A Figura 1 apresenta o fluxograma de estratégia de seleção dos estudos de acordo com o protocolo PRISMA (Galvão et al., 2015) e a Tabela 1 explicita as principais características dos estudos inseridos na amostra final. Conforme apresentado na Tabela 1, foram recuperados 14 artigos.

Figura 1:

Com relação aos participantes, três trabalhos foram realizados com homens que fazem sexo com homens (HSH); desses, dois estudos realizaram-se com a população negra (Tan et al., 2018; Graham et al., 2018) e um estudo com HSH de um centro de saúde americano para latinos próximo à fronteira com o México (Sauceda et al., 2016). Três artigos foram realizados com mulheres (Dale et al., 2014; Fletcher et al., 2020; Kerkerian et al., 2018). Dois estudos investigaram usuários de centros de saúde públicos com recursos limitados no continente africano (Musiimenta et al., 2018; Nanfuka et al., 2018). Um trabalho se deu com a população negra e latina de baixa renda (Jaiswal et al., 2020). Um estudo foi realizado com refugiados (Mendelsohn et al., 2014). Uma pesquisa entrevistou adolescentes e jovens adultos com HIV (Chenneville et al., 2018), enquanto Chongo et al. (2020) investigaram homens nativos canadenses. Wen et al. (2020) entrevistaram usuários de serviços de saúde de uma cidade chinesa e Seidl e Remor (2020) abordaram pessoas em acompanhamento médico e psicossocial em um hospital brasileiro.

Tabela 1:

Ainda conforme a Tabela 1, verifica-se que foram recuperados seis estudos quantitativos, sete qualitativos e um trabalho de métodos mistos. A categorização do corpus é apresentada a seguir em três temas principais:

Esta revisão integrativa de literatura explorou o papel da resiliência na adesão à TARV em PVHIV. A análise de uma década de produção nesse campo demonstrou um aumento dos estudos a partir de 2018, sendo que esta tendência pode estar relacionada ao acúmulo teórico recente sobre a infecção e as novas tecnologias de prevenção surgidas nos últimos anos, em especial aquelas estruturadas a partir do uso da TARV (Rodger et al., 2019; Sabapathy et al., 2022).

O TasP, a cascata de cuidados para o HIV e as metas da Unaids levaram a um aumento do número de pessoas em tratamento (Brito & Seidl, 2019; Seidl & Remor, 2020), além de fomentar o acompanhamento e à investigação dos indicadores da resposta mundial à pandemia e dos fatores de vulnerabilidade e de proteção para prevenção e enfrentamento do HIV/aids. Contudo, pesquisas sobre o tema ainda são insipientes na literatura nacional e internacional (Araújo et al., 2019; Brito & Seidl, 2019; Dulin et al., 2018; Jimenez-Torres et al., 2017). Esses autores apontam para a falta de literatura sobre resiliência em contextos de doenças crônicas, principalmente em relação ao HIV/aids e associados ao impacto desse constructo nos cuidados em saúde, na saúde física e na progressão da doença.

Houve variações nos grupos de participantes dos estudos revisados. A maioria dos estudos foram realizados com populações expostas a múltiplas vulnerabilidades, como por exemplo, desigualdades sociais, étnicas, raciais, de gênero e de processos estigmatizantes, além da própria vivência do HIV. A literatura destaca que existem diferenças na maneira como a adesão à TARV e a resiliência se apresentam entre populações e contextos de PVHIV, permanecendo um desafio sustentar a adesão em cenários com realidades sociais e estruturais diferentes (Lacombe-Duncan et al., 2020; Mendelsohn et al., 2014; Nanfuka et al., 2018). No geral, a infecção pelo HIV afeta desproporcionalmente grupos minoritários e economicamente desfavorecidos, sendo importante o estudo da resiliência com essas populações, que precisam de estratégias especificas para prevenção do HIV e de intervenções para o enfrentamento da doença (Chenneville et al., 2018; Kerkerian et al., 2018).

