Enfermedad arterial coronaria

La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo la principal causa de muerte en las naciones industrializadas(1, 2). Existen diferencias entre sexos; en 2012 la ECV constituyó la principal causa de muerte en mujeres en el Reino Unido, sin embargo, en hombres el cáncer es la principal causa de muerte (figura 1)(3). Recientemente, Wilmot y colaboradores comunicaron que la mortalidad secundaria a ECV había descendido para los adultos mayores de 25 años en Estados Unidos. Sin embargo, se constató una variación en la importancia de esta caída en los diferentes grupos etarios, siendo los menores de 55 años quienes presentaron una disminución relativa menor con respecto a los grupos de edad más avanzada(4).

Si bien los factores de riesgo cardiovascular tradicionales son útiles en la evaluación del riesgo individual de presentar eventos cardiovasculares en el futuro, los estudios contemporáneos se han centrado en nuevos factores de riesgo y métodos imagenológicos, en un intento por mejorar esta valoración del riesgo. Se piensa que la calcificación valvular aórtica es una manifestación de aterosclerosis sistémica, y que por lo tanto puede identificar individuos asintomáticos con mayor riesgo de eventos cardiovasculares futuros. Kalsch y colaboradores, utilizando datos del estudio Heinz Nixdorf Recall(5), evaluaron 3.944 individuos asintomáticos y cuantificaron la calcificación valvular aórtica utilizando tomografía computada (TC). En un período de seguimiento medio de aproximadamente nueve años y luego de ajustar por los factores de riesgo tradicionales de Framingham, los que tuvieron puntuaciones de calcio en la válvula aórtica >0 presentaron un riesgo significativamente mayor de eventos relacionados a ECV en su evolución. Sin embargo, al incluir la calcificación arterial coronaria y los factores de riesgo tradicionales de Framingham, la presencia de calcificación valvular aórtica ya no predecía independientemente eventos relacionados a ECV.

La distribución del ancho de los eritrocitos es una medida de la variación del tamaño de los glóbulos rojos, y se piensa que podría ser un nuevo marcador para pacientes que presentan diversas manifestaciones de enfermedad arterial coronaria (EAC) (6, 7). Borne y colaboradores(8) evaluaron 28.000 suejtos sin ECV previa y encontraron que un elevado ancho de distribución eritrocitaria se acompañaba de un aumento del riesgo de eventos coronarios agudos futuros.

Dada la premisa de que la aterosclerosis comparte muchas características con otras enfermedades inflamatorias, Hsiao y colaboradores(9) evaluaron pacientes con osteomielitis crónica para determinar si tenían un aumento de riesgo de ECV ulterior. Utilizando una base de datos de seguros nacional con más de 15.000 pacientes con osteomielitis, los autores encontraron que la tasa de incidencia de ECV era 1,65 veces superior en estos, luego de controlar por factores de riesgo cardiovascular. Los posibles mecanismos que vinculan la osteomielitis y la ECV ulterior no están claros aún.

Terapia antiplaquetaria

Los pacientes con EAC establecida tienen un riesgo permanente de eventos cardiovasculares futuros pese al tratamiento médico. Estudios previos que evaluaron el uso prolongado de tienopiridinas en pacientes con ECV establecida no lograron mostrar beneficios(10). En la práctica clínica habitual un subgrupo de pacientes con EAC establecida son aquellos que tienen implantada una endoprótesis coronaria liberadora de fármaco (ELF). Estos pacientes tienen un riesgo inherente, si bien bajo, de presentar trombosis tardía de la endoprótesis y eventos cardiovasculares futuros. Si se continúa con la terapia antiplaquetaria dual (TAPD) más allá de los 12 meses tradicionales podrían reducirse los eventos cardiovasculares futuros; a la inversa, la TAPD continuada puede acompañarse de un aumento del riesgo de sangrado. El estudio de TAPD (o DAPT, por su sigla en inglés) evaluó más de 9.000 pacientes con una ELF y luego de un año se distribuyeron aleatoriamente a continuar el tratamiento con tienopiridinas o placebo mientras se mantenía el tratamiento con aspirina(11). En aquellos pacientes que recibieron tratamiento continuo con tienopiridinas el riesgo de trombosis de la endoprótesis y eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores se redujo comparado con los que recibían placebo. Sin embargo, aumentaron los eventos de sangrado moderado o severo en quienes continuaron con tratamiento con tienopiridinas(12). El ensayo ARCTICInterruption aleatorizó 1.259 pacientes después de un año de similar manera al estudio TAPD a recibir tratamiento continuo con tienopiridinas o placebo y encontró eventos cardiovasculares similares, con aumento de los eventos de sangrado en quienes recibían tratamiento con tienopiridinas. La literatura actual apoya una ponderación de los riesgos y beneficios del tratamiento continuado con tienopiridinas luego de un año y de individualizar las recomendaciones terapéuticas según los factores específicos relacionados con cada paciente(13).

