Introducción

La arritmia ventricular, particularmente la taqui cardia ventricular (TV), es la causa más común de muerte súbita cardíaca. De ahí la especial impor tancia que tiene el establecer un diagnóstico rápido. Si se encuentra taquicardia, el primer examen a realizar en la sala de emergencia es un electrocar diograma (ECG).

Pese a décadas de meticulosas evaluaciones del ECG, el diagnóstico diferencial electrocardiográfico de las taquicardias con QRS ancho regular sigue siendo muy difícil. Estas taquicardias pueden ser de origen ventricular (TV) o supraventricular (TSV). Esta última puede presentarse con una conducción aberrante o preexcitación ventricular. Se han pro puesto diferentes criterios para diferenciar estas taquicardias utilizando aspectos morfológicos o nu méricos. Uno de los métodos de diagnóstico diferen cial más comunes es el algoritmo propuesto por Brugada y colaboradores(1), que utiliza derivaciones en plano horizontal (PH) en ECG.

Vereckei y colaboradores propusieron un nuevo algoritmo utilizando derivaciones en el plano fron tal (PF)(2) y luego utilizando la derivación aVR(3) con este fin.

El objetivo del estudio fue comparar la capaci dad de estos dos algoritmos, Brugada y Vereckei, para diagnosticar la taquicardia de complejo ancho (TCA), utilizando el estudio electrofisiológico como patrón de referencia. Además, nos propusimos ob servar si nuestros resultados podían ayudarnos a mejorar el diagnóstico de TCA en la sala de emer gencia y en la unidad de cuidados intensivos

Métodos

En un estudio observacional y prospectivo en nues tra institución se registraron todos los pacientes consecutivos con TCA regular y con indicación para EEF. Se registró un ECG de 12 derivaciones duran te el EEF en presencia de taquicardia regular con QRS ancho. Se cortó cada ECG en dos partes según los dos planos electrocardiográficos: el plano frontal (PF) y el plano horizontal (PH). El PF comprende las derivaciones D1, D2, D3, aVR, aVL, y aVF; fue utilizado para el método diagnóstico sugerido por Vereckei (figura 1A). El PH, con las derivaciones V1V6, fue utilizado para el algoritmo sugerido por Brugada (figura 1B).

Tres cardiólogos especializados en arritmias participaron como observadores independientes. Cada uno de ellos analizó todos los cortes de ECG en diferentes momentos y lugares. Desconocían los re sultados del EEF, la información clínica y demográ fica sobre los pacientes y el trazado complementario del plano del ECG, que analizaban en un momento en particular.

Cada observador siguió los cuatro pasos secuen ciales de ambos algoritmos en manera de libro abierto. Registraron en una planilla el diagnóstico establecido por el método aplicado (PH o PF), el pa so utilizado para hacer la conclusión definitiva y el tiempo en segundos que les había llevado llegar a la conclusión. Si el diagnóstico no era concluyente, ni siquiera después del cuarto paso de ninguno de los algoritmos, se consideraba que el resultado era TV. Se tomaron las decisiones sin que los observadores conversaran entre ellos. Para comparar los análisis de los algoritmos, se consideraron los resultados de EEF como el patrón oro para el diagnóstico final.

Análisis estadístico

Para el análisis se utilizó el Paquete Estadístico pa ra Ciencias Sociales (SPSS), versión 15, un software estadístico. Se calcularon la sensibilidad global, la especificidad, la tasa de diagnósticos equivocados y el tiempo que se demoró en hacer el diagnóstico para cada método.

Se diagramó una curva de KaplanMeier (prueba de Breslow) para el análisis del tiempo dedicado hasta llegar al diagnóstico. Se utilizó la prueba de MannWhitney para comparar las tasas de diagnós ticos correctos en ambos algoritmos y para compa rar el tiempo que se demoró en el paso I del PF y el tiempo diagnóstico correspondiente del PH. La con cordancia entre los observadores se estableció me diante la prueba kappa (k estadística). Se obtuvo la curva ROC para ambos algoritmos y se hizo la com paración entre ellos utilizando la prueba t.

