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Introdução

O aumento da expectativa de vida da população mundial caminha juntamente com o aparecimento de doenças que acometem idosos e que merecem maior atenção, como por exemplo, a Doença de Parkinson (Santos, Cecato & Martinelli, 2013). Com o envelhecimento natural, as funções das capacidades executivas e cognitivas tendem a diminuir acarretando em declínio da marcha, instabilidade postural, entre outros prejuízos (Buragada, Alyaemmi, Melam & Alghamdi, 2012). A DP é considerada a segunda doença neurodegenerativa que mais acomete indivíduos, sendo uma síndrome caracterizada por progressiva disfunção motora e com presença de dois ou mais sinais clínicos, como o tremor de repouso, bradicinesia e a rigidez muscular, acometendo principalmente pessoas acima de 50 anos (Redmond, Waiss, Elsworth, Roth, Wakeman, Bjugstad & Collier, 2010; Santos, Cecato & Martinelli, 2013). Em indivíduos com Parkinson, o desequilíbrio e o medo de cair são fatores associados com quedas constantes, afetando diretamente a qualidade de vida desses idosos (King, Peterson, Mancini, Carlson-Kuhta, Fling, Smulders, Nutt, Dale, Carter, Winters-Stone & Horak, 2015; Huse, Schulman, Orsini, Castelli-Haley, Kennedy & Lenhart, 2005).

A DP foi descrita pelo médico inglês James Parkinson, nascido em 1755, que publicou muitos artigos científicos dentro da área da medicina. Em 1817, James Parkinson publicou em Londres um ensaio intitulado "An Essay on the Shaking Palsy" - “Paralisia agitante”-, onde descreveu pela primeira vez a DP, em 66 páginas, definindo-a de maneira geral, apresentando os sintomas característicos, o diagnóstico diferencial, a etiologia e possíveis tratamentos (Parkinson, 1817; Pearce, 1992). Definiu o quadro como “Movimento involuntário trêmulo, com força muscular diminuída, em partes não ativas, mesmo quando suportadas; com uma propensão de curvatura do tronco para frente e aceleração do ritmo da caminhada: com sentidos e intelecto permanecendo ilesos” (Lees, Hardy & Revesz, 2009). Em meados de 1800, Charcot, consagrado neurologista francês, contribuiu para descrever o quadro clinico com a presença dos chamados quatro sinais cardinais da doença: tremor de repouso, bradicineisa (lentidão do movimento), rigidez muscular e dificuldades do controle postural, acrescentando critérios para o diagnóstico diferencial e também para o tratamento da doença (Parkinson, 1817; Pearce, 1992).

A DP não tem uma evolução igual para todos os indivíduos. Um estudo desenvolveu uma classificação com cinco estágios da doença, caracterizando o grau de dependência de cada paciente, classificando de acordo com avaliações de examinadores. Apesar de todo avanço médico, pacientes com DP continuam com quadros de sintomas motores e não motores. Alguns sintomas motores não respondem com eficiência aos medicamentos como, por exemplo, o prejuízo da fala, a estabilidade postural (equilíbrio) e o congelamento da marcha. Outras habilidades também são prejudicadas a partir da presença de sintomas não motores como o prejuízo cognitivo e a depressão (Klamroth, Steib, Devan & Pfeifer, 2016; Lees, Hardy & Revesz, 2009; Sprenger & Poewe, 2013).

