Introducción

La American Diabetes Association (ADA) clasifica la hiperglucemia materna en el embarazo en: diabetes pregestacional, definida como cualquier tipo de diabetes diagnosticada antes del embarazo (sea DM1 o DM2) y en diabetes mellitus gestacional (DMG), que es aquella detectada por primera vez durante el embarazo y constituye más del 90% de los casos.¹

La DMG presenta diversos efectos negativos sobre la madre y el feto a corto, mediano y largo plazo. Algunas de las complicaciones maternas más comunes son: preeclampsia, hipertensión gestacional, ruptura prematura de membranas (RPM), inducción del trabajo de parto, cesárea, hemorragia obstétrica, lesiones perineales, infecciones de vías urinarias, parto prematuro y abortos espontáneos. Los desenlaces neonatales negativos más frecuentes son: macrosomía, bajo peso al nacer, distocia de hombros, síndrome de distrés respiratorio (SDR), sufrimiento fetal agudo (SFA), hipoglucemia, intubación, utilización de oxígeno, ictericia, polihidramnios, oligohidramnios, hospitalización, malformaciones congénitas y muerte intrauterina. A largo plazo, la DMG ha sido claramente relacionada tanto en la madre como en el feto con sobrepeso/obesidad, diabetes tipo 2, hipertensión arterial sistémica, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular.²

Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo tiene como finalidad conocer los desenlaces materno-fetales en un programa intensivo en mujeres embarazadas con y sin DMG en el Hospital General Regional (HGR) No. 6 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), ubicado en Ciudad Madero, Tamaulipas.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo llevado a cabo en el hospital mencionado de enero de 2009 a junio de 2020. Se reclutaron 800 mujeres embarazadas que acudían a módulos de atención primaria de embarazo y de Consulta Externa de Ginecología.

Se revisaron las historias clínicas, de las que se obtuvieron los datos antropométricos y los factores de riesgo (FR) para DMG según la ADA,¹ como edad, peso, talla, índice de masa corporal (IMC, clasificado en: sobrepeso de 25.00 a 29.99 kg/m2, y obesidad ≥ 30 kg/m2), semanas de gestación (SDG), antecedentes heredofamiliares (AHF) de DM2 de primera línea, problemas obstétricos (antecedente de macrosomía o lesión en el canal de parto), signos de resistencia a la insulina (RI; acantosis o presencia de síndrome de ovarios poliquísticos), ganancia de peso ≥ 20 kg en embarazo previo o actual, hipertensión arterial sistémica (HTA) diagnosticada antes del embarazo, dislipidemia (presencia de colesterol ≥ 200 mg/dL y triglicéridos ≥ 150 mg/dL) y por último multiparidad (≥ 2 gestas previas). A cada factor presente se le sumaba un punto para obtener el número total en la suma de FR. Las mujeres con ≥ 2 FR fueron invitadas a hacerse una curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO), inicialmente de 3 horas con 100 g en 237 mL de agua (de enero 2009 a agosto de 2016) y posteriormente de 2 horas con 75 g de glucosa anhidra en 237 mL de agua. Se estableció el diagnóstico de DMG para CTGO 100 g, con base en los criterios de Carpenter-Coustan al presentarse dos valores alterados de cualquiera de los siguientes: ayuno ≥ 95 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL, 2 horas ≥ 155 mg/dL y 3 horas ≥ 140 mg/dL; y un valor alterado para la CTGO de 75 g utilizando los criterios de la International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG): ayuno ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL y 2 horas ≥ 153 mg/dL.

Toda paciente con diagnóstico de DMG fue integrada a un programa de control intensivo, que consistía en consultas presenciales cada una a cuatro semanas según el grado de control metabólico en las cuales se proporcionaba consejería nutricional basada en una dieta hipocalórica libre de azúcares simples, recomendaciones de actividad física y en algunos casos tratamiento farmacológico de acuerdo con los resultados de su CTGO. Todas las pacientes enviaban reporte de resultados de glucosa capilar de manera personalizada con base en el grado de control metabólico; dichos reportes podían ser semanales o incluso enviarse diariamente vía mensajería instantánea hasta llevar a las pacientes a la meta de control, considerada como glucosa capilar en ayuno: ≤ 100 mg/dL, y una hora postprandial: ≤ 140 mg/dL. Si la paciente faltaba o retrasaba su cita de control, era contactada vía electrónica por un miembro del equipo para retomar el seguimiento.

