Ablación o drogas en la fibrilación auricular paroxística

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La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca más prevalente en la población. Datos epidemiológicos demuestran que la incidencia y prevalencia de la FA está en aumento debido, en parte, al envejecimiento poblacional, asociándose así a una considerable morbilidad e incremento en la utilización de los recursos y por ende incrementando los costos de salud^(1,2). Por lo tanto, una estrategia de tratamiento adecuada es altamente deseada.

Varios estudios randomizados realizados a principio de la década del 2000 no demostraron beneficios significativos con la estrategia “control del ritmo” comparada con “control de la frecuencia”^{(3,4,5,6,7,8,9)}. El primer objetivo en el tratamiento de la FA se centra en la prevención de los eventos tromboembólicos a través de la anticoagulación oral según los factores de riesgo de cada paciente. En un segundo plano, pero más relevante para el paciente en el día a día, los esfuerzos se concentran en la reducción de síntomas, mejoría de la calidad de vida y reducción de las hospitalizaciones mediante un adecuado control de la frecuencia ventricular y el control del ritmo⁽¹⁰⁾.

La terapia con DAA para mantener el ritmo sinusal ha constituido el tratamiento fundacional de la FAP. Sin embargo, solo ha demostrado mantener exitosamente el ritmo sinusal en la mitad de los pacientes luego de un año⁽⁷⁾. Por lo tanto, la falta de eficacia a largo plazo sumado a la relativa alta proporción de pacientes que discontinúan la terapia por reacciones adversas han favorecido el desarrollo de estrategias no farmacológicas para lograr el control del ritmo.

La ablación por radiofrecuencia con catéter (AC) es actualmente reconocida como una alternativa válida en el tratamiento de la FA. Desde su introducción, hace ya más de 15 años⁽¹¹⁾, varios estudios han valorado su eficacia en el control del ritmo. Si bien la AC ha demostrado resultados favorables en la reducción de los síntomas y mejoría en la calidad de vida, no hay estudios que hayan evaluado sistemáticamente su efecto en la mortalidad y el accidente cerebrovascular (ACV). A su vez, las complicaciones relacionadas con la ablación, los costos y la población incluida en los ensayos clínicos son factores que deben tenerse en cuenta al momento de evaluar los riesgos y beneficios del procedimiento. A pesar de lo anterior, varias guías clínicas recomiendan la AC como estrategia en aquellos pacientes con FAP sintomática en donde la terapia farmacológica con una o más DAA ha fallado en el control del ritmo (clase 1, nivel de evidencia A)⁽¹⁰⁾. Mas aún, la reciente publicación de estudios randomizados (MAN- TRA-PAF^[12] y RAAFT-2^[13]) han llevado el debate a un nuevo nivel: ¿Debe la ablación por catéter ser indicada como tratamiento de primera línea?

En la actualidad, la AC de los pacientes con FAP se ha convertido en una práctica habitual en diferentes centros alrededor del mundo, por lo tanto creemos relevante revisar sus ventajas y desventajas así como el papel actual de las DAA. Esta revisión se focalizará en el uso de DAA y de la AC para el control del ritmo en pacientes con FAP. Si bien existen otras modalidades terapéuticas, como la quirúrgica, estas no serán abordadas en el presente artículo. Asimismo, tampoco se abordará la prevención tromboembólica que, con el reciente advenimiento de nuevos anticoagulantes orales y el uso de dispositivos de oclusión para la orejuela, requiere una revisión por separado.

Las DAA han mostrado una eficacia limitada para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FAP. Los fármacos actualmente indicados para el tratamiento de la FAP incluyen amiodarona, sotalol, dofetilide, dronedarone y fármacos del grupo IC (propafenona, flecainida)⁽¹⁰⁾.