Pruebas diagnósticas no invasivas

Existen varios métodos de imagen no invasivos para evaluar pacientes con sospecha de dolor torácico anginoso(14). Yilmaz y Sechtem resumieron las ventajas y limitaciones de cada uno de estos métodos imagenológicos no invasivos (tabla 1)(15,16). En los últimos años ha habido un auge de la resonancia nuclear magnética (RMN) cardiovascular y la exactitud diagnóstica para identificar enfermedad arterial coronaria obstructiva utilizando escáneres de resonancia magnética 3.0 T es ahora comparable a la TC con emisión de fotón único(17).

Reserva de flujo fraccional

La reserva de flujo fraccional (RFF) ofrece un medioinvasivo para determinar la importancia hemodinámicade las lesiones moderadas de las arterias coronarias(18).

Ensayos aleatorizados han demostrado que el uso de RFF (guiado con RFF) comparado con simplemente basarse en los resultados de la angiografía coronaria (guiado por angiografía) reduce la necesidad de intervenciones coronarias percutáneas (ICP) innecesarias y disminuye los eventos cardiovasculares futuros(19). A pesar de estos beneficios, la adopción de RFF en la práctica clínica de rutina ha sido relativamente baja, probablemente debido a problemas de costos y el tiempo adicional que se necesita para realizar las mediciones de RFF, ya que requiere la colocación de una guía hasta el lecho coronario distal. Para brindar información adicional sobre los beneficios de RFF, Zhang y colaboradores(20) realizaron un metaanálisis que incluyó cuatro estudios prospectivos y tres retrospectivos con más de 49.000 pacientes. Una estrategia de ICP guiado con RFF se acompañó de una reducción relativa del 70% de los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE, por su sigla en inglés) comparado con una estrategia de ICP guiado por angiografía. Este metaanálisis brinda más evidencia a favor del uso de rutina de RFF en condiciones de estenosis intermedias de las arterias coronarias en pacientes en los que se está considerando la realización de ICP.

Angina refractaria al tratamiento médico

El tratamiento de pacientes con angina refractaria al tratamiento médico sigue siendo difícil(21). Pese al uso de nuevas terapias antianginosas (ranolazina), muchos pacientes se mantienen muy sintomáticos, con gran repercusión sobre su calidad de vida. Verheyey y colaboradores recientemente comunicaron el uso de un nuevo dispositivo de balón expandible colocado dentro del seno coronario para provocar un estrechamiento focal, aumentando así la presión dentro del seno coronario y teóricamente redistribuyendo el flujo sanguíneo al miocardio isquémico(22, 23). En un ensayo clínico pequeño de 104 pacientes con clases III o IV de angina de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS), el uso del dispositivo comparado con un procedimiento de simulacro se acompañó de una marcada mejora de la clase de angina de la CCS.

