INTRODUÇÃO

O exame citopatológico do colo do útero configura-se como estratégia de rastreamento para a detecção precoce desse tipo de câncer. Conhecido também como Papanicolau, Pap Test ou Preventivo, tem como objetivo identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer a partir de células epiteliais há mais de 50 anos, sendo a primeira opção de escolha existente no mundo atualmente para a prevenção secundária do câncer^(1,2). Estudos comparativos temporais têm demonstrado uma redução significativa nas taxas de morbimortalidade após a introdução desse tipo de programa⁽³⁾. No Brasil, recomenda-se que esse exame seja realizado prioritariamente em mulheres entre 25 a 64 anos, com repetição a cada três anos após dois resultados normais consecutivos realizados no intervalo de um ano⁽⁴⁾.

Para tanto, uma adequada coleta do material é de suma importância para o êxito do diagnóstico. Quando correlacionado a uma cobertura populacional de 80% de adequabilidade amostral, reduz em até 90% as taxas de incidência do câncer do colo do útero⁽²⁾. Os fatores limitantes do efetivo potencial de rastreamento da citologia oncótica caracterizam-se pela amostra celular insuficiente e a preparação inadequada dos esfregaços, estando intimamente relacionados com a forma da coleta realizada pelos profissionais⁽⁵⁾. Assim, o profissional de saúde deve assegurar a garantia de um esfregaço satisfatório com a presença de células escamosas e glandulares em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e com o alcance da Zona de Transformação (ZT), região onde localizam-se mais de 90% das lesões que antecedem o câncer de colo do útero⁽⁴⁾.

A ZT caracteriza-se pela intersecção do epitélio estratificado da ectocérvice com o epitélio colunar da endocérvice e sua presença na coleta dos exames tem sido considerada um indicador de qualidade de amostras satisfatórias⁽⁶⁾. A coleta insatisfatória representa gastos para o sistema de saúde, uma vez que não há restrição quanto ao pagamento desses exames. Ainda, caracteriza-se pelo desgaste físico da mulher, que ao retornar à unidade de saúde, deverá ser submetida a uma nova coleta⁽⁷⁾.

A ausência de ZT na amostra não é utilizada para classificá-la como insatisfatória, entretanto pode demonstrar a necessidade de monitoramento constante e qualificação dos profissionais ao realizarem a coleta do exame preventivo⁽⁴⁾. Alguns estudos vigentes na literatura analisaram os laudos citopatológicos traçando o perfil dos microrganismos encontrados e o grau de inflamação prevalentes nas células cervicais^(3,8). No entanto, são poucos os estudos publicados em relação ao tema até o momento que avaliam a qualidade da amostra do exame por meio da análise da representatividade da zona de transformação⁽⁹⁾.

Mesmo com o aumento da cobertura do exame disponível nas unidades de saúde e da facilidade no acesso a esses serviços, o câncer do colo do útero configura-se na terceira maior causa de câncer nas mulheres e a quarta causa de morte entre elas, com estimativas de 17.540 novos casos por ano e um risco estimado de 17 casos a cada 100 mil mulheres⁽⁴⁾. Logo, tal situação propõe a ocorrência de duas hipóteses: baixa qualidade na realização da coleta do exame ou falhas no seguimento das mulheres nos casos com lesões precursoras⁽⁵⁾.

Considerando que a realização da coleta do material citológico é majoritariamente realizada pelo enfermeiro, faz-se necessário avaliar a qualidade da assistência ofertada a partir da análise dos resultados dos exames e os fatores associados à ausência de células epiteliais coletadas, a fim de contribuir para que esses profissionais insiram novas condutas e rotinas no atendimento à mulher, podendo incrementar a capacidade de resolução da atenção primária à saúde ao identificar fatores passíveis de melhorias. Visando fortalecer e qualificar as ações no atendimento prestado às mulheres na prevenção e diagnóstico precoce do câncer de colo do útero, justifica-se a realização desta pesquisa.

Assim, esse estudo parte do pressuposto que os índices elevados de lesões precursoras do câncer de colo do útero podem ter sua origem nos determinantes relacionados aos resultados falso-negativos com falha na captura da região da zona de transformação. Diante do exposto, objetivou-se analisar os fatores associados à representatividade da ZT em exames citopatológicos para controle do câncer do colo do útero em um município polo do oeste catarinense.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo de caráter quantitativo realizado a partir da análise dos laudos citopatológicos registrados no Sistema de Informação do Câncer (SISCAN) do Município de Chapecó-SC. Localizado na região oeste do estado, conta com 189.052 habitantes, sendo 95.700 mulheres⁽¹⁰⁾. Além disso, possui 29 Centros de Saúde da Família referência para a assistência à saúde ginecológica da mulher.