La amiodarona es el fármaco más efectivo con tasas de mantenimiento del ritmo sinusal en torno a 60%-65%⁽¹⁴⁾. En el estudio CTAF⁽¹⁵⁾, el 63% de los pacientes tratados con propafenona y sotalol presentaron recurrencias de FA a 16 meses frente a 35% de los tratados con amiodarona. A pesar de presentar mayor efectividad, el grupo tratado con amiodarona tuvo una tasa de abandono del tratamiento por efectos secundarios ligeramente superior al grupo tratado con sotalol o propafenona (18% vs 11%). Dado su perfil de seguridad actualmente se recomienda reservar su uso como fármaco de segunda línea en caso de fracaso de otros antiarrítmicos, o como primera elección en pacientes con disfunción ventricular o enfermedad coronaria⁽¹⁰⁾.

En el estudio AFFIRM⁽¹⁶⁾, la efectividad de los DAA de clase I para el mantenimiento de ritmo sinusal fue de 23% frente a 34% de sotalol, y 60% en los tratados con amiodarona. Las DAA clase I incluyeron a pacientes tratados con procainamida, disopiramida, moricizina, propafenona y flecainida. El estudio CAST⁽¹⁷⁾, que incluyó a pacientes posinfarto y cuyo objetivo era la reducción de extrasístoles ventriculares, despertó dudas respecto a la seguridad de los fármacos IC debido a un incremento en la mortalidad; sin embargo, con el tiempo se ha probado su seguridad en ausencia de disfunción ventricular o cardiopatía isquémica⁽¹⁸⁾. En estudios frente a placebo se ha reportado una eficacia para el mantenimiento del ritmo sinusal a nueve meses de 65% para DAA de clase IC⁽¹⁹⁾.

En los estudios PAFAC⁽²⁰⁾ y SAFE-T⁽²¹⁾, entre 25% y 33% de los pacientes tratados con sotalol permanecían libres de recurrencias durante el seguimiento, con un potencial efecto pro arrítmico dosis dependiente que se relaciona con la prolongación del QT y desarrollo de taquicardias ventriculares polimórficas.

El dofetilide ha probado ser tan efectivo como el sotalol y la flecainida para el mantenimiento del ritmo sinusal en FAP, siendo relativamente seguro en pacientes con disfunción ventricular o cardiopatía isquémica⁽²²⁾. Una de sus principales limitaciones es que precisa de monitorización durante el inicio del tratamiento debido al riesgo de prolongación del QT⁽²³⁾.

La dronedarona tiene un perfil de seguridad favorable en pacientes con FAP sin disfunción ventricular (DAFNE)⁽²⁴⁾. En el estudio DYONISIOS⁽²⁵⁾, la dronedarona fue menos efectiva que la amiodarona para el mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con FAP sin cardiopatía de base (58% vs 46% libres de FA a seis meses), aunque con una menor tasa de efectos adversos. En el estudio ANDROMEDA⁽²⁶⁾ se evidenció un aumento de la mortalidad en pacientes con disfunción ventricular tratados con dronedarona debido a un empeoramiento de su insuficiencia cardíaca. Asimismo, no se recomienda su utilización en pacientes con FA permanente debido al aumento en la mortalidad evidenciado en el estudio PALLAS⁽²⁷⁾.

Finalmente, la tasa global de mantenimiento del ritmo sinusal en estudios que comparan estrategias de control del ritmo contra control de frecuencia, y que incluyen diferentes clases de DAA, es de alrededor de 56% a un año (PIAF)⁽⁴⁾, 39% a 2,3 años (RACE)⁽⁶⁾ y 62% a cinco años (AFFIRM)⁽³⁾.

Tabla 1
Revisión de la efectividad de la ablación por catéter en la fibrilación auricular paroxística. Estudios randomizados y no randomizados prospectivos con más de 100 de pacientes. DAA, drogas antiarrítmicas.