Segundo a Unaids (2021), em 2020, 1,5 milhões de novas infecções por HIV ocorreram predominantemente entre as populações-chave, seus parceiros e suas parceiras sexuais, correspondendo a 65 % das infecções. Contudo, esses grupos populacionais permanecem invisibilizados, distantes e aos serviços de saúde para HIV, como pode ser corroborado na presente revisão.

As desigualdades existentes no acesso e adesão ao tratamento são decorrentes de políticas públicas e ações excludentes ou inexistentes. As vulnerabilidades apoiam na experiência de invisibilidades social, que por sua vez está relacionada ao estigma, ao preconceito e à discriminação, que leva a um intenso sofrimento psicossocial (Unaids, 2019). Investigar o papel da resiliência individual e das comunidades na superação dos resultados adversos em saúde e de barreiras sociais, em especial em pessoas que enfrentam adversidades e estressores significativos é prioridade para saúde pública mundial (Fletcher et al., 2020; Graham et al., 2018; Kerkerian et al., 2018; Nanfuka et al., 2018; Tan et al., 2018).

Nesta revisão, foi possível perceber variações nas taxas de adesão entre grupos populacionais, inclusive dentro de um mesmo país, como por exemplo, nos Estados Unidos, em que foram realizados estudos com PVHIV com baixa adesão (Jaiswal et al., 2020) e pesquisas que encontraram taxas médias e altas de adesão. Dale et al. (2014) aferiram uma adesão de 76,5 % em mulheres vivendo com HIV, enquanto Sauceda et al. (2016) obtiveram uma adesão de 91,6 % em sua pesquisa com HSM latinos. Altas taxas de adesão também foram encontradas em países em desenvolvimento. Mendelsohn et al. (2014) verificaram entre 90 e 91 % de adesão em refugiados do Quênia e da Malásia. Esta variabilidade nas taxas de adesão além de demonstrar o caráter heterogêneo da pandemia por HIV/aids e consequentemente da adesão aos antirretrovirais, o que representa um grande desafio para saúde pública, remete para a complexidade da avaliação da adesão à TARV, haja vista que não há uma medida padrão ouro para adesão, o que pode dificultar a comparação dos desfechos entre os estudos (Carvalho et al., 2019).

Todos os estudos analisados trouxeram a conceituação de resiliência, mas sob diferentes enfoques. De maneira geral, destacaram que a resiliência permite a pessoa superar circunstâncias potencialmente traumáticas e adaptar-se de maneira positiva a condições adversas. Alguns estudos abordaram resiliência como processo, outros como características da pessoa. Para Pruchno et al. (2015) há um debate contínuo envolvendo a natureza da resiliência, ora como traço de personalidade, ora como um processo dinâmico. Há críticas crescentes sobre a definição de resiliência exclusivamente como um fenômeno individual, pois assim se ignora o contexto social e os sistemas sociais nos quais a resiliência pode ocorrer. No contexto do HIV/aids, perpassado por significativas vulnerabilidades, tal abordagem poderia contribuir para a culpabilização da PVHIV e aumento do estigma relacionado ao adoecimento, havendo o risco de se perder o olhar para os múltiplos determinantes em saúde que atravessam a existência dessa população (Dulin et al., 2018; Harrison & Li, 2018; Unaids, 2019).

Neste cenário, Dulin et al. (2018) exploram a resiliência como recurso que promove a adaptação psicológica, comportamental e/ou social positiva diante de estressores e adversidades. Logo, tais recursos protegeriam a saúde da PVHIV por meio da promoção de comportamentos positivos em saúde e ao permitir a ela lidar de maneira positiva com as adversidades do viver com HIV. Dentre os recursos de resiliência, a literatura aqui recuperada refere à autoeficácia, à capacidade de enfrentamento positivo junto às adversidades, ao enfrentamento religioso positivo, ao otimismo, à esperança, à autocompaixão, à resistência, ao amor compassivo, à autoestima, às crenças de controle e solução de problemas, ao bom relacionamento com os profissionais e serviços de saúde e ao apoio e suporte social.

