Pacientes con ángor estable y lesión severa de tres vasos se benefician de revascularización miocárdica
Introducción
Estamos frente a un hombre de 60 años con múltiples factores de riesgo cardiovascular que se presenta con un ángor típico de esfuerzo. Por las características mencionadas presenta una probabalildad pretest elevada para el diagnóstico de cardiopatía isquémica, el cual es confirmado mediante coronariografía. La presencia de ángor de esfuerzo duplica el riesgo de un evento cardiovascular mayor, por lo que debemos proceder a una estratificación de riesgo(1, 2). Esta implica la evaluación clínica, la valoración de la función ventricular y de la anatomía coronaria.
En los pacientes con ángor estable siempre debe tenerse en cuenta que nuestros objetivos terapéuticos estarán centrados en el alivio sintomático, el tratamiento de la isquemia y el cambio de la evolución pronóstica.
Estratificación de riesgo
La estratificación de riesgo implica evaluar la probabilidad de ocurrencia de eventos duros como muerte e infarto agudo de miocardio (IAM). Este proceso se centra en identificar aquellos pacientes que se beneficiarían con la revascularización miocárdica en la reducción de dichos eventos además del alivio sintomático. La presencia de hipertensión y diabetes son predictores de evolución adversa(2). Todo paciente con cardiopatía isquémica estable tiene indicación de tratamiento médico, adecuado e intenso; este ha demostrado disminuir los síntomas y mejorar la sobrevida(1).
La revascularización se indica con el objetivo de prevenir la muerte, infarto de miocardio, angina inestable y mejorar la calidad de vida(1). Revascularización y tratamiento médico son técnicas complementarias, no competitivas. La probabilidad de muerte e IAM se correlaciona fuertemente con el número de vasos afectados(1). Enestepaciente, enqueeltratamiento médico logró una mejora sintomática, el objetivo terapéutico de la revascularización se basa en la mejoría pronóstica. Tiene criterios de alto riesgo: varón, 60 años, hipertenso, diabético, con lesión severa de tres vasos y con un área de isquemia reversible mayor a 10%(4).De acuerdo alas Guíaseuropeasderevascularizaciónmiocárdica(2), la indicación de revascularización en este paciente tiene unarecomendaciónclase Iconnivel de evidencia A.
Fundamentación de la revascularización
A pesar de que la revascularización precoz mejora la sobrevida en síndromes coronarios agudos, su rol en la enfermedad arterial coronaria no aguda es controversial(2). Durante el proceso de toma de decisiones, el cirujano y el clínico deben sopesar el riesgo del procedimiento de revascularización (valorado por scores de riesgo) versus el riesgo de la no acción (considerando muerte cardíaca, infarto e insuficiencia cardíaca).
Distintos estudios observacionales muestran una fuerte relación entre la extensión de la isquemia y mortalidad o infarto con un beneficio significativo de la revascularización(1). En un estudio de 1.125 pacientes, con una media de seguimiento de 6,9 años, la presencia de isquemia mayor a 10% en la prueba de SPECT de esfuerzo se asoció de forma independiente con muerte o infarto de miocardio(3). En estos pacientes la revascularización miocárdica se asoció a un aumento significativo de la sobrevida(4).
El estudio MASS II incluye a 611 pacientes con enfermedad multiarterial proximal e isquemia documentada, los cuales fueron randomizados a cirugía, angioplastia (PTCA) o tratamiento médico óptimo (TMO). Los resultados a diez años muestran una mortalidad significativamente superior en los pacientes randomizados a TMO(5).
Metaanálisis han mostrado información concordante en este sentido. El de mayor envergadura incluyó 28 estudios con un total de 13.121 pacientes. Sus resultados muestran mayor sobrevida en pacientes sometidos a revascularización (tanto cirugía como PTCA) en comparación con TMO aislado(6).
¿Qué tipo de revascularización miocárdica?