Los desalentadores resultados con las DAA impulsaron la creación de estrategias no farmacológicas para mantener el ritmo sinusal. Es así que la ablación de la FA ha evolucionado rápidamente en los últimos años. A partir del trabajo publicado por Haïssaguerre en 1998, el interés se centró en la ablación de la actividad ectópica originada en las venas pulmonares (VP) con resultados prometedores⁽¹¹⁾. Actualmente la ablación de la FA tiene como principio fundamental el aislamiento eléctrico de las VP (figura 1). En estudios recientes la ablación muestra una tasa de éxito de hasta el 80% para el control de la FAP a un año de seguimiento, siendo a largo plazo de 54% tras el primer procedimiento y de 80% tras dos o más ablaciones (tabla 1)^(28,29,30). La tasa de complicaciones relacionadas con el procedimiento es de 6%, incluyendo un riesgo de muerte de 1/1.000-2.000 casos, riesgo de taponamiento de 1,2%, 1% de ictus y menos de 2% de estenosis de VP. La incidencia de perforación esofágica, una de las complicaciones más temidas de la ablación de la FA, se estima en 0,01%⁽³¹⁾.

No es una tarea fácil comparar los diferentes estudios que evaluaron directamente la ablación con las DAA, ya que hasta hace poco no existía una técnica estandarizada para la ablación (aislamiento de VP, potenciales fragmentados, ablación linear en techo auricular o a nivel mitral, “período de blanqueo”, etcétera). Ni tampoco se había estandarizado la manera en la cual se reportan los eventos. En 2012, el Consenso de Expertos de HRS/EHRA/ECAS (Heart Rhythm Society/ European Heart Rhythm Associa tion/European Cardiac Arrhythmia Society) estandarizó la práctica. Este documento recomienda el aislamiento eléctrico de las VP como estrategia fundamental, y define el éxito del procedimiento como la ausencia de FA, taquicardia auricular o aleteo auricular sintomático o asintomático de duración ³ 30 segundos a 12 meses de seguimiento posablación⁽³²⁾. También se recomienda un “período de blanqueo” de tres meses posablación, en donde cualquier recurrencia arrítmica es esperada y no se considera falla del procedimiento (período de inflamación miopericárdica transitoria). Por otro lado, el uso de DAA también varía entre los estudios. Se debe estar consciente de estas limitaciones al analizar los resultados reportados.

Figura 1
Fusión de mapeo electroanatómico tridimensional con tomografía computada de la aurícula izquierda y venas pulmonares en vista póstero-superior. Se observa el aislamiento (puntos blancos) de las cuatro venas pulmonares.

A pesar de las limitaciones anteriores, siete estudios randomizados comparando AC y DAA en pacientes con FA predominantemente paroxística y en los cuales al menos un fármaco en dosis terapéuticas ha fallado, confirman la eficacia de la ablación manteniendo el ritmo sinusal (tabla 2)^{(33,34,35,36,37,38,39)}. En tres de estos estudios se incluyó también a pacientes con FA persistente^(33,34,37), y en el recientemente publicado STOP- AF se utilizó la crioablación como fuente de energía⁽³⁹⁾. Tomando aquellos estudios que solo incluyeron pacientes con FAP, la tasa de pacientes libres de FA con ablación está entre 66% y 89%, mientras que en el grupo con DAA se ubica entre 7% y 43% a los 12 meses de seguimiento (figura 2)^{(35,36,38,39,40)}.

Tabla 2
Estudios clínicos randomizados que comparan ablación vs drogas en fibrilación auricular predominantemente paroxística.

FAP: fibrilación auricular paroxística; FAPe: fibrilación auricular persistente; ACVP: aislamiento circunferencial de venas pulmonares; AVP: aislamiento de venas pulmonares; AAVP: aislamiento antral de venas pulmonares; ICT: istmo cavo-tricuspídeo; AC: ablación por catéter; DAA: drogas antiarrítmicas; ACV: accidente cerebrovascular; VP: vena pulmonar; AIT: accidente isquémico transitorio.

Todas las diferencias son estadísticamente significativas. * Estudios en pacientes vírgenes de tratamiento antiarrítmico.** Utilizó crioablación.

