INTRODUÇÃO

O processo de envelhecimento tornou-se questão de saúde pública que repercute nas diferentes esferas da estrutura social, econômica, política e cultural, com demandas específicas e necessidades de mudanças nos diversos setores de atenção pública e privada⁽¹⁾. É neste contexto que se revelam o aumento na prevalência de Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT), característica da transição epidemiológica no Brasil, intensificada a partir dos 60 anos, destacando-se as doenças osteoarticulares, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), as doenças cardiovasculares, o Diabetes Mellitus (DM), as doenças respiratórias crônicas, a doença cerebrovascular e o câncer. Deste modo, a demanda pelos serviços de saúde aumenta, haja visto que nos idosos as doenças são múltiplas e perduram por longo período de tempo, resultando em maior e mais prolongado uso desses serviços⁽²⁾.

A idade é um marcador de risco importante para todos os tipos de câncer, uma vez que tanto a incidência como a mortalidade aumentam exponencialmente após os 50 anos. Esse grupo etário exige atenção, já que, ao contrário dos pacientes mais jovens, o tratamento oncológico radical (cirurgia, associada ou não ao tratamento adjuvante e a radioterapia/quimioterapia) tem se mostrado discutível, uma vez que os sintomas do tratamento interferem significativamente na qualidade de vida⁽³⁾.

Em relação ao tratamento, quando o paciente se encontra fora de possibilidades terapêuticas, fazem-se presente os Cuidados Paliativos (CPs), uma abordagem que aprimora a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, por meio da prevenção e identificação precoce e alívio do sofrimento e da avaliação correta e tratamento da dor e demais problemas de ordem física, psicossocial e espiritual⁽⁴⁾.

Os CPs podem ser iniciados no ambiente hospitalar ou na atenção básica, nesse caso em situações clínicas estáveis, com doenças crônicas progressivas ou condições irreversíveis, que exijam cuidados de menor complexidade que no ambiente hospitalar⁽⁵⁾. O atendimento domiciliar contribui para otimização dos leitos hospitalares e reintegra o paciente ao núcleo familiar e de apoio. Com relação ao idoso, o atendimento domiciliar preserva ao máximo sua autonomia, buscando a recuperação de sua independência funcional⁽⁶⁾.

Dentre os inúmeros sintomas presentes nos indivíduos com câncer, a dor é causa de intenso sofrimento, incapacidade e prejuízos à qualidade de vida⁽⁷⁾. Por ser subjetiva e uma experiência individual, é de difícil avaliação e requer dos profissionais suporte educacional, conhecimento e instrumentos que contribuam para sua compreensão⁽⁸⁾. Um dos métodos utilizados para avaliar a dor é a Escala de Avaliação de Sintomas de Edmonton (ESAS), um instrumento que utiliza a combinação de sintomas físicos e psicológicos, composto por nove sintomas frequentemente encontrados em pacientes com câncer⁽⁷⁾.

Diante de ferramentas capazes de proporcionar um levantamento mais preciso da dor, e sendo este um sintoma muito frequente e causador de sofrimento intenso aos pacientes com câncer, e tendo em vista a importância dos CPs e o controle dos sintomas apresentados por idosos sem perspectivas de cura, o objetivo desse estudo foi avaliar a dor e sintomas associados em idosos com câncer em CPs em domicílio.

MÉTODO

A pesquisa constituiu-se de um estudo quantitativo, de corte transversal, realizado junto a idosos com câncer de um município da Região Sul do Brasil, o qual possui uma população aproximada de 254 mil habitantes, destes, cerca de 7,2% (18 mil) acima dos 60 anos de idade, abaixo da média nacional de 10,8%⁽⁹⁾, assistidos por 28 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e quatro unidades hospitalares.

Para os fins desta pesquisa, a população foi constituída por idosos que utilizam os serviços do Grupo Interdisciplinar de Suporte Oncológico (GISO), que oferece a prática paliativista em domicílio a pacientes acometidos pelo câncer sem perspectivas de cura. Para utilizar este serviço, o paciente deve ser encaminhado pelos profissionais do Centro Especializado em Oncologia, hospital referência no atendimento ao câncer para nove municípios circunvizinhos.