Una vez establecida la indicación de revascularización debemos definir la estrategia de revascularización, quirúrgica o percutánea.
En el estudio observacional basado en el registro del estado de Nueva York se comparó la sobrevida a cinco años de pacientes con enfermedad multivaso sometidos a cirugía (13.212 pacientes) y stents liberadores de drogas (20.161 pacientes). La diferencia global en sobrevida a cinco años no fue significativa (cirugía 78,5% vs PTCA 76%); sin embargo, luego de parear 8.121 pacientes de acuerdo a numerosas variables, la sobrevida a cinco años fue de 80,4% con cirugía y 73,6% con PTCA (p < 0,001). Las principales conclusiones de este estudio fueron: el beneficio en la sobrevida con cirugía se obtiene si hay enfermedad de la arteria descendente anterior y el beneficio global de la cirugía vs PTCA se hace significativo luego de los cinco años del procedimiento de revascularización(2).
Existen diversas revisiones sistemáticas y metanaálisis que comparan ambos procedimientos de revascularización, no logrando mostrar superioridad contundente en sobrevida entre una u otra técnica(2). Sin embargo, un metaanálisis reciente que incluye seis estudios randomizados con un total de
6.055 pacientes, concluye menor mortalidad, IAM y nueva revascularización en pacientes sometidos a cirugía usando injertos arteriales en comparación con angioplastia (con balón, stent metálicos y liberadores de drogas)(7).
El estudio SYNTAX, randomizado, multicéntrico (84 centros de Estados Unidos y Europa), dirigido por cirujanos y hemodinamistas, incluyó a 1.800 pacientes con lesión de tronco y tres vasos.
En los 1.095 pacientes con lesión de tres vasos, la cirugía mostró menor mortalidad global (9,2% vs 14,6% p=0,006), menor muerte cardíaca (5,3% vs 9,0% p=0,003), menor IAM (3,3% vs 10,6% p < 0,001) y menos necesidad de nuevos procedimientos a cinco años(8). Este ensayo generó un score coronariográfico que permite clasificar las lesiones coronarias de acuerdo a la complejidad de la enfermedad multiarterial. Cuanto más elevado el puntaje, más grave y difusa la enfermedad multiarterial. Se concluyó que en pacientes con score bajo (0 a 22) los riesgos de eventos cardiovasculares mayores (muerte o IAM, o stroke, o nueva revascularización) son similares para PTCA o cirugía. En cambio, aquellos con score de SYNTAX intermedios y altos mostraron resultados significativamente superiores con cirugía.
La diabetes como factor determinante del tipo de revascularización en la enfermedad multiarterial
El ensayo FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes Mellitus) es el único con suficiente poder para comparar cirugía vs PTCA (94% de stents con drogas) en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso (excluyendo la lesión de tronco). Con un SYNTAX score medio de 26 ± 9 se obtuvo unasuperioridaddelacirugíaenmuertee IAM, conlas curvas divergiendo a partir de los dos años(9).
Un metaanálisis publicado recientemente incluye trabajos en los cuales se comparan pacientes diabéticos sometidos a cirugía (incluyendo al menos un 80% de injertos arteriales) o PTCA (metálicos o liberadores de drogas). En este estudio se mostró una mayor sobrevida a cinco años con cirugía(10). El análisis de distintos metanálisis permite establecer un beneficio de la cirugía en pacientes diabéticos a cinco años, en particular con el empleo de injertos multiarteriales y score SYNTAX elevado(8). La revascularización usando múltiples injertos arteriales (ambas arterias mamarias o arteria radial) ha tenido detractores por la probabilidad de mayor incidencia de infección esternal profunda. Sin embargo, la cosecha esqueletizada (dejando el pedículo linfovenoso) de las arterias mamarias ha minimizado este riesgo(9).
