Diabetes y enfermedad cardiovascular

Diabetes and cardiovascular disease

Diabetes e doença cardiovascular

Carlos Guamán cgv0792@gmail.com

Hospital de Clínicas, Uruguay

William Acosta

Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Ecuador

Carla Alvarez

Hospital de Clínicas, Uruguay

Benhard Hasbum

Diabetología, Academia & Investigación, Costa Rica

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas con mayor prevalencia en el mundo, aproximadamente 463 millones de adultos sufren esta enfermedad, de los cuales la mitad no habrían sido diagnosticados, lo que genera más de 700 mil millones de dólares en gastos para su atención. Ante el aumento de la obesidad, la inactividad física y la esperanza de vida en la población, se estima que para el año 2045 existirán más de 600 millones de personas en el mundo con DM tipo 2 (DM2)^(1-3). Esta enfermedad permanece infradiagnosticada. El estudio GAMI⁽⁴⁾ (The Glucose Abnormalities in Patients with Myocardial Infarction) demostró, en el contexto de infarto de miocardio, que el test de tolerancia oral a la glucosa detecta DM de nueva aparición o prediabetes en dos tercios de los pacientes.

Se calcula que en 2019 aproximadamente 4,2 millones de adultos de entre 20 y 79 años fallecieron como resultado de la DM y sus complicaciones. La muerte prematura y la discapacidad también se asocian con un impacto económico negativo para los países, esto a menudo se denomina “costos indirectos” de la DM. En Estados Unidos se calcula que las muertes prematuras cuestan 19,9 mil millones de dólares por año para la economía, y se pierden indirectamente un total de 90 mil millones de dólares debido a la DM⁽³⁾. Las patologías cardiovasculares son las que llevan a la muerte⁽⁵⁾, más que la hiperglucemia por sí misma, usualmente en forma de insuficiencia cardíaca (IC), en el contexto del paciente con obesidad y sus complicaciones, como apnea del sueño^(1-3). En el presente artículo se desarrolla una revisión general sobre la interacción entre la enfermedad cardiovascular y la DM.

Un metaanálisis de 102 estudios prospectivos demostró que la DM duplica el riesgo de enfermedad coronaria (EC), ataque cerebrovascular (ACV) isquémico y muerte por enfermedad vascular, independientemente de otros factores de riesgo, siendo mayor el riesgo en mujeres y en edades más tempranas⁽⁶⁾. La duración de la enfermedad, el mal control glucémico y la presencia de complicaciones microvasculares (como enfermedad renal o proteinuria) aumentan tanto el riesgo relativo de eventos cardiovasculares, como el absoluto⁽⁷⁾. Aun con glucemias por debajo del umbral para el diagnóstico de DM, existe riesgo de EC, el cual aumenta con la concentración de glucosa⁽⁶⁾.

Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología desarrolladas en colaboración con la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes en 2019⁽²⁾, expresan que los pacientes con DM y con tres o más factores de riesgo, o con más de 20 años de duración de la enfermedad, tienen un riesgo cardiovascular muy alto (riesgo de muerte secundaria a un evento cardiovascular en 10 años >10%)^(7,8), así como aquellos con enfermedad cardiovascular o con DM y daño de un órgano diana (como proteinuria o enfermedad renal crónica [filtrado glomerular <30 ml/min/1,73m²])^(2,7). Los pacientes con DM tipo 1 (DM1) diagnosticados en sus primeros 10 años de vida, presentan un riesgo cardiovascular muy alto luego de los 40 años de edad, especialmente las mujeres⁽⁹⁾ (tabla 1).

Tabla 1. Categorías de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes. Modificado de referencia⁽²⁾.

La mayoría de los pacientes con DM tiene un riesgo cardiovascular alto (riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en 10 años de 5%-10%), con la excepción de los pacientes jóvenes (<35 años) con DM1 de corta duración (<10 años), y aquellos <50 años con DM2 de menos de 10 años de evolución y sin factores de riesgo cardiovascular, quienes tienen un riesgo moderado (riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular de 1%-5% a 10 años)⁽²⁾. Las pacientes de sexo femenino no están protegidas contra la enfermedad cardiovascular prematura ante la presencia de DM, a diferencia de lo observado en la población general⁽¹⁰⁾.

