Introducción

Los años 2014 y 2015 han sido muy activos en la investigación de la fibrilación auricular (FA), y los aportes de Heart en este tema han sido muy importantes. Los artículos reflejan la naturaleza diversa de los problemas que aquejan a los pacientes con FA y sus médicos, que van desde factores que permiten estimar el riego de complicaciones cardiovasculares y nuevas hipótesis sobre la relación de la FA con biomarcadores, hasta perspectivas sobre la mejor manera de enfocar la anticoagulación, control de la frecuencia y tratamiento de control del ritmo. En el presente artículo resumimos algunos de los hallazgos más interesantes sobre FA comunicados en Heart en los años 2014 y 2015.

Factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la fibrilación auricular

ECG basal, frecuencia cardíaca y edad

Un registro estadounidense (ORBIT - AF Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation) analizó a más de 6.000 pacientes, investigando el riesgo que la FA pasara de ser paroxística a persistente y luego a permanente⁽¹⁾. Se encontró que un aumento de la edad en diez años (OR 1,16) y la presencia de FA en el electrocardiograma (ECG) basal (OR 2,30) eran fuertes predictores de progresión de la FA. Entretanto, una disminución de la frecuencia cardíaca a menos de 80 (OR 0,84) surgió como un elemento de protección contra la progresión de la FA.

Disfunción diastólica

Los resultados del subanálisis del estudio Tromsø en Noruega mostraron que el tamaño auricular severamente aumentado como marcador de disfunción diastólica solo constituía un marcador ecocardiográfico asociado con el riesgo de presentar FA (HR 4,2)⁽³⁾. Ese hallazgo fue independiente de otros índices de Doppler de disfunción diastólica de la válvula mitral. El tamaño de la aurícula izquierda (AI) aumenta al incrementarse la disfunción diastólica como consecuencia de cambios prolongados de la dinámica de flujo del corazón izquierdo.

Ivabradina

Un importante metaanálisis identificó un riesgo pequeño (riesgo relativo [RR] 1,15) pero relevante de desarrollar FA en pacientes tratados con ivabradina⁽²⁾. Este efecto se observa incidentalmente en el mismo grupo de pacientes (frecuencia cardíaca basal >70) que se benefician más de la ivabradina por su disminución de las internaciones. Este RR de desarrollar FA podría atribuirse a cambios en la corriente I. inducidos por ivabradina, una modificación del potencial de membrana de reposo auricular, o a posibles efectos pro arrítmicos de la bradicardia. Se necesitaría contar con estudios mecanicistas para identificar los mecanismos de inducción de la FA provocada por ivabradina (figura 1).

Hemodiálisis

Un análisis “generador de hipótesis” de una cohorte de pacientes en diálisis con implante de marcapasos o desfibrilador sugirió que el procedimiento de hemodiálisis de por sí podría desencadenar FA⁽⁴⁾. La aparición de episodios de eventos auriculares de al- ta frecuencia (AHRE, por su sigla en inglés) cercanos al momento de la diálisis puede considerarse co- mo una medida sustituta de FA. Se considera que la asociación entre un mayor volumen extraído y una menor concentración de potasio dializado son un desencadenante de FA. Comparativamente los pacientes sometidos a diálisis peritoneal tienen menos episodios de FA. Estos hallazgos concuerdan con lo hallado en otros estudios, en los que se incluyen edad, sexo, enfermedad arterial coronaria y dimen- siones auriculares como riesgos adicionales de presentar FA en pacientes sometidos a hemodiálisis (figura 2)^(5,6).

Ejercicio

Varios trabajos han valorado el impacto del ejercicio físico sobre el riesgo de presentar AF^(7,8). Un intere sante estudio sueco que registró más de 44.000 hombres adultos sanos demostró una relación en forma de U entre el ejercicio y el riesgo de FA⁽⁹⁾. Los autores encontraron que un ejercicio de moderado a intenso en momentos de ocio, andar en bicicleta o caminar durante más de 60 minutos en un día se acompañaba de un RR de 1,17 y 1,04 de desarrollar FA más adelante en la vida. Es interesante destacar que esta tendencia se revierte al avanzar la edad, con una reducción del RR pese a niveles similares de ejercicio. Se observan tendencias favorables similares del ejercicio para las mujeres de edad mediana y avanzada⁽¹⁰⁾ .

