Recurrencia de fibrilación auricular posablación de venas pulmonares. Identificación de factores predictores

Atrial fibrillation recurrence post pulmonary vein ablation. Identification of predictive factors

Recorrência da fibrilação atrial pós-ablação das veias pulmonares. Identificação de fatores preditivos

Javier Pinos Vásquez japopv89@hotmail.com

Instituto de Cardiologia do Rio Grande Do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Brasil

Tiago Luiz Luz Leiria

Instituto de Cardiologia do Rio Grande Do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Brasil

Marcelo Lapa Kruse

Instituto de Cardiologia do Rio Grande Do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Brasil

Leonardo Martins Pires

Instituto de Cardiologia do Rio Grande Do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Brasil

Gustavo Glotz De Lima

Instituto de Cardiologia do Rio Grande Do Sul, Fundação Universitária de Cardiologia, Brasil

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente. Está presente en 1% a 2% de la población general, y se estima que su incidencia se incrementará en las próximas décadas⁽¹⁾. Se asocia a un riesgo cinco veces mayor de accidente cerebrovascular, tres veces mayor de insuficiencia cardíaca y mortalidad aumentada respecto a la población general⁽²⁾.

La ablación de FA por radiofrecuencia (RF) percutánea se ha convertido en los últimos años en el tratamiento de elección para control del ritmo, cuando la farmacoterapia ha fallado, o como tratamiento de primera línea en situaciones específicas. Este procedimiento actualmente tiene como base el aislamiento de las venas pulmonares (VP) a nivel antral⁽³⁾ (figura 1). No obstante, el éxito del procedimiento no es de 100%, con tasas de recurrencia de aproximadamente 30% en FA paroxística y de hasta 50% cuando se trata una FA persistente⁽⁴⁾. A continuación presentamos una revisión actualizada sobre los mecanismos involucrados en la recurrencia de FA y sus factores predictores.

Figura 1: Reconstrucción electro-anatómica en tercera dimensión utilizando EnSite Velocity. Aislamiento a nivel antral de las venas pulmonares por radiofrecuencia: proyección oblicua anterior derecha (a la izquierda) y oblicua anterior izquierda (a la derecha).

La recurrencia de FA puede ser temprana, tardía o muy tardía. Se denomina recurrencia temprana a cualquier episodio de FA, flutter o taquicardia auricular mayor a 30 segundos durante los primeros tres meses de seguimiento. La recurrencia tardía es aquella que aparece entre los tres y doce meses de seguimiento^(5,6). La recurrencia muy tardía se presenta posterior a los doce meses posablación. Recurrencias tempranas han sido reportadas en más de 50% de pacientes, de los cuales solo la mitad manifestará recurrencias tardías, motivo por el cual este período ha sido llamado de blanqueo (blanking)⁽⁶⁾. Entre los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la recurrencia temprana se destacan: el aislamiento incompleto de las VP, cambios inflamatorios agudos debidos a la energía de RF aplicada, recuperación de la conducción en una VP previamente aislada, cambios en el sustrato de la aurícula, efecto retardado de la ablación con RF debido a consolidación de la lesión, y modificación del sistema nervioso autónomo⁽³⁾.

El manejo de la recurrencia temprana de la FA hasta el momento es controversial. Es interesante ver que la cardioversión eléctrica en los pacientes con recurrencia temprana, realizada dentro de los primeros 30 días de presentada la arritmia, se relaciona con menor incidencia de arritmias al año de seguimiento⁽¹¹⁾.

Otro problema frecuente es la recurrencia muy tardía. Varios estudios publicados hasta el momento destacan el rol que tienen los focos de tipo gatillo (triggers) distintos a las VP y gaps en líneas previas de ablación, y su relación con la recurrencia muy tardía de FA. Las principales estructuras, diferentes a las VP, que han demostrado ser triggers son: vena cava superior, pared posterior de la aurícula izquierda (AI), ligamento de Marshall, fibras miocárdicas dentro del seno coronario, crista terminalis, septum interatrial y apéndice auricular izquierdo^(12-14). En algunas series, la ablación de estas estructuras ha mejorado los resultados a largo plazo, especialmente en la FA no paroxística⁽³⁾. La ablación de los plexos ganglionares, en combinación con el aislamiento de las VP, también ha sido una estrategia estudiada. Un metaanálisis con 718 pacientes demostró que esta intervención se relaciona con mejores resultados, cuando se realiza en conjunto con la ablación de las VP, en pacientes con FA paroxística y sin cardiopatía estructural significativa ⁽⁸⁾.

La tecnología ha permitido mejorar el éxito de la ablación con procedimientos como la reconstrucción anatómica en tercera dimensión de las VP, alcanzando una tasa de éxito de hasta 70% en FA paroxística y 50% en FA persistente⁽⁴⁾. En los últimos años se han intentado encontrar los factores que se relacionan con la recurrencia de FA, sin obtener respuestas claras. Se han descrito varios predictores de recurrencia posablación de VP, a los cuales hemos clasificado en cuatro grandes grupos.