Si bien los bloqueadores de los canales de calcio son la terapia fundamental de los pacientes con agina vasoespástica, hasta 20% de los pacientes pueden ser refractarios al tratamiento o presentar efectos colaterales. El estudio Study to evaluaTe the Efficacy and safety of Pletaal (ciLostazoL) in subjects with vAsospastic angina (STELLA) incluyó 50 pacientes con angina vasoespástica importante que se mantuvieron sintomáticos pese a la terapia con amlodipina, y fueron aleatorizados para recibir cilostazol o placebo durante cuatro semanas(24). Los pacientes que recibían tratamiento con cilostazol tuvieron una reducción significativa de los episodios de angina semanales comparado con los que recibían placebo, 66% contra 18%, p=0,0009, respectivamente (figura 2).

Diabetes mellitus y EAC multivaso

La diabetes mellitus es un predictor independiente de peor resultado luego de la revascularización coronaria(25, 26). Además, la extensión de la revascularización (completa versus incompleta) también se piensa que es sumamente importante en pacientes con diabetes mellitus(27, 28). Jimenez-Navarro incluyeron más de 5.000 pacientes con EAC de múltiples vasos sometidos a ICP y evaluaron la asociación de diabetes mellitus y revascularización completa versus incompleta sobre los resultados a largo plazo(29). La revascularización completa se acompañó de una importante mejora de la supervivencia a los 10 años (figura 3). Más importante aún, los pacientes con diabetes mellitus y revascularización incompleta tuvieron una supervivencia significativamente inferior comparado con las contrapartes no diabéticas. Estos hallazgos sugieren que el grado de revascularización es particularmente importante en los pacientes con diabetes mellitus y la revascularización completa debería ser una meta del tratamiento.

Uso de trombectomía

El ensayo a gran escala randomizado TAPAS (Thrombus Aspiration during Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction Study) mostró el beneficio de realizar trombectomía de rutina antes de la colocación de endoprótesis coronarias, con un mejor grado de blush miocárdico y menor mortalidad(30, 31). Luego de la publicación del ensayo TAPAS, el Colegio Americano de Cardiología/ Asociación Americana del Corazón/ Sociedad de Angiografía e Intervención Cardíaca (ACC/AHA/ SCAI) y la Sociedad Europea de Cardiología recomendaron en sus guías de práctica clínica el uso de rutina de la trombectomía durante la ICP primaria para los infartos de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)(32, 33). Por el contrario, el ensayo Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction (TASTE) en Escandinavia no mostró beneficio de la trombectomía de rutina al año(34). Un metaanálisis de 17 ensayos con más de 20.000 pacientes tampoco logró documentar beneficio de la trombectomía de rutina(35). En un intento por aclarar estos resultados contradictorios, Jolly y colaboradores(36) registraron a 10.732 pacientes en el ensayo TOTAL (Trial of Routine Aspiration Thrombectomy with ICP versus ICP Alone in Patients with STEMI) y no encontraron reducción de los eventos cardiovasculares para los pacientes aleatorizados a trombectomía de rutina. Además, la aparición de accidente cerebrovascular –y en particular de accidente cerebrovascular isquémico– fue superior en los pacientes a quienes se les hacía trombectomía(37) (tabla 2). Actualmente, la mayor parte de la literatura no avala el uso de rutina de trombectomía durante la ICP primaria por IMCEST y muchos investigadores plantean que se debería reservar para aquellos pacientes que tienen gran carga trombótica(38). La actualización de las Guías enfocada sobre ICP primaria para IMCEST de ACC/AHA/SCAI de 2015 bajó el grado de recomendación de tromboaspiración de rutina de clase IIa a clase III (ningún beneficio)(39).

Endoprótesis vasculares biorreabsorbibles

La versión más nueva de las endoprótesis coronarias, las prótesis vasculares biorreabsorbibles (EVB), también han sido evaluadas en pacientes con IMCEST. Diletti y colaboradores(40) completaron uno de los estudios piloto iniciales con EVB en 49 pacientes con IMCEST y encontraron éxito en los procedimientos, excelente posición de la endoprótesis, valorada mediante tomografía de coherencia óptima, y ausencia de episodios de falla en la lesión objetivo a los 30 días. Kocka y colaboradores(41) evaluaron 141 pacientes sometidos a ICP primaria por IMCEST y encontraron éxito en procedimientos y supervivencia libre de eventos similar a pacientes que recibieron endoprótesis metálicas.