En la actualidad, el uso de biomarcadores como proteína C reactiva, fibrinógeno, troponina de alta sensibilidad, o NT-proBNP en la evaluación del riesgo cardiovascular, no tiene valor clínico⁽¹¹⁾. Por otra parte, el hallazgo de microalbuminuria (30-299 mg/día) predice la aparición de disfunción renal y justifica intervenciones de nefroprotección^(12,13), que incluso impactan en reducción de la mortalidad⁽¹⁴⁾, por lo que su medición está recomendada⁽¹⁵⁾.

El electrocardiograma en reposo puede detectar infarto de miocardio silente en 4% de los pacientes con DM, lo que se asocia con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y mortalidad total en los hombres, pero no en las mujeres⁽¹⁶⁾. En los pacientes con DM1, el aumento del intervalo QT se asocia con mayor mortalidad cardiovascular y el aumento de la frecuencia cardíaca en reposo se asocia con riesgo de eventos cardiovasculares tanto en DM1 como DM2⁽¹⁷⁾. La disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca en reposo se asoció con un mayor riesgo de EC mortal y no mortal⁽¹⁸⁾.

El ecocardiograma transtorácico es el primer estudio de imagen que se debe seleccionar para evaluar las anomalías estructurales y funcionales asociadas a la DM. Los pacientes con disfunción diastólica o sistólica, o con aumento de la masa del ventrículo izquierdo, tienen peor pronóstico⁽¹⁹⁾. En estudios de resonancia magnética cardíaca se encontró que los pacientes con DM sin EC, tienen fibrosis miocárdica difusa como mecanismo de disfunción diastólica y sistólica, aunque no está recomendada la indicación rutinaria de este examen⁽²⁰⁾.

Los pacientes con DM tienen mayor prevalencia de calcificación coronaria que sujetos de igual edad y sexo, pero sin DM⁽²¹⁾. La tomografía computarizada (TC) puede estimar de forma no invasiva la carga ateroesclerótica, la puntuación de calcio arterial coronario puede modificar la estimación del riesgo cardiovascular en pacientes asintomáticos y de riesgo moderado^(15,21).

El cribado sistemático de la EC asintomática en la DM sigue siendo controvertido, y a la fecha solo se sugiere que sea considerado en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular^(2,22). La presencia de placas carotídeas o femorales detectadas por ecografía se asoció con aumento de los eventos cardiovasculares, por lo que se debe considerar su diagnóstico como modificador de riesgo en pacientes asintomáticos⁽²³⁾. En casos seleccionados, es posible usar técnicas como la gammagrafía de perfusión miocárdica o la angiografía coronaria por TC, que identifica las placas de ateroma que causan estenosis coronaria significativa.

En aproximadamente 70% de los pacientes con DM es posible encontrar hipertensión arterial, debido a que en la mayoría existe una base fisiopatológica de obesidad sobre la que actúan factores desencadenantes, como elementos hereditarios y distribución de la grasa, entre otros; la coexistencia de estas entidades favorece la aparición de enfermedad micro y macrovascular más precoz y severa^(24,25). Varios estudios han demostrado que la reducción de la presión arterial sistólica (PAS) <140 mmHg y de la presión arterial diastólica (PAD) <90 mmHg reduce el riesgo de ACV, eventos coronarios y enfermedad renal⁽²⁶⁾. Si el paciente lo tolera, el objetivo de PAS debería ser <130 mmHg, especialmente si hay antecedente de ACV^(24,26). En pacientes >65 años, la PAS debería mantenerse entre 130-140 mmHg. En ningún paciente con DM se debe reducir la PAS <120 mmHg ni la PAD <80 mmHg⁽²⁷⁾.

La primera recomendación para la reducción de la presión arterial debe ser la dieta baja en sodio, rica en verduras, frutas y en productos lácteos bajos en grasas⁽²⁷⁾. Una combinación de ejercicio aeróbico con ejercicio de resistencia reduce la PAS en 7 mmHg y la PAD en 5 mmHg⁽²⁸⁾. En el estudio Look AHEAD la reducción de 5%-10% del peso corporal consiguió una reducción de 5 mmHg de la PAS y de la PAD⁽²⁹⁾.

Si durante la consulta la PAS persiste >140 mmHg o la PAD >90 mmHg a pesar del tratamiento no farmacológico, se debe iniciar tratamiento con antihipertensivos, de los cuales se recomienda en primera línea cualquiera de los grupos con excepción de los betabloqueantes, con mejor evidencia para los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA [inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina] o ARA-II [antagonistas de receptores de angiotensina II]), especialmente si existe microalbuminuria o hipertrofia del ventrículo izquierdo, o ambos^(27,30).