Se describió el tiempo que se demoró en llegar a la conclusión correcta por el primer paso en el PF, con los tiempos correspondientes en el PH, utilizan do medidas de resumen (media, desvío estándar, mediana, mínima y máxima). Estos tiempos se com pararon utilizando ecuaciones de estimación gene ralizadas con distribución marginal normal y fun ción de enlace de identidad. Se utilizó el software Biostat 5.0 para determinar la sensibilidad paso por paso, la especificidad y las razones de probabilidad (LR). Se consideraron estadísticamente significati vos valores de p <0,05.

Resultados

Según los 51 EEF, hubo 37 casos de TV (7 taquicar dias fasciculares) y 14 casos de TSV (72,55% y 27,45%, respectivamente), dando un total de 306 análisis de ECG realizados por los tres observadores, 153 en cada plano electrocardiográfico (figuras 2 y 3).

La sensibilidad global fue alta y similar en am bos métodos (90,1% en el PH vs 89,2% en el PF). La especificidad global fue similar en ambos métodos (35,7% en el PH vs 28,6% en el PF). El área bajo la curva ROC fue 0,62 en el PH y 0,59 en el PF (p=0,07). El porcentaje de clasificaciones incorrec tas fue en promedio 24,9% en el PH y 27,5% en el PF (p=0,14).

La curva de KaplanMeier mostró que cuanto más se demorara en llegar a una conclusión, mayor era la frecuencia de diagnósticos equivocados. Cuando el tiempo demorado en llegar al diagnóstico superaba los 2530 s en ambos algoritmos, el núme ro de clasificaciones incorrectas aumentaba signifi cativamente para todos los observadores, especial mente en el PF (figura 4).

El índice kappa mostró una concordancia de mo derada a buena entre los observadores en el PF (.=0,612 IC 95%, 0,3280,896) y fue negativa en el PH (.=0,088 IC 95%, 0,170 a 0,005).

Entre los 153 ECG analizados por los criterios del PF, 49 fueron diagnosticados como TV en el primer paso, siendo 48 casos confirmados por EEF (31,8%) en un tiempo promedio de 9,13 s. Utilizando el algo ritmo del PH, 26 casos de los 153 fueron diagnosti cados como TV en el primer paso (19 confirmados como correctos mediante EEF) en un tiempo pro medio de 9,9 s.

Según el análisis del paso I en ambos algoritmos hubo menos diagnósticos incorrectos utilizando el PF que el PH (2,1% vs 26,9% p=0,002).

Considerando los 48 análisis de ECG correctos en el primer paso de los criterios del PF (tiempo me dio de 9,13 s.), 47 también fueron diagnosticados en el PH correspondiente, si bien la mayoría de ellos se alcanzaron en los pasos ulteriores, en una media de tiempo de 26,53 s (p < 0,001) (figura 5).

El análisis sistemático de los dos algoritmos, se gún sensibilidad, especificidad, exactitud y LR de mostró alta especificidad en ambos algoritmos, con baja sensibilidad (tabla 1).

Otro aspecto relevante del primer paso del algo ritmo del PF fue la concordancia entre los observa dores. Tal como se observa en la tabla 2, hubo con cordancia entre los tres observadores en diez casos (30 análisis) y concordancia entre dos observadores en cinco casos (10 análisis).

Entre las siete taquicardias fasciculares (21 análisis por plano), 15 fueron correctas con el méto do del PH, mientras que 11 fueron correctas con el método del PF (p=0,20). Seis casos en los que se utilizó el método del PF y dos en los que se utilizó el método del PH fueron cla sificados como no concluyentes (p=0,15).

Discusión

La confiabilidad o validez de una prueba diagnósti ca tiene que incluir dos aspectos: reproducibilidad y exactitud. La reproducibilidad tiene que ver con la concordancia de los resultados cuando se repite la prueba en circunstancias similares, sea por el mis mo observador o por otros observadores que reali zan la prueba. La baja reproducibilidad puede ser debida a problemas con la prueba misma o cuando la prueba requiere interpretación. Cuanto más sub jetiva sea una prueba, mayor es la posibilidad de desacuerdo, aun entre expertos.