Las definiciones para los desenlaces maternos fueron: preeclampsia: presión arterial ≥ 140/80 mmHg con proteinuria (300 mg en orina de 24 horas); RPM, inducción del trabajo de parto (TDP), vía de nacimiento (distócico, eutócico y cesárea), infecciones del tracto urinario (IVU, cervicovaginitis o ambas). En los desenlaces fetales estuvieron las siguientes: sexo (femenino y masculino), clasificación de peso (normal (2.500-3.999 kg), bajo peso (≤ 2.499 kg) y macrosomía (≥ 4.000 kg), SDR, SFA, hipoglucemia (≤ 40 mg/dL), intubación, utilización de oxígeno, ictericia, hidramnios (oligohidramio, polihramios), hospitalización y malformaciones congénitas.

Las mujeres fueron clasificadas a partir del trimestre en que fueron integradas al programa con el fin de estudiar si su inclusión temprana podría significar una reducción de los desenlaces adversos del embarazo. Se consideraron de primer trimestre aquellas que ingresaron entre la SDG 9 y la 13; segundo, entre la 14 y la 26, y tercero de la 27 en adelante.

Para el análisis estadístico, se utilizó IBM SPSS, versión 26, México. Los datos continuos fueron expresados en medias ± DE y se analizaron mediante t de Student. Las variables cualitativas se presentaron como frecuencias y porcentajes; se utilizó la prueba de chi cuadrada para comparar las características antropométricas, los FR, los desenlaces materno-fetales por grupo de diagnóstico; se utilizó regresión logística para los desenlaces materno-fetales por trimestre. Se consideraron estadísticamente significativos los resultados con un valor de p < 0.05.

Resultados

Se estudiaron 800 mujeres embarazadas y sus desenlaces materno-fetales. Hubo una prevalencia de DMG en el 36.2%. Las características antropométricas generales de las madres fueron: edad: 29.9 ± 5.8 años, talla: 1.58 m ± 0.06, peso: 76 ± 17.4 kg, IMC: 30 ± 6.0 kg/m2, SDG: 25.0 ± 6.9, suma total de factores de riesgo: 5.0 ± 2.0.

La edad, el peso, el IMC y la suma total de FR fueron mayores y estadísticamente significativos en mujeres con DMG (p = 0.000) (cuadro l).

Cuadro I
Características antropométricas por grupo

DMG: diabetes mellitus gestacional; IMC: índice de masa corporal; SDG: semanas de gestación; FR: factores de riesgo

Hubo una diferencia significativa en la prevalencia de los factores de riesgo en mujeres con DMG en sobrepeso/obesidad (91 frente a 73.8%), AHF (78.6 frente a 66.6%), edad ≥ 30 años (65.5 frente a 44.8%), RI (56.2 frente a 39.1%) y problemas obstétricos (39.4 frente a 27%) (cuadro ll). La multiparidad fue mayor en mujeres con DMG (40.3%, p = 0.003).

Cuadro ll
Factores de riesgo por diagnóstico

DMG: diabetes mellitus gestacional; IMC: índice de masa corporal; AHF: antecedentes heredofamiliares; DM2: diabetes mellitus 2; HTA: hipertensión arterial

Las características generales antropométricas fetales fueron: peso: 3.245 ± 0.50, talla: 49.7 ± 2.6, test de Capurro: 38.23 ± 1.9. No hubo diferencias significativas entre sanas y DMG: peso: 3.258 ± 0.478 frente a 3.231 ± 0.533, talla: 49.7 ± 2.5 frente a 49.7 ± 2.9, pero sí en el test de Capurro 38.5 ± 1.6 frente a 37.8 ± 2.9, p < 0.000. De manera general, de acuerdo con los rangos de edad gestacional derivados del test de Capurro, el 9.8% fueron pretérmino, 85.8% a término y solo el 4.5% fue postérmino. Los productos pretérmino (11.0 frente a 8.8%, p = 0.004) y de término (87.0 frente a 84.8%, p = 0.006) fueron más frecuentes en mujeres con DMG, mientras que en las sanas fue el postérmino 6.4% frente a 2.0% (p = 0.003).