Integram o GISO profissionais da saúde de diferentes áreas, que realizam atendimento domiciliar por meio de visitas periódicas, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente, considerando a família também como objeto de cuidado. Por ocasião da pesquisa, em janeiro de 2015, 717 usuários estavam cadastrados.

A amostra foi definida inicialmente por 150 idosos cadastrados no programa. Como critério de inclusão no estudo considerou-se ter 60 anos ou mais de idade, com capacidade para comunicar-se de forma verbal ou escrita e estar com dados atualizados no cadastro. Foram excluídos os que não se enquadravam nesses critérios. Para a coleta dos dados, desenvolvida durante os meses de janeiro a maio de 2015, obteve-se do serviço a ficha cadastral dos idosos para a identificação sociodemográfica e dados clínicos como localização do tumor, terapêutica e fármacos utilizados.

Após, procedeu-se contato via telefone com o paciente ou o cuidador/familiar a fim de convidá- lo a participar do estudo, bem como a aplicação de instrumento próprio tipo questionário que contemplava o perfil pessoal, socioeconômico e de acompanhamento à saúde. Foram excluídos nesta etapa da pesquisa os indivíduos que não possuíam contato telefônico ou dado incorreto; mudança de cidade; óbito; e casos em que não atendiam aos critérios de inclusão ou que se negaram a participar. Em casos de dificuldade de localização no domicílio, a ligação ou a visita (em caso de agendamento prévio), era repetida até três vezes, sendo o sujeito substituído na ordem sequencial da listagem. Ao final, a amostra foi constituída por 33 idosos.

Para avaliar a dor e sintomas associados, utilizou-se o instrumento Edmonton Symptom Assessment System (ESAS-r), versão revisada^(10-11). Trata-se de escala multidimensional que, por meio de combinação de sintomas físicos e psicológicos, como: dor, cansaço (falta de energia), sonolência (sentir-se com sono), náusea, apetite, falta de ar, depressão (sentir-se triste), ansiedade (sentir-se nervoso) e sensação de bem-estar, assegura uma avaliação sistemática.

O instrumento possui uma escala que varia de 0 a 10, na qual zero representa a ausência do sintoma e dez representa o sintoma em sua mais forte manifestação. Esta graduação ainda pode ser estratificada como de intensidade baixa (< 4), moderada ( 4 e < 7) e grave ^{( 7)(12)}. Recomenda-se que o doente avalie cada um dos sintomas de acordo com o que sente no preciso momento, e, diariamente, quando se encontram internados em instituições hospitalares ou lares. Para este estudo, o instrumento foi aplicado uma única vez, por não ser internamento domiciliar, mas acompanhamento. Para análise dos dados, estes foram registrados em planilhas e registrados em médias, mínima e máxima, por meio de estatística descritiva.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob protocolo 861.927/2014.

RESULTADOS

Dos 33 indivíduos estudados, houve predomínio do sexo feminino 63,64% (n=21), com a média de idade na sexta década de vida 63,64% (n=21), em sua maioria casada 51,52% (n=17), com baixa escolaridade 66,66% (n=22) e baixa renda familiar 93,94% (n=31). Embora 81,82% (n=27) fossem aposentados, 18,18% (n=6) dependiam financeiramente da família, 39,39% (n=13) residiam com familiares, de modo que se apresentavam como seus principais cuidadores 42,42% (n=14), em sua maior parte com mais de 60 anos 45,46% (n=15).

A neoplasia de maior acometimento nas mulheres foi a de mama 27,27% (nove) e no homem de base de língua 09,09% (três). As demais neoplasias encontradas foram Colo do Útero, Linfoma Não Hodgkin, Reto, Esôfago, Exocervix, Laringe, Coluna Vertebral, Mieloma Múltiplo, Pulmão, Endométrio, Vagina, Melanoma, Nasofaringe, Pele, Próstata e Seio Piriforme, citadas em ordem de maior prevalência.

Nove idosos (27,27%) estavam em tratamento antineoplásico e a terapia de maior prevalência foi a de associação 87,88% (n=29), na qual se utiliza radioterapia e quimioterapia associadas ou não a cirurgia. Além da medicina tradicional, nove sujeitos (27,27%) relataram utilizar plantas medicinais para a busca da cura ou alívio de sintomas.