3. Predictores imagenológicos de recurrencia

Volumen auricular

El volumen auricular izquierdo ha sido la variable más estudiada, demostrando, en múltiples ensayos clínicos, mayor poder predictivo que el diámetro⁽¹⁹⁾. La predicción es mayor si el valor es indexado a la superficie corporal⁽²⁰⁾. Esto probablemente se deba a que una AI muy dilatada es compatible con mayor remodelado estructural y funcional⁽²¹⁾. El volumen de AI evaluado por tomografía computarizada (TC) de 64 cortes ha demostrado ser mejor predictor de recurrencia, comparado con el diámetro medido por ecocardiografía⁽²²⁾. El volumen del apéndice auricular izquierdo también se ha mostrado como un posible predictor: a mayor volumen de esta estructura, mayor riesgo de recurrencia⁽²³⁾.

Anatomía de las venas pulmonares

La evidencia en la actualidad es controvertida con respecto a esta variable. Sohns y colaboradores valoraron la anatomía de las VP utilizando TC de 64 cortes y observaron que una anatomía atípica, diferente a cuatro venas, cada una con su propio ostium, es un fuerte predictor de recurrencia, siendo la variante tronco común izquierdo la que asocia un riesgo mayor⁽²⁴⁾. Contrariamente, Odozynski y colaboradores valoraron de forma retrospectiva la anatomía de las VP de pacientes que recibieron ablación de FA paroxística refractaria a fármacos antiarrítmicos y observaron que la presencia de un tronco común izquierdo se relaciona con menos recurrencia⁽²⁵⁾. Huang y colaboradores, en un estudio prospectivo utilizando crioablación, demostraron que las variantes en la anatomía de las VP no son factores predictores de éxito a largo plazo⁽²⁶⁾.

Estudios previos han demostrado también que el punto de origen para iniciar la FA está usualmente localizado en las VP superiores⁽²⁷⁾, las cuales generalmente tienen una morfología más compleja que puede dificultar su adecuada ablación. Wei y colaboradores demostraron que un diámetro aumentado de las VP medidas por TC es un predictor independiente de recurrencia de FA⁽¹⁶⁾.

Disfunción diastólica, onda A’ y strain auricular

Es bien conocido el hecho de que la disfunción diastólica severa aumenta el riesgo de padecer FA ⁽²⁸⁾, al producir un remodelado estructural de la AI, constituyendo un sustrato propicio ⁽²⁹⁾. La fibrosis resultante ha mostrado ser un fuerte predictor de recurrencia ⁽³⁰⁾, del mismo modo que la disfunción diastólica medida por ecocardiografía ⁽³¹⁾. Otro factor ecocardiográfico descrito es la onda A’ mediante doppler tisular, indicando la función contráctil después de la conversión a ritmo sinusal posablación, con resultados contradictorios en los pocos estudios disponibles a la fecha ⁽³²⁾.

El strain de la AI usando speckle tracking es una innovadora e interesante propuesta, que si bien ha dado resultados contradictorios en distintos artículos publicados, la mayoría coinciden en su utilidad, especialmente al usar strain longitudinal^(33,34). El strain auricular izquierdo obtenido en vista apical de 4 cámaras es una medida de deformación que es inversamente proporcional a la presión auricular⁽³⁵⁾. El valor del pico sistólico (o en fase reservorio) corresponde a la sístole ventricular compatible con la fase diastólica auricular⁽³⁶⁾ (figura 2). La afectación de este valor demuestra una alteración en el llenado auricular, que refleja indirectamente un alto contenido fibrótico⁽³⁷⁾. Los valores pico menores a 30% indican afectación significativa⁽³⁸⁾. Kuppahally y colaboradores demostraron que la fibrosis de la AI valorada por resonancia magnética tiene correlación significativa con el strain en pico sistólico⁽³⁹⁾. Como describen Motoki H⁽⁴⁰⁾ y colaboradores, un valor de strain longitudinal global disminuido es un predictor de recurrencia posablación.

Figura 2: Strain longitudinal en pico sistólico medido a nivel de la pared lateral de la aurícula izquierda.

La ablación de la FA ha evolucionado considerablemente en los últimos años, contando con tecnología y técnicas que permiten mejores resultados, aunque la tasa de recurrencia aún es elevada, en especial en la FA no paroxística. Actualmente existen varios factores predictores de recurrencia que pueden ayudar a definir mejor el tipo de paciente que más se beneficia de este procedimiento. Sin embargo, se necesita un mayor número de estudios, basados en la fisiopatología, para entender de mejor manera el fenómeno de recurrencia y seleccionar más adecuadamente a los pacientes para ablación de VP.