Tabla 2 (cont.)
Estudios clínicos randomizados que comparan ablación vs drogas en fibrilación auricular predominantemente paroxística.

FAP: fibrilación auricular paroxística; FAPe: fibrilación auricular persistente; ACVP: aislamiento circunferencial de venas pulmonares; AVP: aislamiento de venas pulmonares; AAVP: aislamiento antral de venas pulmonares; ICT: istmo cavo-tricuspídeo; AC: ablación por catéter; DAA: drogas antiarrítmicas; ACV: accidente cerebrovascular; VP: vena pulmonar; AIT: accidente isquémico transitorio.

Todas las diferencias son estadísticamente significativas. * Estudios en pacientes vírgenes de tratamiento antiarrítmico.** Utilizó crioablación.

Figura 2
Recurrencia de fibrilación auricular en estudios randomizados que compararon ablación vs drogas en fibrilación auricular paroxística.

Un reciente metaanálisis de estudios randomizados confirman la superioridad de la ablación en pacientes con FAP, con un incremento del riesgo relativo de recurrencia de FA de 2,26 (IC 95%, 1,74-2,94) en pacientes tratados con DAA⁽⁴¹⁾. No solo la ablación ha demostrado ser superior manteniendo el ritmo sinusal, sino también reduciendo los síntomas y aparentemente mejorando la calidad de vida^(12,39,40).

Movilizados por los resultados alentadores previa- mente descritos y también basados en la idea fisiopatológica de brindar la mejor opción terapéutica de manera temprana con el objetivo de modificar los eventos a largo plazo y la progresión de la FA, tres estudios randomizados han sido publicados^(12,13,40). Estos han tratado de responder a la siguiente pregunta: ¿Es la ablación por catéter superior a las DAA en pacientes con FAP, vírgenes de tratamiento antiarrítmico? En otras palabras, ¿debería ser la ablación la primera opción terapéutica en pacientes con FAP?

En total, 491 pacientes, predominantemente jóvenes, de sexo masculino, con mínima o nula enfermedad estructural y escasas comorbilidades, fueron enrolados en estos estudios. El estudio RAAFT⁽⁴⁰⁾ fue el primero en documentar la superioridad de la AC como primera línea de tratamiento. Este estudio pequeño de 70 pacientes reportó una mayor tasa de pacientes libres de FA en el grupo sometido a ablación (87% vs 37%, RRR 80%; p<0,01) a 12 meses de seguimiento. Posteriormente, MANTRA-PAF⁽¹²⁾, con 294 pacientes, fue un estudio negativo al no encontrar diferencias entre AC y DAA con respecto al punto final primario: carga acumulada de FA. Sin embargo, reportó un mayor porcentaje de pacientes libres de FA en el grupo ablación (85% vs 71%, RRR 20%; p=0,004) a dos años de seguimiento. En el RAAFT-2⁽¹³⁾, con un total de 127 pacientes y también a dos años de seguimiento, un mayor porcentaje de pacientes se encontraban libres de taquiarritmias auriculares (fibrilación/aleteo/taquicardia auricular) en el grupo sometido a ablación (45% vs 28%, RRR 40%; p=0,02). Es de destacar las diferencias en la tasa de recurrencias entre estos dos últimos estudios. Esto se relaciona con la rigurosidad con la que los eventos fueron monitorizados, habiendo sido más estricto el estudio RAAFT-2.