Para a determinação do cálculo amostral foi considerada a produção total de exames realizados no ano anterior à coleta de dados cadastrados no SISCAN do município equivalente a 19.296 exames. Para garantir maior confiabilidade estatística, foi acrescentando 3% de erro de estimativa e confiabilidade de 97% para a definição da amostragem. Mediante a estratificação proporcional e representativa da produção de exames de cada unidade de saúde, foi definido o número de exames que foram analisados em cada uma. Assim, após o cálculo amostral, o número de laudos acessados no município totalizou 1.157 laudos.

A coleta de dados ocorreu no mês de agosto de 2015 e a seleção dos laudos deu-se pela sequência ordinal em que estes apareceram no sistema, iniciando-se pelo primeiro, seguido do segundo e assim sucessivamente, até atingir o número total apontado em cada unidade conforme o cálculo amostral. Dessa forma, os critérios de inclusão foram todos os laudos avaliados registrados no SISCAN e liberados para as pacientes no ano de 2014. Foi assegurado o anonimato de cada laudo sendo identificado por um código caracterizado pela inicial “L” da palavra “Laudo” acompanhado do algarismo arábico referente à ordem da coleta (L1, L2, L3...).

As variáveis estudadas foram aquelas que estavam descritas no sistema sendo idade, gestação confirmada, uso do Dispositivo Intrauterino (DIU), uso do contraceptivo oral, sangramento após relação sexual ou após menopausa, terapia de reposição hormonal, sinais de Doença Sexualmente Transmissível (DST), motivo da realização do exame, realização do exame anteriormente, inspeção do colo, avaliação da amostra, epitélios representativos, presença da ZT, diagnóstico descritivo, microbiologia e alterações celulares citológicas. Vale ressaltar que foram considerados como achados citológicos os resultados dos laudos que demonstravam citólise, hipotrofia, disceratose, macronucleose, escamas córneas, macrocitose, binucleação e halos perinucleares, por serem específicos para a patologia clínica.

Para a análise dos dados foi utilizado o software Statistical Package for the Social Sciences, versão 20.0. Para estudar a associação entre as variáveis independentes e a ocorrência ou não desfecho, foi realizado análise bivariada das variáveis em cada nível de determinação utilizando os testes Quiquadrado de Pearson, quando as variáveis apresentavam distribuição normal e Exato de Fisher para os dados não paramétricos.

A intensidade da associação foi avaliada por meio de estimativas de Odds Ratio. Para controlar o efeito de variáveis potencialmente confundidoras, realizou-se a análise multivariada (regressão logística múltipla). Para todos os testes estatísticos inferenciais foi utilizado nível de significância pré-estabelecido em p<0.05. A qualidade do ajuste foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. O desenvolvimento desta pesquisa seguiu todas as normas com aprovação em 05/08/2015 pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), sob o Parecer nº 059401/2015 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) 46421815.0.0000.5564.

RESULTADOS

Foram avaliados 1.157 laudos de exames citopatológicos do colo do útero. Destes, 70,1% (n= 810) foram realizados em mulheres entre 25 a 64 anos, faixa etária considerada alvo das ações em saúde vigentes no país. Além disso, 22% (n= 254) dos exames foram realizados em mulheres entre 15 e 24 anos e 8% acima de 65 anos (Figura 1). A média de idade foi de 37,5 (+/- 15,4 anos).

As principais características das mulheres segundo as variáveis estudadas a partir dos laudos dos exames citopatológicos estão na Tabela 1. Foi possível identificar que 96,7% (n= 1.121) dos exames foram realizados para o rastreamento da doença e que 11,6% (n=134) das mulheres nunca haviam realizado o exame antes.

Quanto aos resultados dos exames, 99% da amostra selecionada foram satisfatórias e 75,6% apresentaram o epitélio escamoso e glandular, conferindo ausência da ZT em 24,3% dos exames. Quanto ao diagnóstico, 41,4% apresentavam dentro do limite da normalidade, seguido da atrofia com inflamação (27,1%) e achados citológicos (11,7%). A microbiota prevalente foram os Lactobacillussp (60,3%) e o agente infeccioso a Gardnerellavaginalis (16,9%) (Tabela 2).

Encontra-se na Tabela 3 a associação entre as variáveis estudadas e a representatividade da zona de transformação. Nessa primeira análise, as variáveis que mostraram associação foram: idade entre 25 a 64 anos, uso do contraceptivo oral, diagnóstico confirmado de gravidez, Terapia de Reposição Hormonal (TRH) e epitélio metaplásico.

