Aortitis a Listeria monocytogenes con síndrome de prerrotura

Listeria monocytogenes aortitis with pre-rupture syndrome

Sr. Editor:

En el año 2016 las infecciones por Listeria monocytogenes (LM) adquirieron pública notoriedad en nuestro país cuando el Ministerio de Salud difundió una alerta debida a un aumento de casos en varios departamentos del país, pasando de tres anuales a trece casos registrados, con cuatro fallecimientos⁽¹⁾.

Las infecciones vasculares por este germen son infrecuentes pero tienen elevada morbimortalidad. Presentamos el caso clínico de un paciente con dicha complicación.

Hombre de 68 años, hipertenso, diabético tipo 2, monorreno congénito.

Antecedentes: endocarditis infecciosa sobre válvula aórtica nativa a LM en febrero de 2016. En este contexto se diagnostica aneurisma del cono aórtico de 57 por 38 mm (figura 1A). Recibió tratamiento completo con penicilina y gentamicina durante 29 días.

Figura 1

Angio-TC toracoabdominal. A) Aneurisma de cono aórtico, febrero de 2016. B) Aneurisma infrarrenal hasta el cono aórtico, marzo de 2016.

Refiere consumo de quesos en mal estado en diciembre de 2015.

Enfermedad actual: consulta en marzo de 2016 por dolor lumbar refractario a analgésicos comunes que requiere opiáceos a altas dosis, permaneciendo en apirexia con buen estado general.

Se realiza angiografía toracoabdominal por tomografía computada (angio-TC) que muestra a nivel de la aorta abdominal, por debajo de la emergencia de la arteria renal izquierda, un voluminoso aneurisma que se extiende hasta el cono aórtico, de 89 mm de diámetro mayor, con pérdida de plano graso de separación con los cuerpos vertebrales. La luz es irregular, multilobulada, de 84 mm, ocupada parcialmente por grueso hematoma parietal. En suma: aneurisma aórtico abdominal infrarrenal con signos de rotura inminente (figura 1B).

Ingresa a unidad cardiológica hemodinámicamente estable y es intervenido. Se comprueba extenso proceso infeccioso periaórtico con fetidez y tejido muy friable que se reseca (figura 2), se confecciona by-pass aortobifemoral sin incidentes.

Figura 2

Pieza quirúrgica resecada.

En la evolución presenta isquemia de miembros inferiores que requiere trombectomía bilateral. Buena evolución posterior, estable, sin actividad infecciosa, con leucocitosis máxima de 8.850/mm3 bajo tratamiento con ampicilina 24 g/día y genta­micina 240 mg/día i/v.

El examen bacteriológico del tejido aórtico resecado fue positivo para LM, confirmando el diagnóstico etiológico.

Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino inmunodeprimido y portador de un aneurisma del cono aórtico, ambos elementos predisponentes a infección vascular por LM. En el contexto de un episodio de endocarditis infecciosa a este germen, experimenta un rápido crecimiento del aneurisma en dos meses, con un incremento del diámetro de 32 mm y signos de rotura inminente.

LM es un bacilo intracelular grampositivo, anaerobio facultativo, que produce infecciones en diversas localizaciones. Se conocen actualmente 13 serotipos de esta bacteria, siendo los más frecuentemente involucrados 1/2a, 4b, 1/2b y 1/2c.

El 11% de la población reviste la condición de portador, aunque la frecuencia de la enfermedad es muy baja dada la escasa virulencia del germen. Su vía de transmisión más frecuente es la alimentaria, pero también se describen la vertical, la nosocomial y la zoonótica. Afecta principalmente a inmunodeprimidos, embarazadas, niños y ancianos, con una mortalidad cercana a 30%. Es un organismo oportunista, ampliamente distribuido en ambientes naturales. El principal reservorio y fuente de transmisión son los lácteos no pasteurizados, vegetales crudos y productos cárnicos crudos⁽²⁾.

La infección vascular es rara e involucra a vasos aneurismáticos o previamente intervenidos. Se asocia a rápido deterioro clínico y alta morbimortalidad. La infección a nivel de aorta abdominal puede presentarse de forma insidiosa con sintomatología inespecífica o bien con rotura aórtica. Los aneurismas micóticos representan 1% a 3% de todos los aneurismas aórticos⁽³⁾.