Conclusión
En este paciente, varón, 60 años, diabético, hipertenso, con lesión severa de tres vasos, creemos que la indicación más apropiada es de revascularización miocárdica quirúrgica completa con el uso de múltiples injertos arteriales (arterias mamarias y radiales). De acuerdo a la evidencia, esto redundará en mayor sobrevida, menores eventos cardiovasculares mayores, menor requerimiento de nuevos procedimientos de revascularización y menor reaparición de angina a mediano y largo plazo.
Dr. Juan José Paganini
Centro Cardiovascular Universitario. UdelaR.
Correo electrónico: jjpaganini@gmail.com
Pacientes con ángor estable y lesión severa de tres vasos se benefician detratamiento médico exclusivo
Introducción
Quien crea que comprende cabalmente la enfermedad coronaria es probable que esté equivocado.
Alcanza solamente con la edad y el hecho de ser diabético para catalogar al paciente de pertenecer al grupo de alto riesgo cardiovascular absoluto. Suma, además, el ser varón e hipertenso, lo que eleva el riesgo de presentar ataque cerebrovascular o enfermedad cardíaca a diez años a más de 20%(12). Si bien estas tablas no predicen riesgo individual, debemos considerar que el comportamiento de la enfermedad aterosclerótica será agresivo, con elevada probabilidad de eventos aterotrombóticos. Clínicamente se encuentra sintomático por angina típica, tiene un estudio funcional que demuestra isquemia de grado moderado a severo y se confirma mediante coronariografía que es portador de enfermedad arterial difusa con compromiso de tres vasos, estando la función ventricular conservada.
¿Qué dice la evidencia sobre el manejo clínico de este paciente?
El estudio COURAGE aleatorizó a 2.287 pacientes con cardiopatía isquémica crónica sintomática a una estrategia inicial conservadora: tratamiento médico óptimo (TMO) versus angioplastia más tratamiento médico óptimo (ATC+TMO)(13). Luego de una mediana de seguimiento de 4,6 años, no hubo diferencia significativa en el punto final primario de mortalidad por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal entre el grupo ATC + TMO vs TMO (19,0 vs 18,5% respectivamente; hazard ratio [HR]: 1,05; p=0,62). En un análisis de calidad de vida, 53% de los pacientes en el grupo ATC + TMO se mantuvieron libres de angina a tres meses en relación con 42% en el grupo TMO (p < 0,001), beneficio que se pierde a tres años; es decir, sin diferencia significativa en calidad de vida. Este estudio demuestra que la angioplastia puede ser diferida sin incremento de riesgo de infarto o muerte en comparación con el grupo de intervención temprana y que el beneficio en calidad de vida es modesto y transitorio.
Los investigadores del estudio BARI 2D aleatorizaron a 2.368 pacientes con diabetes mellitus 2, portadores de cardiopatía isquémica crónica sintomática a revascularización (mediante angioplastia n=798 o cirugía [CRM] n = 378 más TMO) vs TMO (n=1.192)(14). El end point primario sobrevida a cinco años no mostró diferencias entre ambos grupos (88,3% para el grupo revascularización vs 87,8% para el grupo de tratamiento conservador, p=0,97). Tampoco fue significativo el punto final secundario combinado: mortalidad, infarto de miocardio o stroke. Desde el punto de vida del análisis de calidad de vida, el grupo de revascularizados mostró una diferencia significativa, 66% de pacientes libre de angina a tres años en relación con 58% en el tratamiento conservador con una p=0,003. Cuando se analiza por separado revascularización percutánea versus quirúrgica se observa que el beneficio en síntomas se mantiene a cinco años en la cirugía, pero desaparece en el grupo de angioplastia, hallazgo concordante con lo mostrado en COURAGE (beneficio sintomático transitorio de la ATC).