Usualmente se requiere un tratamiento combinado para el adecuado control de la presión arterial, siendo la combinación más respaldada por la evidencia IECA o ARA-II y un bloqueador de los canales de calcio o un diurético. No se recomienda el uso de bloqueadores beta con diuréticos dado que elevan la glucemia, podrían empeorar el control glucémico y deberían evitarse especialmente en pacientes con prediabetes. No se debe combinar IECA con ARA-II^(27,31).

El estudio LEADER encontró una reducción de 1,2 mmHg de la PAS y de 0,6 mmHg de la PAD con los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón (GLP-1)⁽³²⁾, y un metaanálisis encontró que los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) indujeron una reducción de 2,46 mmHg de la PAS y de 1,46 mmHg de la PAD⁽³³⁾.

En 2009 se publicó un metaanálisis de ensayos clínicos sobre prevención primaria, que analizó 95.000 sujetos de bajo riesgo, y encontró una reducción de 12% de enfermedad cardiovascular con el uso de aspirina, pero un aumento significativo de hemorragias mayores⁽³⁴⁾. El estudio ASCEND⁽³⁵⁾ (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes), publicado en 2018, aleatorizó 15.480 pacientes diabéticos a recibir aspirina 100 mg/día o placebo, encontrando una incidencia de 8,5% de infarto de miocardio, ACV, accidente isquémico transitorio o muerte en los pacientes con aspirina y de 9,6% en los pacientes con placebo (RR=0,88; IC95%, 0,79-0,97; p=0,01), pero las hemorragias mayores aparecieron en 4,1% de los sujetos con aspirina y en 3,2% de los sujetos con placebo (RR=1,29; IC95%, 1,09-1,52; p=0,003).

Basados en estos estudios, en la actualidad se podría recomendar el uso de aspirina (75-100 mg/día) en prevención primaria para pacientes con diabetes y riesgo cardiovascular alto o muy alto, pero en ausencia de contraindicaciones, como alto riesgo de sangrado. No está recomendada en pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular moderado(2).

En los pacientes con EC y DM es posible encontrar todos los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, como obesidad, tabaquismo, dislipemia e hipertensión arterial. Los estados de hiperglucemia se relacionan con disfunción vasomotora endotelial, anomalías en el metabolismo lipídico, inflamación sistémica y estado protrombótico⁽³⁶⁾. Tan solo el hecho de presentar una alteración de la glucosa en ayunas se asocia a un peor pronóstico cardiovascular. Basándose en estudios observacionales, aproximadamente 70% de los pacientes con EC tiene DM de detección reciente o intolerancia a la glucosa, mientras que solo 20%-30% tiene DM ya conocida al momento del diagnóstico de la EC⁽⁴⁾.

La evidencia sobre el tratamiento de prevención secundaria en pacientes con DM se basa en el análisis de subgrupos de ensayos clínicos, con sus conocidas limitaciones. Pero se demostró en forma indiscutible que el adecuado control glucémico lleva a un retraso en la aparición de las complicaciones microvasculares, y a una reducción de su progresión, por lo que el control glucémico temprano, efectivo y constante, se encuentra recomendado en todas las guías de práctica clínica^(2,37). Es importante destacar que siempre la primera intervención a realizar debe ser sobre el estilo de vida, recomendando el abandono del hábito tabáquico, realizar un mínimo de 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico y una dieta saludable⁽³⁷⁾.

Un estudio de 753 pacientes del UKPDS⁽³⁸⁾, con un seguimiento medio de 10,7 años, comparó el tratamiento convencional con metformina, encontrando una reducción de 39% del riesgo de infarto de miocardio, de 50% de EC, y de 41% de ACV. Además, estudios observacionales y basados en bases de datos han demostrado que a largo plazo, la metformina mejora el pronóstico cardiovascular de los pacientes con DM^(39,40). Sin embargo, no existen estudios clínicos sobre seguridad cardiovascular a gran escala que hayan sido diseñados para definir su efecto sobre los eventos cardiovasculares, aunque ha sido la base terapéutica en la mayoría de los grandes estudios con los nuevos antidiabéticos orales.