Es un hecho bien establecido que la capacidad de ejercicio se reduce en la FA, con o sin la presencia de deterioro de la función sistólica del ventrículo izquierdo^(11,12). Se sugiere que la FA paroxística (FAP) podría agregarse al interjuego entre el ejercicio y las patologías heredadas tales como la miocardiopatía hipertrófica⁽¹³⁾. Los pacientes con FAP tienen una tolerancia sustancialmente menor al ejercicio, aun manteniéndose en ritmo sinusal (RS) durante las pruebas de ejercicio. Luego de ajustar para edad, sexo e índice de masa corporal, la FAP siguió teniendo un RR independiente de 4,65 para reducción de la tolerancia al ejercicio.

Ausencia de beneficios por el cierre de una comunicación interauricular

Un estudio danés sobre pacientes adultos con diagnóstico de comunicación interauricular (CIA) muestra que el cierre de la CIA aumenta el riesgo de nueva FA (HR 8,4) comparado con una cohorte apareada para edad y sexo con una incidencia acumulada a los 10 años de 11%⁽¹⁴⁾. El riesgo de accidente cerebrovascular fue más alto en los pacientes con CIA con o sin cierre de la misma (HR 2 y 2,6 respectivamente), sugiriendo que el cierre de la CIA no evita la FA. Esta observación sugiere que hay otros factores aparte de la función hemodinámica alterada que determinan la aparición de FA en pacientes con CIA. Alternativamente, un cierre de la CIA más tempra- no quizá sea necesario para prevenir esta arritmia.

Otras asociaciones con fibrilación auricular generadoras de hipótesis

En 2014 se publicó un análisis de la base de datos del Proyecto de Auditoría Nacional de Isquemia Miocárdica que cubre todos los procedimientos de intervención coronaria percutánea (ICP) en Inglaterra y Gales para ver los efectos a corto plazo de la contaminación aérea sobre los eventos cardiovasculares en esos dos países⁽¹⁵⁾. Este estudio mostró un aumento del riesgo de ingresos hospitalarios debido a FA y arritmias con altos niveles de NO₂. Un alto contenido de partículas en suspensión de menos de 2,5 mm de diámetro se acompañó de un aumento de la mortalidad secundaria a FA, arritmia y embolia pulmonar.

Un estudio observacional para determinar el riesgo de presentar aleteo y FA en pacientes ingresados con pericarditis mostró una tasa de incidencia de 4,3%, y más de 90% presentaban un episodio de FA en las primeras 24 horas⁽¹⁶⁾. Todos ellos revirtieron al ritmo sinusal. Sin embargo, en los pacientes que presentaron FA al inicio hubo una tasa de recurrencia de 35% a los tres meses. Los autores plantearon anticoagular a los pacientes de alto riesgo. No se demostró un aumento del riesgo de taponamiento pericárdico con la terapia anticoagulante.

Biomarcadores en fibrilación auricular

En los últimos tiempos los biomarcadores han generado mucho interés para la predicción, el diagnóstico y la estratificación de riesgo pronóstico de FA^(17-20).

Niveles de troponina I, péptidos natriuréticos y noradrenalina

Un subestudio del RE-LY (Randomized Evaluation of Longterm anticoagulant TherapY) sobre el valor pronóstico y la estratificación de riesgo de biomarcadores en la FA ha señalado un uso interesante de biomarcadores cardíacos⁽²¹⁾. El estudio indica que los niveles seriados elevados de troponina I cardíaca (cTnI) y el propéptido natriurético cerebral N terminal (NT-proBNP) están asociados con una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares, embolia sistémica (HR 4,54) y muerte vascular (HR 8,62). Otros encontraron ya antes una similar asociación entre estos biomarcadores y el pronóstico de FA^(22-25). Un estudio japonés mostró niveles más elevados de péptido natriurético auricular, péptido natriurético cerebral y noradrenalina (NA) en la FA persistente comparado con la FAP⁽²⁶⁾. Únicamente los niveles elevados de NA mostraron una asociación con el síndrome del disfunción sinusal (figura 3).