Finalmente, en el estudio FAME2, se aleatorizaron 888 pacientes portadores de cardiopatía isquémica crónica sintomática a una estrategia de angioplastia guiada por FFR (reserva de flujo fraccional) + TMO en comparación con TMO(15). Se incluyeron pacientes con al menos una estenosis coronaria limitante de flujo (FFR=0,80). El estudio se interrumpió tempranamente por el comité de seguridad a los siete meses de su inicio debido a una diferencia significativa entre grupos para el punto final primario (muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, hospitalización no planificada que condujera a revascularización urgente): 4,3% vs 12,7%, (p < 0,001) para angioplastia guiada por FFR y tratamiento conservador, respectivamente. Esta diferencia fue explicada exclusivamente por un incremento en la revascularización urgente, sin diferencias en infarto no fatal o muerte. Además, 52% de las revascularizaciones urgentes fueron explicadas solamente por la clínica sin ningún dato objetivo de isquemia. Resulta evidente que la revascularización urgente se vio condicionada por el hecho de conocer que el paciente poseía una estenosis coronaria severa cuya significación funcional fue confirmada por FFR y la misma no se trató (tratamiento conservador), por lo que hubo bajo umbral para revascularizar de forma urgente. Este resultado se mantuvo a dos años(15).
Los tres estudios demuestran que no existe evidencia a favor de tratar la isquemia en la cardiopatía isquémica crónica estable para mejorar el pronóstico. Si bien existe mejoría de calidad de vida, esta es transitoria si la revascularización se realiza de forma percutánea.
¿Existe tal vez un umbral de isquemia por encima del cual es beneficiosa la revascularización?
Los estudios observacionales del siglo XX sugieren que existe un beneficio de sobrevida con la revascularización temprana en pacientes con isquemia moderada a severa (>10%) en el centellograma de perfusión miocárdica. Los incrementos adicionales de isquemia podrían traducirse en mortalidad; sin embargo, no hay evidencia de que la revascularización orientada a mitigar la isquemia mejore el pronóstico(16). Estos estudios son de una época donde el tabaquismo era mucho más prevalente que hoy día, no se hacía énfasis en los cambios de estilo de vida y no existían drogas modificadoras de evolución de la enfermedad, como estatinas e inhibidores de la enzima conversora de angiotensina. A pesar de esto, las guías de práctica clínica aún transmiten el concepto de revascularización guiada por isquemia y que el alivio de la isquemia mejoraría el pronóstico. En el estudio COURAGE hubo un subestudio de medicina nuclear que demostró la superioridad de la estrategia invasiva (PCI+TMO) en mejorar la isquemia en relación con TMO, sin embargo esta mejoría del quantum isquémico no se tradujo en reducción de eventos como infarto o muerte(17).
La isquemia parece ser un marcador pronóstico más que un objetivo terapéutico. A los pacientes que tienen isquemia les va peor que a los que no la tienen, pero tratar la misma no altera el pronóstico. Si bien la fisiología aplicada en la hemodinamia a través del FFR ha permitido hacer tratamientos más precisos y de más bajo riesgo, esta revascularización solamente alivia síntomas y por un breve período de tiempo (2-3 años) sin mejora de sobrevida o disminución de infarto. ¿Pero realmente nos sorprende esto? Desde el punto de vista fisiopatológico, no. Las personas no mueren de isquemia crónica, mueren de isquemia aguda por accidentes aterotrombóticos, y estos se dan generalmente en placas de ateroma excéntricas con remodelación positiva que no estenosan la luz del vaso, es decir, no dan angina crónica estable. Creer que una angioplastia, ya sea con o sin stent, con o sin droga, con o sin stent biorreabsorbible, puede prevenir estos eventos y mejorar sobrevida es sencillamente no entender la enfermedad.
La cirugía de revascularización miocárdica tiene ventajas respecto a la angiopalstia que explican que su beneficio se mantenga a largo plazo. Tiene más chances de lograr una revascularización anatómica completa y por el hecho de bypassear segmentos enteros de arteria protege de accidentes de placa en la arteria nativa proximal al abocamiento del puente, que es por lejos la topografía más frecuente de accidentes de placa. La diferencia sustancial entre la angioplastia y la cirugía es que esta puede proteger de nuevos eventos aterotrombóticos y progresión de la enfermedad obstructiva, mientras la angioplastia no.