Las sulfonilureas presentan mayor riesgo de hipoglucemia y hay dudas sobre su seguridad cardiovascular. El estudio CAROLINA⁽⁴¹⁾ comparó glimepirida con linagliptina (inhibidor de DPP-4) y demostró similar seguridad cardiovascular en pacientes con DM2. En los diferentes estudios, este grupo no ha demostrado reducción de los eventos cardiovasculares. Entre los efectos secundarios principales de las sulfonilureas se encuentra el aumento de peso y sobre todo la hipoglucemia, siendo esta más frecuente que con cualquier otro hipoglucemiante oral, creciendo la alarma por los episodios de hipoglucemia que puedan desencadenar eventos agudos isquémicos. Se debe tener precaución con las sulfonilureas, ya que existe evidencia creciente aunque contradictoria de un aumento de la mortalidad asociada a su uso⁽⁴²⁾. La glibenclamida es la sulfonilurea que se asocia a mayor riesgo de hipoglucemia severa y mortalidad, y la gliclazida al menor riesgo, sin que exista diferencia entre las presentaciones de liberación inmediata o prolongada^(42,43).

El uso de las tiazolidinedionas ha sido discutido. El estudio PROactive⁽⁴⁴⁾, que valoró la pioglitazona en su publicación original, no mostró beneficio cardiovascular estadísticamente significativo, y la frecuencia de IC fue más alta, sin un aumento en la mortalidad. Hay que considerar que el objetivo primario evaluó siete eventos (muerte de cualquier causa, infarto no fatal, ACV, síndrome coronario agudo, amputación de miembros inferiores, revascularización coronaria o revascularización de miembro inferior). Luego de que un metaanálisis evaluó los eventos cardiovasculares durante el tratamiento con rosiglitazona en 2008⁽⁴⁵⁾ y encontró un aumento en el riesgo de infarto de miocardio, se decidió modificar la normativa de fármacos para DM, y desde entonces todos los fármacos para DM deben demostrar seguridad cardiovascular antes de ser aprobados para uso comercial.

Los inhibidores de la DPP-4 han demostrado ser no inferiores al placebo; la saxagliptina se asoció a un aumento del riesgo de hospitalización por IC, en el análisis de subgrupos se encontró que el mayor riesgo se presentaba en los pacientes con IC preexistente y en aquellos con enfermedad renal crónica⁽⁴⁶⁾, por lo que no se recomienda en estas poblaciones particulares.

Dentro del grupo de los agonistas del receptor de GLP-1, el ensayo LEADER⁽³²⁾ evaluó la liraglutida 0,6 mg - 1,8 mg una vez al día versus placebo, y demostró una reducción significativa de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ACV no mortal en 13% de los pacientes durante un seguimiento de 3,1 años. El estudio SUSTAIN-6⁽⁴⁷⁾ encontró que la semaglutida 0,5 mg - 1 mg una vez a la semana redujo de forma significativa en 26% los eventos cardiovasculares y en 39% los ACV no mortales durante un seguimiento de 2,1 años. En el estudio PIONEER-6⁽⁴⁸⁾ se demostró la no inferioridad de semaglutida oral (único GLP-1 oral en uso actual) en la reducción de eventos cardiovasculares, pero existió un aumento significativo de retinopatías, como hemorragia vítrea o ceguera. Se ha demostrado que estos fármacos reducen levemente la PAS y provocan pérdida de peso, mejorando de esta manera los parámetros cardiovasculares⁽⁴⁹⁾.

Los inhibidores del SGLT-2 han sido los grandes protagonistas en los últimos años. En el estudio EMPA-REG OUTCOME⁽⁵⁰⁾, la empagliflozina 10 mg o 25 mg/día se asoció a una reducción de 14% de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ACV no mortal, en comparación con placebo, durante un seguimiento de 3,1 años, con una disminución estadísticamente significativa de 38% de la muerte cardiovascular. Pero se encontró un aumento estadísticamente no significativo de 24% del riesgo de ACV no mortal. Se estimó un número necesario a tratar (NNT) de 39 para prevenir una muerte en tres años. Resultados similares se encontraron con canagliflozina 100 mg - 300 mg una vez al día; sin embargo, se evidenció un aumento de la incidencia de fracturas de extremidades inferiores y amputaciones⁽⁵¹⁾. En el estudio DECLARE-TIMI 58⁽⁵²⁾, la dapagliflozina 10 mg una vez al día se asoció a una menor tasa de hospitalización por IC, pero no de muerte cardiovascular en un seguimiento de 4,2 años contra placebo. En el estudio CREDENCE⁽⁵³⁾, la canagliflozina se asoció a disminución de los desenlaces adversos renales, cardiovasculares y de la hospitalización por IC en comparación con placebo. El beneficio de los inhibidores del SGLT-2 no está directamente relacionado con la disminución del valor de glucosa, y aunque se han propuesto varios mecanismos, se encuentran aún en estudio⁽⁵⁴⁾.