La reproducibilidad de una prueba se mide mediante estadística kappa (k). La posibilidad de que haya diferentes interpre taciones, subjetividad de uno o más pasos del algo ritmo de PH dio lugar a una . negativa decepcio nante, mostrando mayor desacuerdo que acuerdo entre los observadores. El algoritmo de PF reveló un índice de concordancia de moderado a bueno, lo que indica una reproducibilidad aceptable. Los cri terios de PF, sin embargo, produjeron un porcenta je levemente superior de clasificación incorrecta comparado con el patrón oro que los criterios de PH, si bien esta diferencia no es estadísticamente signi ficativa.

La exactitud se mide mediante sensibilidad, es pecificidad, área bajo la curva ROC, valores predic tivos y las razones de probabilidad positivas y nega tivas (+LR y LR, respectivamente). Altos niveles de exactitud y reproducibilidad llevan al reconoci miento de una buena prueba diagnóstica. Si no se puede cumplir con ninguna de estas características queda amenazada la utilidad clínica de la prueba diagnóstica en cuestión(4, 5).

Entre los TCA regulares, la TV es la más preva lente, constituyendo entre 70% y 75%, tal como se muestra en los estudios anteriores(1, 3, 6, 7). Nuestros datos mostraron una prevalencia de 72,55% de TV. Por lo tanto, sería ideal tener una prueba diagnósti ca de alta sensibilidad aun cuando su especificidad fuera algo más baja(6). En nuestro estudio, ambos al goritmos mostraron una alta sensibilidad global pe ro una especificidad global moderada a baja. Sin em bargo, la sensibilidad y especificidad son útiles por sí mismas solo cuando ambas tienen valores altos.

En cuanto al tiempo promedio que se demoró en completar todos los algoritmos, observamos que el PH era más corto (31 s) que el PF (54 s). Probable mente esta diferencia estuviera vinculada al hecho de que el algoritmo PH fue utilizado más amplia mente en nuestro servicio, además de la dificultad que presentan los pasos III y IV del algoritmo de PF. Sin embargo, tal como lo muestra la figura 4, el algo ritmo PF dio mejores resultados que PH en los pri meros 2530 s, en términos de diagnóstico correcto.

Más allá de esto, el primer paso de los criterios de PF mostraron ser muy rápidos.

La intrigante observación mencionada ante riormente despertó nuestro interés para calcular la sensibilidad, especificidad, precisión y LR positivo y negativo paso a paso. En este análisis, a diferencia de los resultados globales, cada paso de ambos algo ritmos mostraron menor sensibilidad y mayor espe cificidad. Esta aparente contradicción es debido al hecho de que a medida que los casos de TV son eli minados un número relativamente alto de falsos po sitivos aparecen, los casos de TSV.

Tal como se manifestara antes, para ser útiles, la sensibilidad y especificidad tienen que ser altas. Por esta razón, analizamos nuestros datos según nuevas y potentes LR, que constituyen una de las mejores maneras de medir y expresar la exactitud diagnóstica(8, 9). La principal ventaja de LR con res pecto a otras medidas de exactitud diagnóstica, co mo la sensibilidad y especificidad, es su utilidad pa ra comparar diferentes estrategias diagnósticas. Tal como se observa en la tabla 1, el mayor valor de +LR es en el primer paso del algoritmo PF (+LR=18,16). Este nivel de +LR aumentó la pro babilidad preprueba para TV de 72,55% a 98% de probabilidad posprueba, cercana a un cambio con cluyente. Por otro lado, cuando el primer paso de los criterios de PF no es concluyente en cuanto al diag nóstico, el diagnóstico de TV no se descarta, porque su LR cambia la probabilidad preprueba de TV de 72,55% solo a una probabilidad posprueba de 60%.

Los otros pasos de ambos algoritmos tienen +LR mayor a 1, lo que estaría a favor del diagnósti co de TV, pero algunos pasos tienen +LR o LR muy cercanos a 1, lo que significa que prácticamente ca recen de valor diagnóstico. Como mencionáramos anteriormente, el paso I de PF aumenta la probabi lidad de TV de 72,55% a 98%, y los pasos ulteriores parecen contribuir poco al aumento de este porcen taje. El paso I del PH no altera la probabilidad preprueba, y los pasos II y III muestran un salto probabilístico (figura 6).