É muito comum em Parkinsonianos haver uma interferência importante na tarefa motora por conta do prejuízo dos processos cognitivos, como por exemplo, a diminuição da capacidade atencional e de concentração, podendo aumentar as chances de queda desses indivíduos (Yogev, Hausdorff & Giladi, 2008). A DP está associada a muitos sintomas, sendo esses motores e não motores. Dentre os sintomas não motores, estão os cognitivos, com prejuízos que podem evoluir de forma diferente e independente para cada indivíduo. As deficiências cognitivas na DP podem surgir a partir dos estágios iniciais da doença, evoluindo rapidamente e depois, estabilizando, enquanto que os sintomas motores começam mais lentamente e aumentam sua progressão conforme a doença (Kudlicka, Clare & Hindle, 2011). A deficiência dos neurotransmissores dopaminérgicos no nigroestriatal, consequência da deficiência dos neurônios dopaminérgicos, resulta na disfunção dos gânglios da base no circuito do lobo frontal estando relacionados aos prejuízos cognitivos e de comportamentos (Lewis, Dove, Robbins, Barker & Owen, 2003; Ravizza & Ciranni, 2002). Essa deficiência dos neurônios dopaminérgicos leva a um prejuízo dos circuitos frontoestriatais, podendo afetar a memória, a linguagem, a atenção, as habilidades vísuoespaciais e vísuoconstrutivas e as funções executivas, são as que mais sofrem prejuízos (Pavão, Helene & Xavier, 2012).

Tratamentos não farmacológicos podem aliviar sintomas motores e não motores que são difíceis de serem tratados. Movimentos terapêuticos são comuns e importantes no atraso da progressão da perda das funções motoras. Quanto mais específico para o equilíbrio for o tratamento, maior o progresso na melhora da estabilidade postural e do próprio equilíbrio será para os pacientes com Doença de Parkinson (Klamroth, Steib, Devan & Pfeifer, 2016; Lees, Hardy & Revesz, 2009; Redmond et al., 2010). O trabalho de equilíbrio, estabilização postural e retenção de movimentos (aprendizagem motora), ajudam a preservar a qualidade de vida em indivíduos com DP (Klamroth, Steib, Devan & Pfeifer, 2016; Pendt, Reuter & Müller, 2011). O vídeo game Nintendo Wii Fit Plus consegue proporcionar essa abordagem terapêutica pelo fato de estimular o indivíduo de forma lúdica a trabalhar movimentos corporais em um ambiente controlado e seguro, podendo ser uma ferramenta importante para contribuir como um tratamento não farmacológico para melhorar o equilíbrio, mobilidade e, como consequência, a qualidade de vida de pacientes com Parkinson. Os jogos do Nintendo Wii Fit Plus oferecem ao paciente a realização da execução das tarefas repetidamente e com segurança, aprendendo e treinando funções motoras – principalmente o equilíbrio - combinados com as funções cognitivas, como a atenção, por exemplo.

Objetivos

Analisar o desempenho do equilíbrio e marcha em idosos com Doença de Parkinson, pré e pós intervenção com os jogos do vídeo game Nintendo Wii.

Método

Participantes

A pesquisa foi realizada no período de agosto de 2015 a dezembro de 2015, no Instituto de Geriatria e Gerontologia, em Jundiaí, São Paulo, Brasil. Foram selecionados 13 idosos entre 60 e 80 anos, portadores da Doença de Parkinson. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Jundiaí, com o parecer 54/11.

Instrumentos

Todos os participantes passaram por anamnese clínica detalhada e foram submetidos aos testes de marcha e equilíbrio por meio da Escala de Berg normatização para população brasileira (Miyamoto, Lombardi, Berg, Ramos & Natour, 2004) e o Timed Up and Go (TUG).

A Escala de Berg é constituída por 14 tarefas que envolvem equilíbrio, sendo eles estáticos ou dinâmicos, como por exemplo, transferência de peso, dar a volta no próprio corpo no eixo, alcançar um objeto, levantar e sentar na cadeira (Berg, Wood-Dauphinee, Willians & Maki, 1992). O avaliador deve observar os movimentos e pontuar de 0 a 4 de acordo com o que observa. A pontuação máxima é de 56 pontos e devem ser tirados à medida que o indivíduo faça os movimentos com maior dificuldade, precisando muitas vezes de ajuda, ou quando toma um tempo maior para realizar as tarefas. Entre 56 e 54 pontos, cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4% no risco de quedas. De 54 a 46, a subtração de pontos está relacionada a um aumento de 6 a 8% de risco de queda. Quando a pontuação fica abaixo de 36 pontos, as chances de quedas são perto de 100% (Berg, Wood-Dauphinee, Willians & Maki, 1992; Miyamoto et al., 2004).