En el estudio ORIGIN⁽⁵⁵⁾ se asignó a 12.537 pacientes con DM2 y prediabetes a tratamiento con insulina glargina U100 o tratamiento convencional, y luego de un seguimiento de 6,2 años no se encontraron diferencias estadísticamente significativas respecto al infarto de miocardio no mortal, ACV no mortal o mortalidad por causa cardiovascular, pero el uso de insulina se asoció a más hipoglucemias y aumento de peso. El estudio DEVOTE 7⁽⁵⁶⁾, con 7.637 pacientes aleatorizados a insulina glargina U100 comparado a insulina degludec, mostró mayor riesgo de muerte cardiovascular, de cualquier causa y eventos adversos mientras mayor era la edad de los individuos expuestos, mostrando beneficio en el grupo tratado con insulina degludec.

En el síndrome coronario agudo aproximadamente 20%-25% de los pacientes son diagnosticados de DM luego del evento^(4,57). El diagnóstico resulta un reto dada la alta frecuencia de hiperglucemia de estrés, y no debe limitarse a la determinación de glucemia en ayunas, se debería solicitar hemoglobina glicosilada (HbA1c) o una prueba de sobrecarga oral de glucosa antes del alta^(2,4,57). El valor de HbA1c se relaciona fuertemente con mortalidad en este grupo de pacientes⁽⁵⁸⁾.

El estudio CREATE ECLA GIK⁽⁵⁹⁾, que incluyó pacientes latinoamericanos, valoró la administración de una infusión de glucosa-insulina-potasio con un objetivo de glucemia de 126 mg/dl - 200 mg/dl en 20.201 pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, acumulando 1.980 muertes y sin demostrar ningún beneficio, por lo que esta práctica se abandonó. El estudio DIGAMI 1⁽⁶⁰⁾ asignó al azar a 620 pacientes al inicio de un infarto de miocardio a una infusión de insulina de 5 U/h intravenosa (IV) más glucosa IV, seguido de insulina subcutánea, para un objetivo de glucemia de 126 mg/dl - 198 mg/dl, encontrando una reducción de la mortalidad en el seguimiento de un año. Pero existen una serie de ensayos clínicos que no han encontrado beneficios con el control intensivo de glucosa⁽⁶¹⁾, y los estudios DIGAMI 2⁽⁶²⁾ y NICE- SUGAR⁽⁶³⁾ indicaron que los episodios de hipoglucemia resultan nocivos para el miocardio isquémico y se asocian con mayor riesgo de muerte y peor pronóstico cardiovascular. Las guías internacionales recomiendan el uso de insulina en los diabéticos con hiperglucemia >180 mg/dl, adaptando el objetivo a las comorbilidades de cada paciente (recomendación clase IIa, nivel de evidencia C)⁽²⁾.

Los pacientes con IC, sea esta con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI-R) o conservada (FEVI-C), tienen mayor riesgo de presentar DM⁽⁶⁴⁾. Desde la otra cara de la moneda, el solo hecho de tener DM constituye un factor de riesgo para presentar en el futuro IC⁽⁶⁵⁾.

En los estudios observacionales de individuos diabéticos, aproximadamente 25% de pacientes con IC desconocían su padecimiento, siendo más frecuente encontrar IC con FEVI-C (en 75% de los pacientes) que IC con FEVI-R (en 25%)⁽⁶⁶⁾. Mientras que los pacientes sin IC al principio de los estudios tuvieron de dos a cinco veces más riesgo de presentar IC, aumentando el riesgo con el incremento del valor de la HbA1c >5,5%^(64,67).

En la población con IC con FEVI-R, la DM es el principal marcador predictivo de complicaciones, teniendo una mortalidad cardiovascular 50%- 90% más alta, independientemente de la FEVI⁽⁶⁸⁾. Se ha encontrado que un paciente con IC y prediabetes o DM sin diagnosticar, tiene mayor riesgo de muerte y peor resultado clínico^(66-68).