ICP de múltiples vasos

Las guías de práctica actuales recomiendan cautela en la realización de ICP de múltiples vasos durante la revascularización de la arteria relacionada con el infarto (ARI) para pacientes con IMCEST(39, 42). Los estudios recientemente completados: PRAMI (Angioplastia completa Preventiva en Infarto Miocárdico Agudo), CULPRIT (ICP primaria completa comparada con ICP solo de la lesión culpable) y el Tercer Estudio Danés de Tratamiento Agudo Óptimo de Pacientes con Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST: Angioplastia Primaria Convencional y Revascularización Completa contra Tratamiento de la Lesión Culpable solo (DANAMI3-PRIMULTI), encontraron una reducción de los eventos cardiovasculares (fundamentalmente debido a una menor repetición del procedimiento de revascularización) en pacientes sometidos a revascularización completa durante el evento índice(43, 44, 45) (tabla 3). Un metaanálisis de Kowalewski y colaboradores(46), que incluyó siete ensayos controlados aleatorizados con 1.303 pacientes, también encontró una reducción de los eventos adversos cardiovasculares mayores, IM recurrente y repetición de revascularización en pacientes que recibieron ICP de múltiples vasos comparado con los que recibieron ICP solo de la ARI. Estos estudios clínicos motivaron la actualización sobre ICP primaria para IMCEST de ACC/AHA/SCAI de 2015 a cambiar la ICP de múltiples vasos durante IMCEST de clase III a clase IIb(39). El estudio COMPLETE que se encuentra en curso (Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Primary ICP for STEMI) con 3.900 pacientes con IMCEST probablemente arroje la respuesta definitiva sobre el tema de la revascularización completa en el momento de la ICP de ARI versus terapia conservadora (en este momento solo se cuenta con la referencia en clinicaltrials. gov/ct2/ show/NCTO 1740479.)

Los pacientes con shock cardiogénico constituyen un subgrupo de alto riesgo de pacientes con IMCEST y EAC de múltiplos vasos. Park y colaboradores(47) evaluaron aproximadamente 16.000 pacientes que participaron en un registro prospectivo a nivel nacional en Corea, para estudiar si la ICP de múltiples vasos comparada con ICP solo de la ARI se acompañaban de un beneficio en la mortalidad. Luego de ajustar según variables de confusión la ICP de múltiples vasos se acompañó de una menor cifra de muertes por todas las causas, tanto durante la internación como en el seguimiento a largo plazo, comparado con la ICP solo de la ARI.