Para la angioplastia es muy importante la fisiología para poder realizar tratamientos dirigidos, tratando menos lesiones con menos stents. En cambio, para la cirugía es más importante la anatomía, centrándose en el bypass de vasos anatómicamente lesionados.
Es muy interesante el estudio FREEDOM, que aleatorizó pacientes diabéticos con enfermedad de tres vasos a angioplastia o cirugía; el resultado fue francamente favorable a la cirugía(18). Es llamativo que no hubo correlación con el score de severidad anatómica coronaria SYNTAX; es decir, que en pacientes diabéticos con enfermedad de tres vasos no sería necesario evaluar la complejidad de la enfermedad coronaria para decidir la estrategia de revascularización, la cirugía es superior a la angioplastia para todo escenario. Fisiopatológicamente tiene sentido, el diabético tiene enfermedad de carácter difuso y la cinética de eventos aterotrombóticos es agresiva, teniendo mejor resultado una revascularización que protege de nuevos eventos. El problema mayor que tiene la cirugía cardíaca es que “paga” su cuota de mortalidad a 5-10 años en período inicial cuando se da la intervención quirúrgica, mientras que el TMO “paga” las cuotas de mortalidad a lo largo de los 5 a 10 años. La sobrevida en diabéticos con enfermedad de tres vasos es similar para cirugía en relación con tratamiento médico, siendo inferior la angioplastia, por lo que las guías la consideran clase III, particularmente con score SYNTAX >22(19).
¿Cuál ha sido la revolución en la cardiopatía isquémica crónica en los últimos 30 años?
La revolución ha sido la prevención secundaria moderna. El control de los factores de riesgo se asocia con una reducción de 50% en la mortalidad a cinco años en pacientes diabéticos con o sin revascularización(20). De hecho, en el reporte a cinco años del es tudio SYNTAX, que compara angioplastia con stent liberador de paclitaxel contra cirugía en pacientes con lesión de tres vasos, los pacientes que recibieron TMO tuvieron una reducción de 36% en la mortalidad en relación con los pacientes que no recibieron TMO, independientemente del grupo al que pertenecía el paciente(21). Es decir, no importa tanto si se operan o si se hacen angioplastia, lo que más importa en términos de pronóstico es si alcanzan o no objetivos de prevención secundaria. A este respecto, resulta preocupante que la revascularización genera en el paciente una falsa sensación de “curación”, que lo hace tender a abandonar la prevención secundaria. En todos los estudios esto es más marcado en la cirugía cardíaca en relación con la angioplastia.
El gran desafío de hoy día es lograr la adherencia de los pacientes a la prevención secundaria. Se fracasa en el primer mundo y se fracasa en Uruguay.
Creemos que existe una sobrevaloración de la revascularización como hito en una enfermedad que es arterial sistémica y que debe recibir un tratamiento modificador de su evolución. El paciente de la viñeta clínica cayó en lo que se denomina “cascada diagnóstico terapéutica”. Antes de dar chance a la instauración de TMO, con cambios en el estilo de vida y adaptación de su tarea a la situación de enfermedad, se avanzó en un estudio funcional de cuantificación de isquemia. Con el resultado del mismo se llegó a una coronariografía que mostró lesión de tres vasos y de acuerdo a la práctica convencional parece inevitable que terminará en revascularización.
Si bien existen guías de práctica clínica, las variaciones que se producen en la aplicación de las mismas es notable, variando en cinco veces la relación entre angioplastia y cirugía cardíaca dentro de un mismo país, bajo un mismo sistema de salud(22). En lo que tiene que ver con información a los pacientes, se ha reportado que 90% de los pacientes que se realizan una angioplastia en esta condición creen que es para mejorar su sobrevida y 88% para prevenir infartos. Si bien 66% sabe que el objetivo de la misma será también mejorar síntomas, solamente 1% sabe que ese es el único beneficio potencial.