La IC se asocia a un estado de insulino-resistencia, lo que probablemente se relacione con la mayor prevalencia de DM en esta población. No se ha encontrado ninguna asociación con el valor de la FEVI, pero sí se ha detectado un aumento del riesgo de presentar DM a mayor gravedad de la IC y con el uso de diuréticos de asa⁽⁶⁹⁾.

En los pacientes con DM las principales causas de IC son la EC, la enfermedad renal crónica, la hipertensión arterial y los diferentes efectos directos de la insulino-resistencia y de la hiperglucemia en el miocardio(64,65,68,69). En los pacientes diabéticos, la EC es usualmente acelerada, grave, difusa y silente, y el riesgo de infarto de miocardio e isquemia miocárdica se encuentra aumentado⁽⁷⁰⁾. Los datos sobre miocardiopatía diabética provienen de diversos estudios observacionales, con muestras pequeñas, por lo que la existencia de este tipo particular de miocardiopatía no se ha confirmado, aunque probablemente la aparición de IC se deba a complejos mecanismos fisiopatológicos independientes de la presencia de EC o hipertensión⁽⁷¹⁾.

El tratamiento de la IC es el mismo que en la población sin DM, dado que los ensayos clínicos que han probado la valía de los diversos fármacos y dispositivos contaron con una población representativa de pacientes con DM⁽⁷²⁾. Respecto al tratamiento con betabloqueantes, carvedilol puede tener cierta ventaja por haber mostrado un efecto favorable en la sensibilidad a la insulina y el perfil lipídico, pero la relevancia clínica de esto aún es incierta⁽⁷³⁾.

De los nuevos fármacos para el tratamiento de la IC, vale la pena destacar que sacubitrilo-valsartán se asoció a una mayor reducción de HbA1c y a una menor tasa de inicio de insulina durante un seguimiento de tres años en pacientes con DM⁽⁷⁴⁾. En el análisis del subgrupo de pacientes diabéticos del estudio PARADIGM HF, sacubitrilo-valsartán demostró una disminución de la morbimortalidad frente a enalapril, pero sin significación estadística⁽⁷⁵⁾.

Respecto al objetivo de glucemia, no existe evidencia de que el control estricto sea mejor que el menos intenso, por lo que se recomienda un objetivo liberal de HbA1c <8%, evitando la hipoglucemia⁽²⁾.

La metformina es segura en pacientes con función renal moderadamente reducida (filtrado glomerular >30 ml/min/1,73m²) y se ha asociado a un menor riesgo de muerte u hospitalización por IC en comparación con las sulfonilureas y la insulina; no se ha encontrado incremento significativo en la aparición de acidosis láctica, observado con otras biguanidas⁽⁷⁶⁾. Las sulfonilureas se han asociado con mayor riesgo de IC y de mortalidad en relación con la metformina⁽⁷⁷⁾. No se recomiendan las tiazolidinedionas⁽²⁾. La saxagliptina (inhibidor DPP-4) se asoció a un aumento del riesgo de hospitalización por IC⁽⁴⁶⁾, mientras que la alogliptina, la sitagliptina y la linagliptina tuvieron resultados no estadísticamente significativos en relación con esta variable, por lo que el uso de este grupo farmacológico en pacientes con IC y DM no se encuentra recomendado como primera línea; sitagliptina y linagliptina pueden llegar a ser considerados en caso necesario, con un grado de recomendación IIb, nivel de evidencia A, al igual que los agonistas de GLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida y dulaglutida)⁽²⁾, mientras que, como ya se destacó, no se recomienda saxagliptina en esta población.

Dentro de los nuevos fármacos se destaca la empagliflozina, que disminuyó el riesgo de hospitalización por IC tanto en pacientes con enfermedad previa como sin esta, observándose una menor mortalidad hospitalaria⁽⁵⁰⁾. El estudio DAPA HF⁽⁷⁸⁾ aleatorizó 4.744 pacientes con IC a recibir dapagliflozina 10 mg/día o placebo, con 55% de pacientes no diabéticos en cada grupo. Se demostró una reducción estadísticamente significativa de 26% en la variable combinada (empeoramiento de IC y muerte cardiovascular), tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. Actualmente los inhibidores del SGLT-2 se recomiendan en pacientes con DM y alto riesgo de IC⁽²⁾, y probablemente en los próximos años se encontrarán en las guías de práctica clínica como fármacos recomendados en IC tanto en pacientes con DM como sin esta.