Reducción del tamaño del infarto

La restauración rápida y efectiva del flujo sanguíneo coronario epicárdico es la meta de la ICP primaria y el principal determinante de los resultados que se obtienen en los pacientes con IMCEST. Pese a los continuos avances en el cuidado de pacientes con IMCEST con el uso de la vía radial, potentes agentes antiplaquetarios y sistemas de atención integrados y eficientes, un importante número de pacientes que sobreviven el evento agudo presentan algún grado de disfunción miocárdica y por lo tanto tienen un mayor riesgo de morir por muerte súbita cardíaca(48). Por lo tanto, las estrategias selectivas que directamente apunten a limitar el tamaño del infarto han sido un área de activa investigación(49). Los métodos mecánicos de aumentar la perfusión de la arteria coronaria y reducir la poscarga con balón de contrapulsación intraaórtico no han mostrado beneficios(50). El uso de oxigenoterapia supersaturada ha demostrado reducir la producción de radicales libres y alterar favorablemente los componentes de la respuesta inflamatoria durante un infarto miocárdico agudo(51). El ensayo AMIHOT-II (Acute Myocardial Infarction with Hyperoxemic Therapy) recientemente comunicó un beneficio del oxígeno supersaturado para pacientes con un IMCEST anterior, mostrando una reducción estadísticamente significativa del tamaño del infarto(52). La inducción de una leve hipotermia con diversos dispositivos en pequeños estudios piloto no logró demostrar un beneficio consistente(53, 54). La hipotermia ha sido utilizada en una serie de situaciones clínicas, incluyendo el paro cardíaco que tiene lugar fuera del hospital y durante la cirugía de revascularización cardiopulmonar; dados los beneficios observados, hay un creciente interés por usar la hipotermia, ya sea antes o durante la ICP primaria para IMCEST(55). El estudio CHILLMI de gran escala (Rapid Endovascular Catheter Core Cooling Combined With Cold Saline as an Adjunct to Percutaneous Coronary Intervention for the Treatment of Acute Myocardial Infarction) no mostró reducción del tamaño del infarto en los pacientes asignados aleatoriamente a enfriamiento endovascular(56). Sin embargo, combinando los pacientes de CHILL-MI y un estudio de seguridad inicial denominado RAPID MI-ICE (Rapid Intravascular Cooling in Myocardial Infarction as Adjunctive to Percutaneous Coronary Intervention) se muestra un beneficio para la hipotermia con una reducción relativa del tamaño del infarto de aproximadamente 15%; los pacientes con IMCEST anterior obtuvieron beneficios aún mayores(57).

Angina inestable/IMSEST

Los pacientes con angina inestable e IMSEST representan una cohorte heterogénea con diferentes riesgos para recurrencia de IM y muerte(58). Se han desarrollado varios escores de riesgo, entre los que se incluye el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), TIMI y antecedentes, electrocardiograma, edad, factores de riesgo, troponina (HEART) y biomarcadores para evaluar objetivamente estos riesgos y determinar las mejores prácticas para las pruebas diagnósticas y para el uso de terapia invasiva y médica(59, 60, 61, 62, 63). Los pacientes que consultan en el departamento de emergencia con sospecha de dolor torácico cardíaco son frecuentes, representando aproximadamente el 10% de los pacientes evaluados. Sigue siendo difícil poder identificar a los pacientes con bajo y muy bajo riesgo de eventos cardiovasculares futuros que son candidatos apropiados para un alta precoz, evitando así los ingresos hospitalarios. Carlton y colaboradores(64) evaluaron el uso de un protocolo diagnóstico acelerado utilizando una única determinación de troponina T de alta sensibilidad, de una muestra de sangre extraída al llegar el paciente al hospital y el score de riesgo de Goldman modificado. En la cohorte de 960 pacientes, el protocolo diagnóstico acelerado identificó aproximadamente 40% a los que se podía dar un alta precoz, y solamente un paciente (0,3%) presentó un IM no fatal en el correr de los 30 días siguientes.

Tratamiento hipolipemiante

Los estudios previos que evaluaban el ezetimibe,una droga no estatínica, encontraron reduccionesdrásticas de los niveles de colesterol lipoproteicode baja densidad (LDL-C), pero no lograron mostrarningún beneficio en los marcadores sustitutosde aterosclerosis, incluyendo el espesor de laíntima media de la arteria carótida(65). Por el contrario,el ensayo internacional IMPROVE-IT(Improved Reduction of Outcomes: Vytorin EfficacyInternational Trial), cuyos resultados fueroncomunicados recientemente, incluyó más de18.000 pacientes con un síndrome coronario agudo. Los autores encontraron una importante reducción en los puntos finales primarios cardiovasculares combinados de muerte cardiovascular, infarto miocárdico no fatal, angina inestable que requirió hospitalización, revascularización coronaria y accidente cerebrovascular no fatal en aquellos que recibieron terapia combinada de simvastatina y ezetimibe(66). Este ensayo es altamente relevante, ya que fue el primero que mostró un mayor beneficio clínico gracias al agregado de un agente no estatínico a la terapia estándar. Utilizando ultrasonografía intravascular (IVUS) se ha demostrado en múltiples ensayos clínicos que la terapia intensiva con estatinas provoca estabilización o regresión de la placa coronaria(67, 68). El estudio PRECISE-IVUS (Plaque Regression With Cholesterol Absorption Inhibitor or Synthesis Inhibitor Evaluated by Intravascular Ultrasound) encontró hallazgos similares con la combinación de atorvastatina y ezetimibe; es decir, la terapia combinada dio lugar a niveles menores de LDL colesterol y mayor regresión de la placa coronaria comparado con monoterapia con atorvastatina(69). En comparación con los estudios arriba mencionados en los que se utilizó IVUS y diferentes estatinas para evaluar la regresión de la placa, la terapia combinada de atorvastatina y ezetimibe logró la mayor regresión de las placas observada a la fecha (reducción de 2,3% del volumen de la placa ateroesclerótica)