Enzimas hepáticas

En un gran estudio de cohorte comunitario prospectivo de más de 15.000 sujetos se encontró que un aumento de los niveles circulantes de enzimas hepáticas tiene una asociación moderadamente fuerte con un aumento de la incidencia de FA⁽²⁷⁾. La asociación fue lineal y más fuerte para la gama glutamil transferasa (GGT), viéndose que la duplicación de los niveles de GGT llevaban a un aumento de 20% del riesgo de FA luego de ajustar por factores de confusión. La asociación de la incidencia de FA y la aspartamo amino transferasa (AST) y en menor grado la alanino amino transferasa (ALT) mostraron una curva en U, con una incidencia máxima en los dos extremos. Esto se puede explicar por insuficiencia cardíaca derecha, la que provoca congestión hepáti- ca o enfermedad de hígado graso no alcohólica que aumenta el riesgo cardiovascular debido a su efecto sobre el metabolismo de la glucosa y los lípidos^(28-30). En un subanálisis del estudio de Framingham⁽³¹⁾ se publicó también una correlación entre las alteraciones de las pruebas de funcionalidad hepática y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Adiponectina

Se observó una asociación entre la elevación de los niveles circulantes de adiponectina y el riesgo de presentar FA en función del aumento de la edad⁽³²⁾. Esto se contrapone a la creencia contemporánea de que los niveles elevados de adiponectina resultan cardioprotectores. Se necesita más trabajo en este terreno para identificar una clara asociación con este nuevo biomarcador.

Epidemiología y factores de riesgo

Aumento de la incidencia de fibrilación auricular en el Reino Unido

Un gran estudio de cohorte poblacional analizó los registros de altas de 2,2 millones de individuos de 45 años y mayores, del Datalink de Investigación de Práctica Clínica del Reino Unido⁽³³⁾. Encontraron más de 91.000 casos incidentes de FA. La incidencia de FA ha aumentado de 5,9/1.000 personas-años en 2001 a 6,9/1.000 personas-años en 2013. La incidencia general en términos de 1.000 personas-años aumenta con la edad (25,1 para pacientes entre 80 y 89 años), es más alto para caucásicos (8,1) comparado con asiáticos (5,4) y afroamericanos (4,6).

Valor predictivo de las puntuaciones CHADS. y CHA.DS2Vasc para eventos cardiovasculares en pacientes sin fibrilación auricular

Las puntuaciones CHADS. y CHA.DS.Vasc han sido validadas para predecir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA^(34,35). En un estudio se utilizaron estas puntuaciones para evaluar el riesgo de nuevo accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (AIT) en ausencia de FA en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA)⁽³⁶⁾. Ambas puntuaciones mostraron una razonable asociación entre el riesgo anual predicho de accidente cerebrovascular/AIT con una incidencia anual absoluta de 1% con CHADS. S3 y CHA.DS.Vasc S 4. Esto concuerda con los resultados de otro estudio realizado por Poci y colaboradores⁽³⁷⁾, que encontraron asociación de CHADS. con mortalidad y accidente cerebrovascular. Otros autores han demostrado asociación de estas puntuaciones con mortalidad tras accidente cerebrovascular, riesgo de presentar nueva FA y riesgo de accidente cerebrovascular o muerte después de cirugía de revascularización coronaria^(38-40).

Fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca

La FA y la insuficiencia cardíaca a menudo son “malas compañeras” y cada condición puede empeorar a la otra. Un estudio en Tanzania mostró que se atribuía a la FA al menos el 16% de los casos de insuficiencia cardíaca clínica que se presentaban en el hospital de cuidados terciario⁽⁴¹⁾. Este es un hallazgo interesante si se compara con el estudio EPOCH (Epidemiology, Practice, Outcomes, and Costs of Heart Failure) realizado en Estados Unidos en 2004 que comparó las características epidemiológicas de los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca y la asociación de diversas comorbilidades con diferentes etnias, que mostraron una prevalencia de FA de 19,7% en afroamericanos con insuficiencia cardíaca, comparado con 38,3% en pacientes caucásicos con insuficiencia cardíaca⁽⁴²⁾. El informe ilustra el impacto global de la FA y de la insuficiencia cardíaca.

Fibrilación auricular como predictor de mortalidad aumentada en la estenosis aórtica de bajo gradiente

La FA resultó ser un predictor independiente de mortalidad (HR 1,74) en pacientes con estenosis aórtica (EA) en un gran estudio observacional en un único centro, que registró pacientes con EA severa que recibieron tratamiento médico, reemplazo quirúrgico de válvula aórtica o implante transcatéter de válvula aórtica⁽⁴³⁾. En general el grupo que recibió tratamiento médico tuvo peor pronóstico, con una mortalidad por todas las causas de 81% a 3,9 años de seguimiento. Un estudio mostró a la FA como un determinante de estado de bajo flujo en la EA severa (OR 4,17)⁽⁴⁴⁾. En otro estudio los pacientes con EA severa de bajo gradiente, la FA también se asoció con mal pronóstico y un aumento de la mortalidad⁽⁴⁵⁾. Estas observaciones destacan la importancia de diagnosticar FA en pacientes con EA.