La DM es un factor de riesgo independiente para la aparición de fibrilación auricular (FA) debido a diversos mecanismos como la remodelación autonómica, electromecánica y estructural, y la variabilidad glucémica. Ante la aparición de FA, existe mayor riesgo de presentar IC aguda por la pérdida de la contracción auricular. La coexistencia de DM y FA aumenta el riesgo de ACV y muerte cardiovascular^(79,80).

En un paciente con FA, la presencia de DM incrementa el riesgo de ACV en 2%-3,5% anualmente⁽⁸¹⁾. Por el beneficio que representa el control más agresivo de los factores de riesgo cardiovascular en esta población, se recomienda el tamizaje de esta arritmia mediante la palpación del pulso y la confirmación con electrocardiograma^(2,15,82). La FA, ya sea paroxística o persistente, es un factor de riesgo independiente para ACV en pacientes con DM, por lo que se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos (como primera línea por su menor riesgo de sangrado) o de warfarina⁽⁸²⁾.

En los pacientes diabéticos es frecuente la aparición de latidos ventriculares prematuros y de taquicardia ventricular no sostenida, y su hallazgo debe motivar al clínico a la búsqueda de cardiopatía estructural con electrocardiograma de esfuerzo, ecocardiografía, angiografía coronaria o resonancia magnética, según corresponda^(83,84). El riesgo de un evento cardíaco lo marca la cardiopatía preexistente y no el latido ectópico⁽⁸³⁾. En los pacientes muy sintomáticos se pueden utilizar betabloqueantes o antagonistas de los canales de calcio, y en ausencia de cardiopatía estructural es posible indicar antiarrítmicos de clase IC (flecainida o propafenona) o la ablación con catéter⁽⁸⁴⁾.

El diagnóstico y tratamiento de la taquicardia ventricular sostenida o fibrilación ventricular son iguales que en los pacientes no diabéticos^(83,85). Los pacientes con prediabetes o DM tienen cuatro veces mayor riesgo de muerte súbita cardíaca que los no diabéticos(86). Los pacientes con DM y antecedentes de infarto de miocardio tienen mayor riesgo, y si la FEVI <35%, la mortalidad aumenta sustancialmente, por lo que se hace necesario determinar qué pacientes se beneficiarían del implante de un cardiodesfibrilador. Por otro parte, se debe medir la duración del QRS para identificar los candidatos a terapia de resincronización cardíaca⁽⁸⁵⁾, si bien el análisis de las pautas de recomendación de estos dispositivos excede el objetivo de esta revisión.

En los pacientes con IC con FEVI-R está recomendado el tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, betabloqueantes y antagonistas del receptor de mineralocorticoides para reducir el riesgo de muerte súbita cardíaca⁽⁷²⁾.

Se ha encontrado que tanto la bradicardia como los latidos prematuros ventriculares son más frecuentes durante los períodos de hipoglucemia nocturna, por lo que se planteó la posibilidad de una asociación entre el aumento de la mortalidad nocturna y el control glucémico intensivo⁽⁸⁷⁾. Se postuló que el riesgo de muerte súbita cardíaca en pacientes con DM puede estar incrementado por nefropatía, disautonomía, intervalo QTc prolongado, hipoglucemia y comorbilidades.

La enfermedad cardiovascular y la DM comparten los mismos factores de riesgo, siendo constante su interacción. Todo paciente con DM presenta riesgo cardiovascular significativo, por lo que el equipo de salud a cargo de su atención, no debe minimizar esta asociación, generando estrategias para optimizar el tratamiento farmacológico y no farmacológico, con el fin de reducir las complicaciones macro y microvasculares, disminuir la mortalidad cardiovascular, mejorar el pronóstico y la calidad de vida a largo plazo.

La terapéutica en DM es un ámbito en constante avance, los estudios recientes han demostrado que los nuevos fármacos son una herramienta más, que orientados a la fisiopatología de la enfermedad logran no solo la disminución de los valores de glucemia, sino, lo que es más importante, la disminución de los eventos cardiovasculares mayores. Esto ha iniciado una nueva era en el abordaje y en la posibilidad de mejorar el pronóstico de nuestros pacientes. Deberemos esperar la ratificación a futuro de los alentadores resultados encontrados en los ensayos randomizados, procurando siempre conservar un adecuado balance entre costo y beneficio.