El cuadro III muestra los desenlaces maternos. No hubo ninguna diferencia entre ambos grupos. Existe una alta incidencia de cesárea en ambos grupos, principalmente en las madres con DMG: 82.5 frente a 62.9%, p = 0.000.

Cuadro llI
Desenlaces maternos

DMG: diabetes mellitus gestacional; IVU: infección de las vías urinarias; RPM: ruptura prematura de membrana; TDP: trabajo de parto

En el cuadro IV se encuentran los desenlaces fetales por grupo de diagnóstico.

Salvo el SDR ninguna otra complicación fetal tuvo significación estadística entre ambos grupos (p = 0.006). La prevalencia de macrosomía en el grupo con DMG (6.1%) fue menor que en el grupo control (6.6%).

Hubo una mayor prevalencia sin diferencia estadísticamente significativa de productos con bajo peso al nacer en mujeres con DMG en relación con las normales (7.8 vs 5.3%). Se encontraron cinco abortos espontáneos: tres en mujeres con DMG y dos en grupo control. No hubo muertes perinatales ni malformaciones congénitas.

Cuadro lV
Desenlaces fetales

DMG: diabetes mellitus gestacional; SDR: síndrome de distrés respiratorio; SFA: sufrimiento fetal agudo

Los desenlaces maternos y fetales agrupados por trimestre al que se integraron al estudio se encuentran en los cuadros V y VI. En el primer trimestre, a excepción de una mayor incidencia de cesárea en el grupo de DMG no hay diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces. En cambio, si las pacientes son integradas en el segundo y tercero hubo diferencia limítrofe en la presencia de preeclampsia, cesárea, parto pretérmino, bajo peso al nacer, oligohidramnios y macrosomía en el grupo con DMG.

Cuadro V
Desenlaces maternos por trimestre

DMG: diabetes mellitus gestacional; IVU: infección de las vías urinarias; RPM: ruptura prematura de membrana; TDP: trabajo de parto

Cuadro Vl
Desenlaces fetales por trimestre

DMG: diabetes mellitus gestacional; SDR: síndrome de distrés respiratorio; SFA: sufrimiento fetal agudo

Discusión

Nuestro estudio muestra una notable reducción en los desenlaces materno-fetales con la implementación de un programa intensivo en mujeres con DMG.

La prevalencia de diabetes gestacional encontrada fue del 36.2%, cifra que se encuentra por arriba de las reportadas previamente a nivel nacional (34³ y 30%).⁴ Sin embargo, estos valores no sorprenden, debido a la epidemia de sobrepeso y obesidad que vive hoy el país y el mundo entero.^5,6,7

Los factores de riesgo asociados a DMG en nuestro estudio fueron similares a la mayoría: edad ≥ 30 años, sobrepeso/obesidad, AHF de primera línea en DM2, resistencia a la insulina y multiparidad fueron los más prevalentes.^8,9

Uno de los resultados más relevantes fue que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces maternos, a excepción de la alta prevalencia de cesárea en pacientes con DMG (82.5 frente a 62.9%, p = 0.000), lo cual ya ha sido informado por otros autores.^10,11 Es importante destacar la alta prevalencia de cesárea en pacientes sanas (62.9%), que puede correlacionarse con la importante presencia de sobrepeso, obesidad y otros factores cardiometabólicos en esta población.

La preeclampsia reportada en nuestro estudio (7.8%) resultó muy baja si se compara con otro estudio a nivel nacional;¹² sin embargo, fue mayor que lo reportado en países como China (2.3%),¹³ Australia (3.4%)¹⁴ y Suecia (6.1%).¹⁵ De igual manera, la RMP (7.2%) e inducción del TDP (9.9%) fueron reportadas en prevalencias menores a Zhuang (17.2%)¹⁶ y Preciado (76%),¹⁷ respectivamente.