O teste TUG é realizado em uma linha reta. O paciente começa sentado em uma cadeira. Ao sinal do avaliador, deve levantar-se sem a ajuda das mãos, andarem uma distancia de 3 metros, dar a volta em um obstáculo (de preferencia um cone) e retornar ao acento, onde deve sentar-se novamente. O escore é dividido em três categorias. O tempo de realização menor do que 20 segundos corresponde a baixo risco para quedas; de 20 a 29 segundos, risco médio de queda e com 30 segundos ou mais, a alto risco para quedas (Podsiadlo & Richardson, 1991).

Como critérios de inclusão fez-se necessário preencher os critérios da DP de acordo com a Escala Hoern (Hoehn & Yahr, 1967), estar em uso de medicação dopaminérgica, acuidade visual e auditiva normais e com nível de escolaridade mínima de 4 anos. A Escala de Berg e o teste Time up and Go foram aplicados antes e após 14 sessões de intervenção com o Nintendo Wii. Os jogos do Nintendo Wii que foram utilizados são Balance Bubble Plus, Big Top Juggling, Ski Slalom, Snow Ball Fight e Table Tilt Plus.

Análise estatística

Para descrever o perfil da amostra, foram feitas estatísticas descritivas (porcentagem, médias e desvio padrão) de idade, escolaridade e dos testes aplicados (TUG e Berg). Para comparar as variáveis numéricas entre as avaliações pré e pós-intervenção foi utilizado o teste de Wilcoxon para amostras relacionadas. Para analisar a relação entre as variáveis numéricas foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman, devido à ausência de distribuição Normal das variáveis. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%, ou seja, p<0.05.

Resultados

Dos treze participantes da intervenção, 5 participantes tinham idade entre 60-69 anos de idade (38.46%), 7 com idade entre 70-79 anos (53.85%) e apenas 1 individuo com idade acima de 80 anos (7.69%). A grande maioria dos participantes eram do sexo masculino, sendo 12 indivíduos correspondendo a 92.31 % e apenas 1 do sexo feminino (7.69%). Todos eram casados. Quanto a escolaridade, 4 indivíduos com 1 a 4 anos (30.77%), 2 com 5 a 8 anos (15.38%), 1 individuo com 9 a 11 anos (7.69%) e 6 indivíduos com mais de 11 anos de escolaridade (46.15%).

Observa-se na Tabela 1 abaixo média de 49.52 pré intervenção e 52.77 pontos pós intervenção (p=0.002) na escala Berg e 15.39 segundos pré intervenção e 14.12 segundos pós intervenção no TUG (p=0.048).

Optou-se por correlacionar o teste TUG e a Escala Berg, pré e pós-intervenção, com os jogos do Nintendo Wii. A análise do teste TUG verificou-se um coeficiente de correlação forte negativo e significativo entre o jogo Snow Ball Fight pré (r= -0.72; p= 0.005) e um coeficiente de correlação moderado negativo e significativo na pós-intervenção (r= -0.57; p= 0.042). A análise da Escala Berg verificou-se um coeficiente de correlação moderado positivo e significativo entre o jogo Snow Ball Fight e pré (r= 0.65; p= 0.016). No jogo Big Top Juggling observa-se um coeficiente de correlação moderado negativo e significativo no TUG pré (r= -0.64; p= 0.017) e pós-intervenção (r= -0.62; p= 0.025). Na escala Berg, pela análise do mesmo jogo, verifica-se um coeficiente de correlação moderado negativo e significativo apenas na pós-intervenção (r= -0.61; p= 0.025). A descrição do coeficiente de correlação está descrito na tabela 2.