En la misma figura podemos observar que los dos métodos al final de los cuatro pasos llegan prácticamente al mismo nivel de probabilidad de diagnóstico de TV. Sin embargo, los dos algorit mos fueron diseñados de manera que la positividad de cualquier paso haga el diagnóstico de TV y no proceda a los pasos restantes. Debido a esto, son importantes la exactitud y la rapidez de cada paso. Como se muestra en la tabla 2, de los diag nósticos totales realizados por el paso I de PF, se observó concordancia entre tres observadores en diez casos (30 análisis, correspondiendo a 61,2%) y entre dos observadores en cinco casos (diez aná lisis o 20,4%). El diagnóstico correcto realizado por un solo observador y el diagnóstico equivoca do representaron 16,3% y 2%, respectivamente. En este contexto, no fue posible calcular el valor k, dado que solo se puede realizar al final de la estra tegia diagnóstica en todos los acuerdos, indepen dientemente de si el diagnóstico es correcto o equivocado.

El primer paso de los criterios de PF es particu larmente útil. En 48 de nuestros casos (ver nueva mente la figura 5), el diagnóstico correcto se hizo en 9,13 s, con el solo uso de este paso del PF. De no ser así, los mismos casos demoraron 26,53 s para el diagnóstico, utilizando el PH. Esto se puede ejem plificar volviendo a la figura 1A y B, donde fue fácil diagnosticar la taquicardia como TV utilizando solo la derivación aVR, que describía una R pura (primer paso del PF). Por otro lado, el mismo caso pudo ha cerse el diagnóstico solo en el análisis morfológico (cuarto paso) del PH, utilizando la relación R/S en las derivaciones V5 y V6. Pese a que el paso I del PH también es rápido, no se realizaron análisis más de tallados debido al número considerable de diagnós ticos falsopositivos.

Hubo consenso entre los observadores en el sen tido que los pasos I y II del nuevo algoritmo (PF) eran fáciles de usar, pero los pasos III y IV demos traron ser más difíciles, a menudo requiriendo una lupa, tal como se observa en otro estudio(10); eso li mita su uso en el mundo real, especialmente en la sala de emergencia. Más allá de ello, el uso del tercer y cuarto paso prolongó el tiempo que se demora en llegar a una conclusión y aumentó la posibilidad de diagnóstico incorrecto (figura 4). Por esta razón, los autores sugieren que el primer paso de PF debería ser el primer abordaje en todas las TCA. Solo si este enfoque no permite llegar a un diagnóstico deberían utilizarse otros enfoques o criterios, incluyendo los datos clínicos(11). Nuestros hallazgos, si bien son re levantes en el diagnóstico de TV, no obvian la deci sión clínica. Este “enfoque holístico” implica anali zar la TCA en todos los aspectos, utilizando otros criterios ECG además de los datos clínicos, tales como el estado hemodinámico, los antecedentes de cardiopatía estructural, y otras características relevantes para cada caso.

Conclusión

Los algoritmos de Brugada y Vereckei, en términos generales, son similares para el diagnóstico de TCA. Sin embargo, el paso I del algoritmo de Vereckei (PF) es una herramienta sencilla y útil para realizar el diagnóstico diferencial de la taquicardia regular con QRS ancho. Este paso obtuvo una alta puntua ción para diagnóstico correcto, con un tiempo breve, y una alta concordancia entre los observadores, lo que justifica su uso en la sala de emergencia. Si des pués del primer paso del algoritmo de Vereckei si gue habiendo preocupación, recomendamos un análisis cuidadoso de todo el ECG utilizando otros criterios, como el algoritmo de Brugada (PH), los pasos ulteriores del algoritmo de Vereckei, y otros, junto con los datos clínicos del paciente.

Agradecimientos

Agradecemos a Marcia Dancini y Rogerio Ruscitto do Prado por su respectivo apoyo técnico y estadísti co.

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Notas