Luego de la publicación del ensayo clínico RAAFT-2, tres metaanálisis reconfirman la superioridad de la ablación como primera línea terapéutica en esta población^(42,43,44). Khan y colaboradores⁽⁴²⁾ reportaron una RRR 48% (RR, 0,52; IC95%, 0,30-0,91; p=0,02) en la recurrencia de taquicardias auriculares en pacientes sometidos a ablación. Más recientemente, Hakalahti y colaboradores⁽⁴³⁾ reportaron resultados similares, obteniendo una menor recurrencia de FA en el grupo ablación RRR 30% (RR 0,70; IC95%, 0,51-0,96; p=0,03). Como el estudio RAAFT-1 presenta riesgo de sesgos debido a que la adjudicación de eventos no fue realizada de forma ciega, un subanálisis excluyendo este estudio muestra que el grupo ablación continúa asociándose a una mayor tasa libre de recurrencias (RR 0,70, IC95%, 0,51-0,96; p=0,03). Por último, Santangeli y colaboradores⁽⁴⁴⁾ incluyeron en su metaanálisis tanto estudios randomizados como observacionales y reportaron una tasa libre de FA con la ablación de 67% comparada con 48% en el grupo DAA (OR 0,36, IC95%, 0,24-0,54; p < 0,001).

Apoyados en los resultados expuestos, la Guía Clínica sobre FA 2014, ACC/AHA/HRS, sostiene: “En pacientes con FAP sintomáticos es razonable elegir inicialmente la ablación por catéter por sobre las drogas antiarrítmicas como estrategia para el control del ritmo, luego de haber balanceado la seguridad y eficacia de ambas terapias (clase IIa, nivel de evidencia B)⁽¹⁰⁾.

El riesgo de la ablación debe ser comparado con los riesgos derivados de una terapia farmacológica mantenida a largo tiempo.

Los estudios randomizados han reportado en general una tasa de complicaciones menor pero de mayor seriedad con respecto al tratamiento farmacológico. Sin embargo, esto podría no reflejar la experiencia de la ablación en el “mundo real”, fuera de centros altamente experimentados. En este sentido, un registro internacional ha reportado una tasa de complicaciones mayores de 6% (taponamiento cardíaco, ACV, estenosis pulmonar, fístula atrioesofágica o muerte) con la ablación⁽⁴⁵⁾. Recientemente se publicó una actualización de dicho registro. En comparación con lo publicado en 2005, la nueva encuesta pone de manifiesto que la ablación se está realizando en pacientes más enfermos (mayor edad, FA persistente y con más comorbilidades), y aun así reporta una tasa de complicaciones más baja (4,5%)⁽⁴⁶⁾. Esta mejoría en la seguridad también ha sido documentada en otros estudios⁽⁴⁷⁾.

Las complicaciones del procedimiento están muy ligadas a la experiencia del operador y del centro. Un registro nacional de Estados Unidos en centros de alto y bajo volumen reportó las complicaciones intrahospitalarias de más de 90.000 ablaciones de FA realizadas entre los años 2000 y 2010, y muestra cómo las tasas de complicaciones se veían significativamente afectadas por la experiencia del operador y el volumen del centro donde se realiza la ablación⁽⁴⁸⁾. Aquellos centros con menos de 50 ablaciones/año tienen una tasa de complicaciones de 7%, mayor que aquellos con mayor número de ablaciones/año (4%). En el mismo sentido, aquellos operadores que realizaban menos de 25 ablaciones/año presentaban mayor tasa de complicaciones (7%) en comparación con los que realizaban mayor número de ablaciones (2%)

A diferencia del Wolff-Parkinson-White, en donde la ablación es curativa, la FA no es una enfermedad congénita provocada por una anormalidad anatómica con mecanismos electrofisiológicos únicos y bien entendidos. En la mayoría de los casos su desarrollo está asociado a diversos procesos, anatómicos y funcionales, que promueven un estado pro fibrilatorio en la aurícula izquierda⁽⁴⁹⁾. Por lo tanto, resulta simplista pensar que en una enfermedad tan compleja, un procedimiento limitado a las aurículas pueda cambiar a largo tiempo el curso de esta enfermedad.