Prevalencia general de fibrilación auricular en pacientes internados

Una interesante encuesta transversal realizada en un único día en un hospital belga de atención terciaria identificó una prevalencia total de FA de 16,8%⁽⁴⁶⁾. La presencia de FA se acompañó de mayor edad, hipertensión arterial y cardiopatía valvular. Es interesante destacar que solo el 51% estaba siendo correctamente tratado con anticoagulación oral.

Pronóstico de fibrilación auricular silente luego de infarto de miocardio

Un estudio observacional realizado por Stamboul y colaboradores muestra un peor pronóstico al año, con un aumento de los ingresos hospitalarios y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en los pacientes en los que se halló FA silente dentro de los primeros dos días del ingreso por infarto agudo de miocardio (IAM)⁽⁴⁷⁾. Previamente se ha sugerido que la FA silente era tres veces más frecuente que la FA sintomática luego de IMA⁽⁴⁸⁾. Esto destaca la importancia de un monitoreo continuo de ECG en todos los pacientes con IAM para detectar FA.

Tamizaje para la fibrilación auricular silente

El diagnóstico temprano de FA es altamente deseable, ya que permite iniciar el tratamiento antes de la primera complicación^(49). Un artículo de revisión arroja luz sobre técnicas emergentes para el tamizaje de la FA⁽⁵⁰⁾. Los monitores electrocardiográficos manejados por los propios pacientes o sensores con teléfonos celulares inteligentes pueden ser herramientas adecuadas para la detección de FA^(51-54). En algunos pacientes seleccionados el tamizaje a largo plazo con registrador de eventos implantable permite detectar más episodios de FA⁽⁵⁵⁾. Queda mucho por comprender sobre la necesidad de programas de tamizaje de FA, su óptimo diseño y el mejor uso del tratamiento (fundamentalmente de la anticoagulación oral). Hay estudios en curso que evalúan cuándo iniciar la anticoagulación en pacientes con episodios de alta frecuencia auricular (por ejemplo, ARTESiA o NOAH- AFNET 6) y los programas de tamizaje en la comunidad tales como STROKESTOP^(56,57) seguramente brindarán más información en el futuro.

Imagenología en fibrilación auricular

Factores pronósticos basados en parámetros imagenológicos

Un artículo de revisión destaca varias características pronósticas adversas en la imagenología para la FA⁽⁵⁸⁾. En la ecocardiografía bidimensional convencional la dilatación de la AI y la función sistólica del ventrículo izquierdo demostraron estar asociadas con un aumento del riesgo de accidente cerebrovas- cular, insuficiencia cardíaca y mortalidad por todas las causas. La estenosis mitral y la miocardiopatía hipertrófica (MCH) también aumentan fuertemente el riesgo de accidente cerebrovascular en FA. En la ecocardiografía transesofágica (ETE), el contraste espontáneo, los trombos en la AI y las placas complejas en la válvula aórtica (VA) predicen un aumento del riesgo de tromboembolismo sistémico y accidente cerebrovascular. En la resonancia nuclear magnética (RNM) cardíaca (CMRI) los parámetros favorables se acompañaron de una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular (OR 0,2). Además, la función de conducción de la AI medida por CMRI fue una importante medida de éxito luego de ablación por catéter (figura 4).

RNM cerebral para adaptar la anticoagulación

Otro artículo de revisión analizó el valor de la imagenología cerebral con RNM para adaptar la terapia anticoagulante⁽⁵⁹⁾. Se encontró que es frecuente observar infartos cerebrales silentes en pacientes con FA^(60,61), dependiendo de la edad del paciente y del tipo de FA. La presencia de microsangrados cerebrales (MSC), que se hallan fre- cuentemente en pacientes con FA sin antecedentes de accidente cerebrovascular, deben ser considerados como un riesgo de sangrado intracraneano en caso de anticoagular al paciente. Sin embargo, se necesitan estudios de gran tamaño para confirmar esta observación. El número y la ubicación de los MSC se ven afectados por las puntuaciones de CHADS₂ y CHA₂DS₂Vasc. Esto es fundamentalmente debido al efecto de los factores de riesgo vascular (figura 5)⁽⁶²⁾.