Alguns estudos revisados conceituaram a resiliência como a capacidade da PVHIV sustentar à adesão ao tratamento (Chenneville et al., 2018; Musiimenta et al., 2018; Nanfuka et al., 2018). Dentre esses trabalhos, Chenneville et al. (2018) abrangem os processos de resiliência como biológicos, cognitivos, comportamentais, sociais e comunitários. Harper et al. (2014) também utilizaram essa definição e evidenciaram em sua intervenção com mulheres trans adolescentes e jovens adultas vivendo com HIV que os processos de resiliência incluíamos processos cognitivos promotores de saúde, a adoção de práticas comportamentais saudáveis e a mobilização do apoio social. Para Hussen et al. (2017) a resiliência cognitiva e a comportamental associam-se a fatores psicossociais promotores de saúde. Ainda em termos conceituais, também emergiu a definição do constructo como envolvimento no cuidado em saúde (Jaiswal et al., 2020; Tan et al., 2018), em uma acepção que permitiria a adaptação e o manejo de elementos associados ao itinerário terapêutico.

Acerca dos instrumentos de testagem, observa-se que foram empregadas escalas gerais de resiliência que não foram desenvolvidas ou adaptadas para a condição da PVHIV. Dulin et al. (2018) pontuam a importância de medidas de resiliência voltadas para PVHIV que capturem esse constructo não apenas em nível individual, mas na sua complexidade e multiníveis. Brito e Seidl (2019) relataram sobre a dificuldade de encontrar instrumentos validados de resiliência para PVHIV no Brasil, o que demonstra uma lacuna significativa no campo da pesquisa sobre resiliência e a infecção pelo HIV. A utilização de instrumentos de base qualitativa, a exemplo das entrevistas, foi referida como adequada em um contexto complexo, permitindo maior flexibilidade e aprofundamento (Jimenez-Torres et al., 2017; Pruchno et al., 2015).

Todos os trabalhos analisados reconhecem que a resiliência pode modular a capacidade da pessoa de lidar com os estressores do viver com HIV e os seus cuidados em saúde, sendo que 11 estudos demonstraram que a resiliência esteve associada a uma melhor adesão à TARV ou influenciou no envolvimento com o tratamento e com a adesão. Ao se pensar na soropositividade, a resiliência permite que as PVHIH superem barreiras psicológicas, sociais e econômicas para aceitar sua condição, prevenindo os impactos da doença e desenvolvendo seu bem-estar e qualidade de vida, mas reitera-se que a resiliência deve ser compreendida como um fenômeno complexo, dinâmico, construído a partir da relação entre pessoa e seu contexto social (Brito & Seidl, 2019; Jimenez-Torres et al., 2017). O estudo de Nanfuka et al. (2018) demonstrou que mesmo com várias barreiras, os participantes mantiveram a adesão à TARV, recorrendo aos recursos de suas redes sociais para continuarem o tratamento, o que reitera a importância da rede de apoio social na promoção da resiliência entre PVHIV em ambientes com recursos limitados (Dulin et al., 2018; Nanfuka et al., 2018; Ungar et al., 2013).

O estudo de Sauceda et al. (2016), com HSH latino-americanos vivendo com HIV, evidenciou que pessoas com histórico de abuso sexual na infância relatavam maiores sintomas depressivos e pior adesão, principalmente quando não conseguiam lidar com o evento estressor, mas conforme sua resiliência se fortalecia, conseguiam lidar melhor com a situação traumática e sua adesão aos antirretrovirais aumentava. A resiliência pode ser desenvolvida ou reforçada e depende de fatores sociais e influências ambientais e que os processos de resiliência ocorrem quando indivíduos encontram uma situação estressora e tem acesso ou possuem condições protetivas que os isolam contra efeitos negativos desse estresse (Harper et al., 2014). Chongo et al. (2020) advertem, que embora, alguns estudos postulem que a resiliência aumenta com a exposição exponencial a uma experiência traumática, este pressuposto precisa ser compreendido com parcimônia para não se banalizar e romantizar o processo de resiliência, haja vista embora um trauma seja sempre prejudicial e traga sofrimento, nem todos que o vivenciam desenvolvem uma psicopatologia e/ou se tornam mais resilientes.