Conlcusão

As avaliações e testes feitos com os pacientes são importantes para detectar se existem prejuízos de certas capacidades, como por exemplo, o equilíbrio, trazendo uma maior noção de como está o individuo fisicamente ou cognitivamente e como consequência desses resultados, encaminha-lo para terapias diversas, as quais irão ajuda-lo a melhorar suas capacidades e funções, bem como a sua qualidade de vida. Houve melhoras pós intervenção nos testes motores Berg (p<0.002); com importante redução de tempo entre pré e pós intervenção e no o teste TUG (p<0.048). Com esses resultados, pode-se dizer que os participantes, mesmo com suas limitações, foram capazes de aprender e a melhorar o desempenho durante o período de intervenção, ou seja, mesmo com as capacidades mais prejudicadas, conseguiram uma performance eficaz melhor desempenho treinando e aprimorando a cada dia de sessão (Deutsch, Borbely, Filler, Huhn & Guarrera-Bowlby, 2008; Mendes, Lobo, Oliveira, Pompeu, Zomignani, Guedes & Piemonte, 2012).

De uma maneira geral, apresentamos a tendência de se utilizar realidade virtual como uma ferramenta não medicamentosa no tratamento dos sintomas causado pela doença de Parkinson. Assim como outros trabalhos científicos já publicados (Agostino, Sanes & Hallett, 1996; Behrman, Cauraugh & Light, 2000; Labutta, Miles, Sanes & Hallett, 1994; Levin, 2011; Pavão, Helene & Xavier, 2012; Pendt, Reuter & Müller, 2011) nossos achados corroboram com outras pesquisas ao se encontrar melhora das habilidades motoras (equilíbrio e marcha) após as sessões com o vídeo game. Além de corroborar com os achados de outras pesquisas, é possível inferir que mesmo com a doença neurodegenerativa em evolução, é possível melhorar a capacidade do aprendizado motor, principalmente quando exige-se atividades por meio da dupla-tarefa (Levin, 2011; Landers, Wulf, Wallmann & Guadagnoli, 2005; Mendes et al., 2012; Pavão, Helene & Xavier, 2012).

Parkinsonianos tendem a gerar padrões normais de movimentos quando executam com o foco no desempenho, pensando e raciocinando para realizar tal atividade ativando a região do córtex pré motor sem precisar recorrer ao circuito deficitário dos núcleos da base, ajudando assim na execução do movimento (King et al., 2015). Jogos como o Balance Bubble Plus, Big Top Juggling, Ski Slalom, Snow Ball Fight e Table Tilt Plus exigem dos indivíduos o desempenho em tarefas que envolvem o centro de gravidade, com níveis diferentes de velocidade e direções distintas (frente, trás, lado direito, lado esquerdo), ou seja, exige principalmente o controle do equilíbrio dinâmico. É exatamente nesse comprometimento do controle do equilíbrio dinâmico que os pacientes com DP se queixam como principais sintomas da doença. Exercícios terapêuticos são intervenções comuns para melhorar a estabilidade postural (Abbruzzese, Marchese, Avanzino & Pelosin, 2016). Quanto mais específico para o equilíbrio for o tratamento, maior o progresso na melhora da estabilidade postural e do próprio equilíbrio será para os pacientes com Doença de Parkinson (Klamroth, Steib, Devan & Pfeifer, 2016; Levin, 2011).

Uma limitação do estudo foi o fato da intervenção ter sido realizada apenas com pacientes com DP leve. Sugerem-se novas pesquisas com realidade virtual com maior numero de pessoas com Doença de Parkinson em estágios moderados e são necessários estudos com maior número de participantes e com outras patologias neurodegenerativas para avaliar a contribuição de jogos virtuais como tratamento de marcha e equilíbrio.

Pode-se concluir que o treinamento com jogos virtuais mostrou-se importante na melhora motora dos pacientes desta pesquisa. Tendo em vista que os exercícios convencionais apresentam limitações em seu desempenho, sugere-se o treinamento com jogos virtuais que envolvam dupla-tarefa para contribuir com mais uma opção de tratamento não-medicamentoso para melhora de equilíbrio e marcha para pacientes om doença de Parkinson.

Referências

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