Mapeo de potenciales en superficie corporal e imagenología ECG en la fibrilación auricular También se destacó el uso de imagenología ECG, una modalidad imagenológica novedosa de la fibrilación en la que se utiliza ECG de superficie combinado con TC/RNM cardíaca para evaluar la anatomía auricular y la complejidad de la FA⁽⁶³⁾. Más recientemente, el mapeo de potenciales de superficie corporal ha demostrado identificar fuentes de alta frecuencia en las aurículas sin una modalidad imagenológica que se midiera previamente con métodos cruentos⁽⁶⁴⁾. Tal vez esto permita seleccionar mejor a los pacientes previo al procedimiento de ablación de la FA basado en una mejor predicción de la respuesta a esta terapia.

Anticoagulación para prevención del accidente cerebrovascular

¿Qué terapia antitrombótica utilizar: NOAC, antagonistas de la vitamina K, terapia combinada?

Un gran metaanálisis de una red de 20 estudios que combinaban más de 78.000 pacientes demostró que los nuevos anticoagulantes orales (NOAC, por su sigla en inglés) daban mejores resultados en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular o de embolismo venoso. Otro metaanálisis con más de 100.000 pacientes mostró una reducción de las probabilidades de riesgo de 47% y 64% de sangrado fatal con NOAC comparado con antagonistas de la vitamina K (AVK) y heparina de bajo peso molecular (HBPM)⁽⁶⁶⁾.

Está bien establecido que la terapia antiplaquetaria combinada y la anticoagulación aumentan el riesgo de sangrado y que dicha “triple terapia” debería confinarse a períodos breves de tiempo en pacientes seleccionados con SCA o ICP reciente^(67,68). Un análisis de un gran conjunto de datos europeos identificó un error común en la terapia antitrombótica en pacientes con FA, es decir, la continuación de la terapia con aspirina en pacientes con enfermedad vascular estable⁽⁶⁹⁾. Mucho más de la mitad de los pacientes sometidos a terapia de combinación con aspirina y anticoagulación oral no tenían indicación de terapia de combinación, poniéndolos en un riesgo innecesario de sangrado.

El ensayo TIARA comparó la aspirina y anticoagulación en una cohorte de 238 pacientes con FA con riesgo moderado de accidente cerebrovascular y características imagenológicas “favorables” en la ETE, y sugirió que algunos pacientes pueden marchar bien sin anticoagulación⁽⁷⁰⁾. Encontraron que en ausencia de trombos en la AI en la ETE, la aspirina no fue inferior a AVK para la mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo y sangrado mayor. Es interesante destacar que no se incluyeron los AIT como punto final primario, y en el grupo de aspirina hubo siete pacientes que presentaron AIT. Esto destaca las dificultades cuando se considera una terapia de anticoagulación individualizada en pacientes con riesgo de bajo a moderado de presentar accidente cerebrovascular. Los resultados de este estudio piloto necesitan validación para un ensayo a mayor escala.

Anticoagulación en el flutter auricular

Un artículo de revisión publicado en 2015, que consideró 52 artículos publicados, indicó que el flutter auricular entraña un mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas⁽⁷¹⁾. Las imágenes en el aleteo auricular también revelan alta prevalencia de contraste espontáneo y trombos en la orejuela de la aurícula izquierda (OAI). Pese a las limitaciones debidas a los pocos datos publicados, este análisis subraya la práctica actual de ofrecer anticoagulación a los pacientes con flutter auricular.

Ablación de fibrilación auricular

Ablación quirúrgica

Se ha publicado un metaanálisis que resume la in- formación disponible sobre la ablación quirúrgica para FA⁽⁷²⁾. Este metaanálisis amplio y primero de su tipo sugiere que la ablación quirúrgica de la AI es un método seguro y eficaz de mantener el ritmo sinusal durante más de un año en pacientes con FA y sometidos a cirugía cardíaca concomitante comparado con la cirugía cardíaca sola.

NOAC o warfarina en la ablación por catéter

Un metaanálisis de 14 conjuntos de datos observacionales comparó dabigatrán y warfarina en cuanto a los riesgos de eventos tromboembólicos y sangrados mayores⁽⁷³⁾. No hubo una diferencia significativa entre los grupos para ninguna de las dos variables evaluables. Sin embargo, se observó una diferencia numérica de más eventos tromboembólicos en el grupo de dabigatrán comparado con warfarina (0,55% para dabigatrán contra 0,17% para warfarina, RR 1,78, IC 95% 0,66 a 4,80, p=0,26).