El tratamiento de primera línea es la resección y debridación quirúrgica de la aorta infectada y los tejidos adyacentes comprometidos, así como la restauración del flujo por medio de un by-pass. Sin embargo, la cirugía se asocia a una elevada mortalidad⁽⁴⁾. En adición a cualquier intento de reparación quirúrgica, abierta o endovascular, es imprescindible la asociación de terapia antimicrobiana en forma prolongada^(3-5).

LM debe ser considerado un microorganismo agresivo y difícil de tratar, constituyendo su manejo un gran reto terapéutico. Ante una probable infección endovascular en un paciente añoso o inmunodeprimido debe considerarse la posibilidad de una infección por LM e instaurar precozmente un tratamiento empírico que incluya ampicilina asociada a un aminoglucósido a altas dosis a largo plazo, aunque no hay consenso en cuanto a la duración óptima del tratamiento antibiótico⁽⁵⁾.

En Uruguay, la vigilancia de las infecciones invasivas por LM se realiza a través de la notificación obligatoria de meningitis, pero no de otro tipo de infecciones. El Departamento de Laboratorios de Salud Pública recibe las cepas de los aislamientos de LM, ya sea en muestras de líquido cefalorraquídeo en el caso de meningitis, o de hemocultivos en otras formas de presentación invasiva⁽¹⁾.

En Uruguay se registra un promedio de tres casos anuales de listeriosis. Durante el año 2016 se observó un aumento de casos a formas invasivas con las características de un brote, principalmente en habitantes de Montevideo, aunque también se identificaron casos en Colonia, Canelones y Soriano en el mes de agosto (tabla 1)⁽¹⁾.

Tabla 1

Distribución de casos de listeriosis según departamento. Uruguay, 2016⁽¹⁾.

Los casos se presentaron en individuos de todas las edades, desde recién nacidos a adultos mayores, habiéndose registrado cuatro casos en niños, dos de los cuales eran recién nacidos (4 y 14 días) y dos en adultos mayores⁽¹⁾.

La presentación clínica más frecuente fue la meningitis. De los trece casos, nueve se presentaron como meningitis o meningoencefalitis y cuatro como infección invasiva con hemocultivos positivos. Seis casos presentaron factores de vulnerabilidad (una embarazada, tres pacientes oncológicos, dos recién nacidos). De ellos, cuatro fallecieron (un recién nacido, un niño y dos adultos). La letalidad fue de 33%. No se notificaron muertes fetales intrauterinas por esta causa⁽¹⁾.

La investigación epidemiológica no identificó vínculo entre los casos que sugiriera una fuente común. Del análisis microbiológico de los gérmenes aislados tanto en pacientes (siete cepas) como en alimentos (cinco cepas), no surgieron elementos que permitieran identificar un nexo entre los casos y los alimentos o una fuente común de origen de la infección. De las muestras clínicas estudiadas por el Departamento de Bacteriología de la Facultad de Medicina, se identificaron cinco cepas de serotipo 4b y una cepa de serotipo 1/2b⁽¹⁾.

Con respecto a las medidas de prevención y control, se debe asegurar la inocuidad de los alimentos para consumo mediante la aplicación de buenas prácticas de fabricación (BPF)⁽⁶⁾. Las exigencias que incluyen estas BPF dependen de la probabilidad de que ocurra un peligro para la salud asociado al consumo de un determinado alimento. Este riesgo se vincula a factores como el origen de las materias primas con las que es producido el alimento, las condiciones de elaboración, el almacenamiento antes y después de su preparación y fundamentalmente a qué escala se elabora (doméstica, para grupos que lo consumen en comedores, o industrial). A medida que se aumenta en la escala, la repercusión de prácticas inadecuadas será mayor^(1,4).

La infección vascular por LM es una forma invasiva rara, pero con elevada morbimortalidad, y debe sospecharse cuando afecta a un paciente inmunológicamente frágil, especialmente en presencia de un aneurisma conocido o instrumentación arterial previa. El tratamiento asocia exéresis, debridación y revascularización quirúrgica con un curso prolongado de antibióticos intravenosos, que incluyen ampicilina y un aminoglucósido. La profilaxis de la listeriosis se centra en buenas prácticas de elaboración y almacenamiento de alimentos por la indus­tria y su adecuada cocción por parte de los consumi­dores.