A introdução do conceito da resiliência tem trazido um novo panorama para os estudos sobre HIV/aids: o olhar para os fatores de proteção, reconhecidamente associados a desfechos positivos em saúde (Brito & Seidl, 2019; Jimenez-Torres et al., 2017). Ao se pensar em estratégias para o fortalecimento dos recursos de resiliência, é importante considerar a complexidade desse fenômeno, a multiplicidade de elementos a que está relacionado e os diversos contextos culturais envolvidos. A partir da síntese das evidências disponíveis na literatura, recomenda-se a sua inserção de modo mais sistemático nos protocolos de pesquisa e de cuidado em saúde, ampliando o rol de conhecimentos para delineamentos futuros.

A revisão de literatura indicou que poucos estudos avaliaram a relação entre resiliência e adesão, além de uma diversidade de abordagens para a resiliência e uma escassez de instrumentos validados desse constructo voltados para PVHIV, o que se apresenta como uma significativa lacuna nessa temática. Observa-se que os trabalhos analisados reconhecem que a resiliência pode modular a capacidade da pessoa de lidar com os estressores do viver com HIV e os seus cuidados em saúde, evidenciando a importância da resiliência neste contexto e a necessidade de ações baseadas em evidências nos serviços de saúde para o aprimoramento da adesão aos antirretrovirais, com foco no fortalecimento da resiliência. Assim, reforça-se que o papel da resiliência nesse contexto é o de fortalecer a adesão, o que pode conduzir a melhores desfechos em saúde. Destaca-se que essa síntese foi produzida a partir de poucos estudos recuperados a partir da presente revisão, salientando a necessidade de que esse tema continue a ser investigado, bem como a importância de levantamentos vindouros que recuperem evidências cada vez mais recentes e que se somem aos conhecimentos já consolidados na área.

Esta revisão também sinalizou para a importância em se estudar a resiliência e seus determinantes sociais e populacionais. Salienta-se que pesquisas que investiguem a relação entre resiliência, adesão à TARV e condições clínicas, emocionais e sociais, assim como intervenções que abordem essas dimensões contribuiriam para as áreas acadêmicas e técnicas, bem como para a população em geral. Entre as limitações do presente estudo, destaca-se que a revisão não considerou a retenção nos serviços de saúde e os desfechos clínicos, como a relação entre resiliência com a contagem de linfócitos CD4 e a carga viral do HIV. Para estudos vindouros, recomenda-se tal delimitação. Embora este estudo tenha privilegiado a estratégia da revisão integrativa sustentada no conceito da prática baseada em evidências, o que considerou apenas artigos empíricos, pode-se agregar conhecimentos advindos de outros delineamentos, a exemplo das revisões de escopo. Pelo fato de poucos estudos terem sido recuperados, a exploração do fenômeno a partir da revisão de escopo, mais exploratória, pode permitir o acesso a evidências construídas em cenários distintos e que ainda não foram publicadas, por exemplo, em fontes capturadas pelas bases/bibliotecas empregadas na presente revisão. O acompanhamento dessa literatura, atualizando perenemente as evidências disponíveis, pode contribuir para que o papel da resiliência na adesão possa ser cada vez mais amadurecido. É mister que haja um incremento dos instrumentos de medida, que devem ser cada vez mais refinados para o cotejamento de um conceito complexo e que também vem sendo problematizado no campo da saúde.