Em relação ao sono, 54,55% (n=18) relataram menos de 8 horas/dia e sono interrompido 75,76% (n=25). Além do câncer, foram identificadas outras doenças crônicas associadas como HAS em nove (27,27%). Oito (24,24%) relataram que nos últimos 12 meses necessitaram de internamento por diversos motivos, incluindo a dor. Quanto à percepção da qualidade de vida, 75,76% (n= 25) afirmaram como boa (Tabela 1).

Quanto à avaliação da dor e sintomas por meio do ESAS, a média dos valores demonstrou uma linha de tendência nos valores de média intensidade (4├--7). Os sintomas com maior estratificação foram ansiedade, dor e cansaço, demonstrados na Figura 1. Outros sintomas referidos, que não continham na escala, foram prisão de ventre, diarreia, incontinência urinária e polaciúria, classificados como de média intensidade.

Quanto ao tipo, periodicidade e duração da dor, observa-se que 48,49% (n=16) dos idosos descreveram a dor em “queimação”, diária 60,61% (n=20) e contínua 48,49% (n=16) (Tabela 2).

Em relação ao uso de fármacos para o controle da dor e demais sintomas, os participantes citaram os analgésicos não opioides 69,70% (n=23), seguido dos opioides 45,45% (n=15), antiácidos e inibidores da secreção gástrica (ISG) 60,61% (n=20), além dos medicamentos para outras doenças como os antihipertensivos 45,5% (n=15) (Tabela 3).

Os demais fármacos, em ordem decrescente de frequência foram: diuréticos, hormônios tireoidianos, antianginosos e vasodilatadores, antiespasmódicos, ansiolíticos e hipnóticos, antineoplásicos, antibióticos, anticonvulsivantes, antilipidêmicos, antianêmicos, anticoagulantes, antieméticos e agentes procinérgicos, anti-histamínicos, antiosteoartrósicos, expectorantes, laxantes, multivitamínicos e relaxantes musculares.

DISCUSSÃO

O ritmo de envelhecimento da população é observado por meio do Índice de Envelhecimento (IE), comparativamente entre áreas geográficas e grupos sociais. A região sul alcançou a condição de primeiro lugar em número proporcional de idosos (13,6%) e o segundo lugar em expectativa de vida (75,5 anos)⁽¹⁾. Junto a esse processo de envelhecimento populacional, ocorre o aumento de doenças crônicas, como o câncer, sendo a segunda causa de morte, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares. Em relação ao gênero, sabe-se que ocorre no Brasil o processo de “feminização” do envelhecimento populacional, que é explicada pelos diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres, tendendo a se ampliar nos grupos etários mais avançados⁽⁹⁾.

Corroborando com estes dados, esta pesquisa apontou como predominante o sexo feminino, com uma população de baixa renda e escolaridade e o câncer de mama como o de maior incidência. Segundo estudos, o envelhecimento da população feminina provocará uma elevação nas taxas de incidência do câncer de mama nos países de baixa e média renda⁽¹³⁾, justificada pela busca reduzida aos serviços de prevenção e detecção precoce⁽¹⁴⁾. No sexo masculino, o câncer de base de língua e assoalho bucal apresentou maior incidência, o qual predomina no sexo masculino, geralmente entre a quinta e sexta década de vida⁽¹⁵⁾.

Cerca 20% dos idosos ainda são dependentes financeiramente de familiares, sendo estes seus principais cuidadores. Considera-se que cuidar de idosos com câncer em situação que ameace a continuidade da vida torna-se um evento complexo no curso de vida familiar, pois além de enfrentar a sobrecarga do cuidado, lidam com o processo de aceitação e preparo do doente e dos demais familiares para o desfecho final da doença⁽¹⁶⁾.

Desta forma, buscam outros métodos de tratamento como o uso de plantas medicinais, em forma de chás, que provém de conhecimentos populares, e a aproximação com a espiritualidade, que facilita o enfrentamento da doença, diminuindo o sofrimento. As necessidades espirituais dos pacientes poderiam ser abordadas pelos profissionais de saúde e utilizadas como estratégia no planejamento da assistência ao paciente oncológico⁽¹⁷⁾.