Na Tabela 4 encontra-se o resultado da análise de regressão logística múltipla para controle dos efeitos de variáveis potencialmente confundidoras. As variáveis que se mostraram estatisticamente associadas com a representatividade da ZT nesse modelo final foram: idade entre 25 a 64 anos, uso do contraceptivo oral, TRH e presença de epitélio metaplásico.

DISCUSSÃO

Apesar da ampla cobertura de mulheres assistidas no âmbito da atenção primária e da facilidade do acesso ao exame, o percentual de mulheres que realizaram o preventivo neste estudo foi de 70,1%, aquém das diretrizes propostas de 80% para impactar o perfil epidemiológico do câncer do colo do útero no país⁽¹¹⁾. Outros estudos também evidenciaram baixa proporção de cobertura de exames em mulheres entre 25 a 64 anos^(11,12).

A realização do exame em mulheres com menos 25 anos implicaria em um aumento significativo de diagnósticos de lesões de baixo grau que não são precursoras do câncer e irão retroceder espontaneamente na maioria dos casos, resultando em colposcopias e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários⁽¹³⁾. Há vários fatos indicando que, direta ou indiretamente, o rastreamento em mulheres com menos de 25 anos não tem impacto na redução da incidência e/ou mortalidade por câncer do colo do útero, uma vez que 1,1% dos casos de lesão invasora ocorrem nessas mulheres⁽¹⁴⁾. Por sua vez, não existe evidências que o rastreamento seja útil naquelas acima de 64 anos⁽¹⁵⁾.

Houveram mulheres deste estudo nunca haviam realizado o exame, à semelhança de outros estudos^(16,17). Dentro os fatores associados à não adesão dessa prática encontram-se: medo, vergonha, desconforto físico, ausência de sintomas ou queixas e falta de informações⁽¹⁸⁾.

Ainda no que tange as características da população estudada, apenas 1% das mulheres que realizaram os exames neste estudo estavam no período gravídico, à luz da semelhança de outros estudos^(19,20). A situação gravídica não impede a mulher de desenvolver a neoplasia, nem de realizar o exame preventivo e tampouco interfere no decorrer favorável da mesma, tanto que a rotina do rastreamento de lesões precursoras do câncer do colo do útero em gestantes é a mesma realizada em mulheres no estado não gravídico⁽⁴⁾. No município em estudo, as gestantes encontravam-se com seus exames citopatológicos realizados dentro da periodicidade preconizada pelo Ministério da Saúde (MS) ou os profissionais responsáveis pela coleta do exame não estavam realizando durante esse período.

Nesse estudo, 41,4% das amostras apresentaram diagnóstico dentro do limite da normalidade, achado semelhante ao encontrado nos estudos realizados no Mato Grosso do Sul e São Paulo^(21,22). Por sua vez, as alterações celulares benignas foram as mais frequentes com destaque para as inflamações e os achados citopatológicos, assim como em outros estudos^(8,23). Pode-se inferir que a saúde reprodutiva das mulheres em questão está além das expectativas esperadas, uma vez que menos de 1% da população que realizou o exame apresentou complicações como sangramento após menopausa, tratamento com radioterapia, atipias em células escamosas seja de baixo ou alto grau, a julgar também pela baixa proporção de sinais sugestivos de DST e de colos visivelmente alterados.

Vale ressaltar que os achados citológicos encontrados nos exames deste estudo como citólise, disceratose, macrocitose, macronucleação, binucleação, entre outros são alterações celulares morfológicas que facilitam a Infecção pelo Papiloma Vírus (HPV)⁽²⁴⁾. Os achados microbiológicos e infecciosos deste estudo como a presença de Lactobacillussp, e Gardnerella vaginalis, respectivamente, também foram encontrados nos estudos realizados na Paraíba e em Sergipe, classificados como achados normais por estarem inseridos na flora vaginal feminina e configurarem alterações no pH vaginal^(23,25).

Ao avaliar os epitélios presentes na amostra deste estudo, foi possível identificar que 24,3% deles não apresentaram o epitélio glandular, reafirmando que a inexistência desse epitélio também revela a inexistência da ZT. A ausência dessa zona limita a visualização e a interpretação da amostra coletada o que contribui para um elevado índice de resultados falso-negativos estando associado à uma má qualidade da coleta dessas células⁽²⁶⁾. Destaca-se que 62% das causas relacionadas aos resultados falso-negativos referem-se ao erro na coleta do material citológico⁽²⁷⁾. Vale ressaltar que, neste estudo, menos de 1% das amostras foram rejeitadas ou insatisfatórias, caracterizando uma potencialidade da coleta realizada pelos enfermeiros.