Tratamiento antiplaquetario

Pese a la amplia experiencia con la tienopiridina de segunda generación clopidogrel, las limitaciones en cuanto a biodisponibilidad, inicio de acción y eficacia llevaron a desarrollar agentes de nueva generación, prasugrel y ticagrelor(70, 71). Los estudios sugieren que el uso de estos agentes en la práctica contemporánea es aproximadamente de 30%, si bien hay variaciones regionales y nacionales(11). En el TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimising Platelet Inhibition with Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) prasugrel se acompañó de un exceso de eventos de sangrado en pacientes con antecedentes de accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular, mayores de 75 años y aquellos con peso corporal <60 kg(72). Los datos sobre los eventos de sangrado con prasugrel comparados con clopidogrel fuera de los ensayos aleatorizados son limitados. Klingenberg y colaboradores(73) evaluaron 2.286 pacientes con síndromes coronarios agudos; aplicaron un score de tendencia y compararon los eventos de sangrado entre los que recibieron clopidogrel y prasugrel. Para los pacientes con mayor riesgo de sangrado, se estudió la dosis reducida de mantenimiento de 5 mg de prasugrel. Al año, los eventos de sangrado fueron similares entre los dos agentes; los autores observaron que el estudio no estaba diseñado para comparar eficacia. El ticagrelor fue el primer agente antiplaquetario que demostró una reducción en la mortalidad al año en pacientes con síndrome coronario agudo en el ensayo PLATO (PLATelet inhibition and patients Outcome)(74). En una evaluación detallada de muerte por todas las causas y por causas vasculares en el ensayo PLATO, Varenhorst y colaboradores(75) encontraron que el beneficio en mortalidad de ticagrelor estaba mediado por una reducción de los eventos de muerte súbita. El mecanismo para esto sigue sin quedar claro, pero se piensa que está vinculado con los posibles efectos pleiotrópicos del ticagrelor.

Las guías de práctica recientes recomiendan considerar la angiografía coronaria temprana en pacientes con paro cardíaco fuera del hospital (33, 76). La decisión de proceder con la angiografía temprana es relativamente sencilla en pacientes con un ritmo inicial “chocable”, los que son reanimados al poco tiempo de iniciado el paro cardíaco y aquellos con elevación del segmento ST en el ECG posterior a la resucitación (figura 4). Las opciones de tratamiento resultan difíciles en quienes no tienen una elevación clara del segmento ST en el ECG luego de la resucitación, aquellos que tienen un ritmo inicial no pasible de tratamiento eléctrico (“no chocable”) y los que tienen diferentes predictores de malos resultados neurológicos, incluyendo edad avanzada (>85 años), resucitación cardiopulmonar en curso, ausencia de resucitación cardiopulmonar por testigo y nefropatía terminal(77).

Intereses a declarar: DMS declara estar en el plantel de conferencistas de St Jude Medical y Medtronic, y que recibe apoyo de investigación del St Jude Medical, Abbott Vascular, Abiomed, ZOLL Medical Corporation y de los Institutos Nacionales de Salud.

David M. Shavelle: Este artículo fue publicado en Heart 2016;102:492-499, y es reproducido y traducido con autorización.