El paciente que se reseña debe recibir TMO. El mismo ha sido efectivo mejorando su clase funcional. Debe adecuar su estilo de vida a la enfermedad intentando encontrar un trabajo acorde y llegar a los objetivos de prevención secundaria.
La revascularización debe ser con el objetivo de mejorar calidad de vida, no pronóstico, y esto debe ser adecuadamente informado al paciente. Si se op ta por revascularizar, debiera ser mediante cirugía cardíaca. La ATC en el paciente diabético con enfermedad difusa tiene resultados inferiores al TMO.
Los principales conceptos en la cardiopatía isquémica crónica están hoy en debate. La recomendación de los expertos es, hasta nueva evidencia, individualizar la decisión de revascularizar(23).
Dr. Rafael Mila
Centro Cardiovascular Universitario. UdelaR.
Correo electrónico: Rafael Mila. r100a@gmail.com
Respuesta al Dr. Mila
La cardiopatía isquémica sigue siendo la principal causa de muerte en nuestro país. Sin duda, el mayor cambio en los últimos 50 años ha sido el desarrollo de la revascularización miocárdica, que ha permitido mejorar la calidad y cantidad de sobrevida con mantenimiento de los resultados a largo plazo.
El objetivo de la revascularización miocárdica es la mejoría sintomática y pronóstica. Un paciente de alto riesgo es aquel que, sumado al tratamiento médico óptimo, requiere una revascularización porque tiene un riesgo elevado de muerte o infarto. Por lo que es clave la estratificación de riesgo.
En un estudio cuantitativode predicción de riesgo cardíaco en seguimiento hasta diez años se demostró que la perfusión miocárdica (SPECT) en una prueba normal presentaba un riesgo de muerte o infarto no fatal a menor a 1%. Esto se incrementaba significativamente con un área isquémica total grande (6,1%)(15).
Globalmente la presencia de diabetes en hombrescon cardiopatía isquémica severa triplica el riesgo de muerte(13). La cirugía de revascularización miocárdica en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos con diabetes tipo 2 (BARI 2 diabetes trial) disminuyó la tasa de infarto de miocardio y la tasa combinada de muerte, infarto y stroke (22,4% cirugía vs 30,5% tratamiento médico p < 0,001) en comparación con el TMO(22).
El cardiólogo y el cirujano evalúan el riesgo del procedimiento vs el riesgo de abstenerse. Un paciente como el presentado, con riesgo quirúrgico estimado menor a 1% en cualquier medio, y, por otro lado, un riesgo de sufrir un evento cardiovascular mayor superior a tres veces, tiene una clara indicación de revascularización miocárdica. Por ser diabético, hipertenso, con una lesión severa de tres vasos y más de 10% de isquemia en los estudios de estrés(13), tiene indicación clase I de revascularización miocárdica(12, 13). Dada la demostrada superioridad en cuanto a sobrevida del uso de injertos multiarteriales en este contexto clínico, esta debería ser la estrategia de elección.
Dr. J. J. Paganini
Respuesta al Dr. Paganini
Como bien menciona el Dr. Paganini, es relevante identificar el riesgo que tiene el paciente de presentar eventos duros, como ser muerte o infarto. Esto depende fundamentalmente del genio evolutivo de la enfermedad y de la única terapia modificadora disponible actualmente: el tratamiento médico. Coincidimos ampliamente en el concepto de que frente al diagnóstico de cardiopatía isquémica debe instaurarse tratamiento médico óptimo a todos los pacientes, siendo esta la única terapéutica indiscutiblemente asociada a mejoría pronóstica.
El quantum isquémico y la severidad de la afectación de la anatomía coronaria son dos factores que tienen implicancia pronóstica. Este es otro punto de coincidencia. Sin embargo, lo que no sabemos
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