Igualmente, los desenlaces neonatales fueron muy similares entre mujeres con y sin DMG. Solo el SDR mostró diferencia significativa y con prevalencias menores (9.4%) a las de otros autores como Zhuang (14.5%),¹⁶ Forsbach (72.7%) y Preciado (9.9%).¹⁷ Hubo una mayor prevalencia de aplicación de oxígeno en hijos de madres con DMG (12.3 frente a 8.2%), lo cual no alcanzó significación estadística (p = 0.57); es importante señalar que esto podría reflejar la práctica común de su aplicación de manera preventiva en nuestro hospital. La hipoglucemia neonatal es inferior (0.3%) al compararla con otros autores: Kim et al. (2.3%),¹⁹ Preciado et al. (3%),¹⁷ Forsbach et al. (5.4%)¹⁸ y Hillier et al. (7.5%).²⁰

El dato más importante que destacamos en nuestro estudio fue la baja incidencia de macrosomía (6.1%), una de las más bajas reportadas en la literatura: Hillier et al. 11.5%,20 Billionnet et al. 15.7%.²¹ y Agudelo et al. 88.9%.²² Esto refleja los efectos del seguimiento, la intervención oportuna y el buen control metabólico producido por el programa y probablemente del alto uso de medicamentos como metformina en estos pacientes.

Se obtuvo una prevalencia de 11% de neonatos pretérmino, cifra menor comparada con los estudios de Stogianni,²³ Zhuang¹⁶ y Preciado:¹⁷ 12, 16.9 y 20.7%, respectivamente.

En relación con la mayor prevalencia de productos con bajo peso al nacer en mujeres con DMG frente a mujeres sanas, quizás se pueda explicar por la tendencia a resolver el embarazo más tempranamente y vía cesárea en mujeres con esta patología (70% antes de la SDG 38 en este grupo).

Como ya fue comentado, hubo diferencias en los desenlaces materno-fetales de acuerdo con el trimestre en que la paciente fue ingresada al estudio, y se presentaron los mejores resultados si las pacientes eran incluidas en el primero. Entre los desenlaces en el segundo trimestre, la RPM fue menor comparada con Forsbach (6.8 frente a 17%).¹⁸ La hipoglucemia y la ictericia fueron también menores en relación con el estudio de Usamy (0 frente a 11% y 3.6% frente a 14.9%), respectivamente.²⁴ Por el contrario, la macrosomía y la cesárea fueron mayores en nuestra población (5.7 frente a 5.6% y 82.9 frente a 66.2%), respectivamente. En el último trimestre se observó una mayor prevalencia en SDR (5.8 frente a 0%), macrosomía (7.3 frente a 6.1% y preeclampsia (4 frente a 0%) comparado con los del estudio de Shindo et al.²⁵

Conclusiones

Este trabajo muestra la importancia de implementar un programa de manejo y control intensivo en pacientes con DMG, el cual reduce de manera notable la incidencia de complicaciones conocidas hasta hacerlas prácticamente similares a aquellas de las mujeres embarazadas sin esta enfermedad. La implementación temprana de programas de este tipo ayudaría sin duda alguna a luchar frontalmente contra el problema de salud que representa la epidemia de hiperglucemia del embarazo y sus consecuencias a largo plazo, incluso en mujeres embarazadas que aun sin la enfermedad tienen factores de riesgo para DMG y que encontramos con alta prevalencia en nuestro estudio y seguramente seguirán aumentando en los próximos años, debido a la pandemia de obesidad y diabetes que tenemos hoy en día. Programas como estos que son de fácil implementación en hospitales públicos tendrían un impacto en la salud actual y a largo plazo podrían significar estrategias efectivas de prevención para estas enfermedades.

Agradecimientos

Al personal de Patología y Laboratorio Clínico, a los médicos adscritos, pasantes, y residentes del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Regional No. 6 y de la Unidad de Medicina Familiar No. 77 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Ciudad Madero, Tamaulipas.

Referencias

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Notas de autor

Comunicación con: Rafael Violante Ortíz Teléfono: 833 218 2467

Información adicional

Declaración de conflicto de interés:: los autores han completado y enviado la forma traducida al español de la declaración de conflictos potenciales de interés del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, y no fue reportado alguno relacionado con este artículo.

Enlace alternativo

http://revistamedica.imss.gob.mx/editorial/index.php/revista_medica/article/view/4688/4485 (pdf)