Entre as variáveis que se mostraram estatisticamente associadas com o desfecho do estudo, o uso do contraceptivo oral apresentou 1,2 vezes mais chance de apresentar células representativas da ZT nas amostras dos exames. Acredita-se que haja uma influência da ação hormonal do estrogênio na distribuição das células basais e subcolunares do epitélio do colo uterino exteriorizando a localização dessa zona para uma região de fácil captura durante a coleta⁽⁷⁾. Assim como a ação hormonal do uso do contraceptivo oral, os hormônios decorrentes da TRH também apresentaram associação com a presença de células da ZT, corroborando que a ação do hormônio facilita a exteriorização dessas células facilitando a sua captura durante a coleta⁽⁴⁾. Tais achados não puderam ser comparados com outras pesquisas em virtude da escassez de estudos que utilizaram essa abordagem.

Outro aspecto evidenciado foi a faixa etária das mulheres compreendida entre 25 a 64 anos que apresentaram maior chance de ter a ZT facilmente capturada no momento da coleta do exame em relação aos demais grupos etários. Resultado semelhante foi encontrado em um estudo que, após a análise de 24.316 laudos, identificou uma diminuição no número de coletas de células da ZT conforme o aumento da faixa etária da população alvo⁽⁷⁾.

A presença do epitélio metaplásico também resultou na associação com a representatividade da ZT demonstrando a probabilidade de 1,3 vezes de ocorrer. A metaplasia escamosa consiste em um processo de transformação do epitélio glandular para epitélio escamoso que ocorre predominantemente em mulheres mais jovens, tornando-as vulneráveis ao desenvolvimento de lesões intraepiteliais cervicais e ao risco de infecção pelo HPV⁽²⁸⁾. Além disso, a representatividade do epitélio metaplásico pode ser equivalente à presença de ZT, podendo ser utilizada também como parâmetro de qualidade da coleta do exame⁽²⁶⁾. No entanto, alguns estudos apontam a baixa proporção de laudos com a captura desse epitélio metaplásico nas amostras coletadas podendo resultar em laudos falso-negativos que retardam o tratamento direcionado às mulheres com câncer de colo do útero^(25,29).

Considerando que 24,3% dos exames não apresentaram células representativas da ZT e que as diretrizes nacionais estabelecem que em todas as amostras essas células devem estar presentes, há a necessidade de implementar avaliações de monitoramento quanto à efetividade do método de rastreamento de lesões precursoras do câncer do colo uterino. O conhecimento científico adquirido pode permear a introdução de medidas diferenciadas para a prática.

CONCLUSÃO

Neste estudo, 70% dos exames citopatológicos foram realizados em mulheres entre 25 a 64 anos, população alvo das ações de promoção à saúde no âmbito da atenção primária. Se por um lado a idade, o contraceptivo oral, a TRH e o epitélio metaplásico atuaram como fatores facilitadores para a captura das células de ZT por outro lado, a fragilidade no rastreamento quanto à técnica da coleta pode demonstrar falhas na efetividade das ações e serviços na prática clínica. Isso pode ser verificado nesse estudo, onde quase um quarto da população estudada não teve a captura da ZT na realização do exame, demonstrando que a técnica de coleta pode e deve ser melhorada pelos profissionais que a realizam, bem como avaliada constantemente. A ausência dos dois epitélios nas amostras de coletas citopatológicas podem contribuir para a incidência de resultados falso-negativos e assim um retardo no diagnóstico precoce de lesões precursoras do câncer do colo uterino, corroborando com a hipótese inicial do estudo.

Nesse contexto, a enfermagem deve desenvolver um papel central no planejamento de ações que promovam o fortalecimento do processo de trabalho frente à necessidade do diagnóstico precoce desse tipo de câncer. Os achados desse estudo reforçam a necessidade de monitoramento constante da qualidade das coletas dos exames citopatológicos, a fim de fornecer uma assistência qualificada e resolutiva à população de mulheres assistidas.

Contudo, ressalta-se que os laudos analisados foram apenas aqueles ocorridos no âmbito do sistema público de saúde, o que significa uma visão parcial da realidade, configurando uma limitação do estudo. Sugere-se que as próximas pesquisas utilizem outros indicadores de qualidade e monitoramento das amostras de exames preventivos.

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Autor notes

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