La ablación de la FA no es un tratamiento curativo, pero sí una de las herramientas a considerar dentro de un tratamiento multidisciplinario (control de la obesidad, hipertensión arterial, apnea del sueño, alcoholismo, etcétera) en una enfermedad multifactorial. Siguiendo esta línea, la ablación no ha demostrado reducir el riesgo de ACV ni la mortalidad. Existen algunos reportes de cohorte que sugieren una reducción en el riesgo tromboembólico en los pacientes sometidos a ablación. Sin embargo, estos estudios no son randomizados y presentan severas limitaciones^(50,51). Es así que el tratamiento anticoagulante luego de la ablación debe ser guiado por el riesgo del paciente (CHA.DS.-Vasc score) y no por la ausencia de FA en el seguimiento o el éxito agudo del procedimiento. En la actualidad se están llevando a cabo tres estudios, CABANA (Clinicaltrials. gov: NCT00911508), CASTLE-AF (Clinicaltrials.gov: NCT0064 3188), y el EAST (Clinicaltrials.gov: NCT01288352) con el objetivo de evaluar el impacto de la ablación en el ACV y la sobrevida.

Constantemente nuevas tecnologías se van desarrollando en el campo de la electrofisiología con el objetivo de mejorar la seguridad y eficacia de los procedimientos. En el caso de la ablación de la FAP, donde el objetivo es el aislamiento de las VP, sin la realización de líneas de ablación adicionales, nuevos catéteres de ablación circulares (single shot) se encuentran disponibles. Estos han demostrado reducir el tiempo de procedimiento y de fluoroscopía manteniendo la misma eficacia y seguridad que la ablación convencional “punto por punto”. El Pulmonary Vein Ablation Catheter (PVAC, Medtronic, Inc) es un catéter decapolar que al asentarse alrededor de las venas registra la actividad eléctrica permitiendo simultáneamente liberar radiofrecuencia de forma ciclada bipolar y monopolar, generando lesiones circunferenciales alrededor del ostium (figura 3)^(48,52). Siguiendo el mismo concepto, pero usando un sistema de irrigación con la idea de evitar la formación de coágulos en la interface catéter-tejido, el nMARQ (Biosense Webster) es otro catéter multielectrodo circular disponible^(49,53).

Figura 3
Catéter de ablación multielectrodo PVAC (Medtronic, Inc.).

Figura 4
Manejo actual del control del ritmo en la fibrila- ción auricular paroxística.

Una fuente de energía alternativa es la crioablación. A través de un catéter-balón (Medtronic, Inc), que se asienta sobre el ostium de las VP, se logra aislar las venas mediante la congelación del tejido por debajo de -80 °C(36,39). El estudio AF-COR no encontró diferencias en términos de eficacia (tasa libre de FA a 12 meses: 46% vs 34%, p=0,2) entre PVAC y crioablación^(50,54). Un nuevo catéter-balón de ablación está siendo evaluado (CardioFocus, Inc). Este tiene la particularidad de utilizar energía láser y además permite, mediante endoscopía, la directa visualización de las VP asegurando un contacto adecuado con el tejido^(51,55).

En pacientes con FAP, la evidencia disponible demuestra la superioridad de la AC comparado con el tratamiento farmacológico en el mantenimiento del ritmo sinusal, la reducción de síntomas y la mejoría de la calidad de vida. Esto se ve reflejado en las guías internacionales donde se le asigna una recomendación clase I en aquellos pacientes sintomáticos donde al menos una DAA ha fallado. Aunque las guías clínicas actuales también recomiendan realizar la ablación como primera línea de terapia en pacientes seleccionados (clase IIa, nivel de evidencia B), esta estrategia es todavía infrecuentemente adoptada en nuestro hospital y creemos que diversos elementos se deben tener en cuenta al considerarla (figura 4). Esto resalta la complejidad del procedimiento y las complicaciones potenciales, que si bien son raras, pueden poner en riesgo la vida del paciente. Finalmente, el manejo de la FA demanda un abordaje multidisciplinario con el control adecuado de los factores de riesgo y la prevención de eventos tromboembólicos mediante la anticoagulación oral, siendo el objetivo actual de la ablación el control de los síntomas.