de apertura de la boca (p < 0.001) y la distancia tiromental (p < 0.001). La sensibilidad no fue significativamente diferente entre la apertura de la boca y la distancia tiromental (p = 0.07). La prueba de apertura de la boca mostró la mayor especificidad, que fue mayor que la distancia tiromental y la prueba de Mallampati modificada. La especificidad fue significativamente diferente para todas las comparaciones de prueba (p < 0.001). No pudieron calcular las comparaciones para otras combinaciones de prueba, dada la falta de datos.²⁶

Por otra parte, Montemayor et al. concluyeron que la distancia hiomental como predictor de intubación difícil tiene una razón ≤ 1.2, 60% de sensibilidad, 20% de especificidad, 5% de valor predictivo positivo, 86% de valor predictivo negativo, un cociente de probabilidad positivo de 0.75 y un cociente de probabilidad negativo de 2, por lo que tiene poca utilidad como predictor aislado.²⁷

En un estudio descriptivo y observacional de 90 pacientes Ríos et al. encontraron una incidencia del 15% de vías aéreas difíciles, cuando a nivel internacional se registra entre 3 y 18% en una práctica rutinaria en anestesiología. De igual forma concluyeron que la mayor sensibilidad fue para Mallampati con 15.2%, seguido de distancia tiromentoniana con 9%, 4.3% para Bellhouse-Dore, con 2.8% para distancia esternomentoniana y por último la apertura bucal con solo 1.33%.²⁸

En el mismo estudio, en el rango de la especificidad hubo 86.7% para la apertura bucal, seguida de la distancia esternomentoniana con 57% y con 55% para el Bellhouse-Dore, con menos valor el de Mallampati con 15.9% y el de la distancia tiromentoniana con 9%. Para el valor pronóstico, el resultado más alto fue para la apertura bucal con un 33.7%, seguido de la distancia esternomentoniana con 18.2%.²⁸

Sierra-Parrales et al. concluyeron que la escala de Mallampati tuvo una sensibilidad de 62.5%, especificidad de 78.8%, valor predictivo positivo de 7.9% y valor predictivo negativo de 98.6%. La escala de Cormack-Lehane tuvo una sensibilidad de 80.3%, especificidad de 50%, valor predictivo positivo de 12% y valor predictivo negativo de 96.7%. Todos los pacientes que registraron grados III y IV en la clasificación de Cormack-Lehane tuvieron una intubación difícil. Al correlacionar ambas escalas se demostró una asociación significativa (p < 0.01) y una razón de momios de 4.8 (intervalo de confianza del 95% [IC] 2.00-11-95) para intubación difícil, cuando los pacientes entraron en las categorías III y IV de Cormack-Lehane y Mallampati, por lo que ambas escalas tienen una utilidad clínica como predictores de intubación difícil en su conjunto.²⁹

Conclusión

En este estudio se demostró que sí existe correlación entre el IPID y el Cormack respecto al diagnóstico de intubación difícil en pacientes intervenidos de colecistectomía abierta y laparoscópica bajo anestesia general balanceada en el Hospital General de Zona No. 1 de Campeche, por medio de la evidencia de un grado de acuerdo mediano según la escala de Kappa de Fleiss.³⁰

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Notas de autor

Comunicación con: Maritza Domínguez Pérez Teléfono: 22 9264 6563

Información adicional

Declaración de conflicto de interés:: las autoras han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno relacionado con este artículo.

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