Otro metaanálisis de estudios observacionales también mostró una tendencia no significativa pero superior de peores resultados neurológicos con dabigatrán comparado con warfarina⁽⁷⁴⁾. No se encontró diferencia significativa entre dabigatrán y warfarina en otros metaanálisis⁽⁷⁵⁾. Se necesitan ensayos controlados de esquemas de anticoagulación ininterrumpidos en pacientes sometidos a ablación de FA.

Cambios en la función renal asociados con la recurrencia de arritmia

Un estudio alemán con una cohorte de 783 pacientes encontró una asociación entre la recurrencia de la FA y un empeoramiento de la función renal (VFG)⁽⁷⁶⁾. Se encontró que los pacientes con recurrencia tenían peor VFG a nivel basal y en el seguimiento. Cuanto más altos los puntajes de CHADS₂ y CHA₂DS₂Vasc, peores eran las funciones renales. Finalmente, aquellos pacientes que tenían una declinación de su VFG tenían mayores recurrencias de FA. Este efecto fue independiente del tipo de ACO utilizado. Se sabe que la FA disminuye la función renal⁽⁷⁷⁾. Esto podría ser debido al fenómeno embólico o a los mecanismos hemodinámicos vinculados con la FA. La ablación y restauración del ritmo sinusal generalmente mejoran la función renal⁽⁷⁸⁾. Sin embargo, un deterioro de la función renal puede contribuir a la recurrencia de FA. Claramente se necesitan otros estudios para validar esta novedosa observación (figura 6).

La imagenología periprocedimiento en la ablación por catéter

Un estudio observacional halló una asociación entre la imagenología cardíaca periprocedimiento, tal como ETE, ecocardiografía intracardíaca (ECI), TC cardíaca y RNM, y mejores resultados en pacientes sometidos a ablación de la FA por catéter⁽⁷⁹⁾. Encontraron que el uso de TC/MR cardíaca previo al procedimiento se acompañó de un menor riesgo de AIT/accidente cerebrovascular a los seis meses (0,4% vs 0,9%, HR ajustado 0,46). El uso de ECI resultó asociarse con un mayor riesgo de sangrado (1,1% vs 0,7%, HR ajustado 1,76), pero también con una menor incidencia de repetición de la ablación (5,7% vs 8,5%, HR ajustado 0,68). Es interesante destacar que no se halló que ETE afectara los resultados del procedimiento. Otros estudios^(80,81) confirmaron la utilidad de la TC cardíaca y RNM para identificar trombos en la AI en pacientes sometidos a ablación, además de su beneficio para evaluar la anatomía cardíaca, el tamaño y ubicación de la vena pulmonar ^(82-84) y las probabilidades de resultados exitosos (figura 7)⁽⁸⁵⁾.

Descargas inapropiadas vinculadas con la fibrilación auricular en pacientes con CDI Se sabe que el monitoreo prolongado del ECG con marcapasos o CRT-D tienen mayores tasas de detección de episodios de alta frecuencia auricular (EAFA)^(86,87), especialmente aquellos que monito- rean al paciente en el hogar y que disminuyen el tiempo para detectar EAFA⁽⁸⁸⁾. La mayoría, pero no todos estos episodios, reflejan FA paroxísticas a menudo no diagnosticadas (silentes). En un estudio de 1.404 pacientes, se encontró que en un cuarto de los pacientes que recibieron CRT-D se detecta FA de más de 10 minutos de duración⁽⁸⁹⁾. En términos generales, tres cuartos de todas las detecciones inapropiadas de arritmia fueron debidas a FA, habiendo 60 pacientes (4% del total) que recibieron descargas inapropiadas debido a FA (2,69 pacientes/100 pacientes-años). La reprogramación de los criterios de descarga podría haber evitado muchas de estas descargas inapropiadas. Otro estudio francés de informe de casos también explica el uso del monitoreo en domicilio para evitar las descargas inapropiadas vinculadas a FA (figura 8)⁽⁹⁰⁾.

En resumen, la FA sigue siendo uno de los principales temas de la investigación publicada en Heart. Si bien es verdad que hemos aprendido mucho, todavía queda mucho por aprender y estudiar para mejorar los resultados de los pacientes con FA en el futuro.

Agradecimientos

Fondos. La preparación de este artículo fue en parte apoyada por fondos de Charite Berlin (MonDAFIS), BHF (FS/13/32/30324), y la Fundación Leducq.

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