Esses recursos foram utilizados junto à terapêutica médica, que em sua maioria foram de associação, ou seja, radioterapia, quimioterapia e/ou cirurgia. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o protocolo terapêutico dependerá da localização do tumor e do seu estadiamento, assim como a idade, tamanho tumoral e grau de diferenciação celular, além da fase do diagnóstico⁽¹⁸⁾. Sobre a continuidade do tratamento antineoplásico em pacientes em CPs, que predominou no estudo (30%), é uma proposta significativa e que interfere diretamente no tempo de sobrevida e na qualidade de vida dessas pessoas⁽¹⁹⁾.

Entre os efeitos da doença e do tratamento está a alteração do sono, descrita na literatura como frequente em pacientes com câncer. Houve número significativo de idosos em CPs que manifestaram sono interrompido e menos de 8 horas diárias. Distúrbios do sono, em especial a insônia, são frequentes em mulheres com câncer de mama, com prevalência maior do que na população em geral e relacionada mais com o diagnóstico da doença, uma condição aversiva que, juntamente com a dor, faz o indivíduo identificar fatores negativos de sua condição no período noturno⁽²⁰⁾. Em pacientes oncológicos, a interrupção do sono, além de comprometer o funcionamento diurno, traz como consequência a fadiga e a depressão⁽²¹⁾.

O cansaço, ou fadiga, também apresentado no estudo com média moderada, é comum em idosos em tratamento oncológico. Outro estudo realizado com idosos com câncer identificou a fadiga em 60 idosos (42%) em tratamento quimioterápico. É um sintoma que se desenvolve ao longo do tempo e tem implicações cognitivas, físicas e emocionais, incluindo o aumento da necessidade de repouso, redução da concentração mental e desinteresse em realizar atividades diárias⁽²²⁾, afetando de forma negativa o bem-estar do indivíduo.

A ansiedade e a depressão, que se apresentaram de média intensidade, podem ter relação com a baixa escolaridade, baixo nível socioeconômico, enfermidades crônicas e incapacitantes, abandono e isolamento social, além da falta de atividade física⁽²³⁾. Além disso, é comum no processo de envelhecimento a manifestação de doenças crônicas concomitantes, o que agrava os sintomas e requer maior cuidado no manejo da doença. A necessidade de internação, relatada pelos idosos do estudo, deve incluir uma avaliação minuciosa da causa, pois envolve fatores como interação medicamentosa, infecção e alteração metabólica⁽²⁴⁾.

Em relação à dor, este é o sintoma mais frequente, manifestado em 90,1% (n=30) dos idosos da pesquisa. Aos sintomas álgicos somam-se às incapacidades relacionadas à neoplasia e seu tratamento, que podem ocasionar insônia, anorexia, confinamento ao leito, perda do convívio social, redução das atividades profissionais e de lazer⁽²⁵⁾. A dor acarreta estresse e sofrimento não só aos doentes, mas também aos familiares/cuidadores, e pode resultar em alterações emocionais, sociais e econômicas desfavoráveis a todos.

Em relação aos fármacos utilizados, os analgésicos opioides como morfina e codeína, analgésicos não opioides como paracetamol e dipirona e o antidepressivo amitriptilina são indicados pelo Ministério da Saúde para o controle da dor⁽²⁶⁾. Vale salientar que o tratamento da dor pode ser realizado por meio farmacológico (analgésicos não opioides, analgésicos opioides e adjuvantes), não farmacológicos (intervenção psicológica, física ou radioterapia) e invasivos (analgesia intratecal, bloqueio nervoso, cirurgia paliativa, neurocirurgia). Ocorrências da dor são observadas em pacientes em todo o mundo, acometendo até 80% dos pacientes durante os estágios do câncer, sendo que metade dos casos descrevem-na como moderada e 30% como insuportável⁽²⁷⁾.

Ao observar os principais fármacos presentes no controle de sintomas destes idosos, é perceptível a necessidade de reavaliação para readequação da farmacoterapia, uma vez que a presença da dor e sua intensidade nesses indivíduos são representativas, associando às intervenções da área nutricional, psicológica e fisioterápica, de modo a proporcionar uma melhora na qualidade de vida dessa população.

Vale salientar que existem modalidades terapêuticas complementares disponíveis, como a musicoterapia, a massagem e a acupuntura para o controle da dor e outros sintomas, que beneficiam a qualidade de vida, promoção do relaxamento e do prazer, bem como fortalecimento do vínculo entre paciente/família/profissional⁽²⁸⁾.

CONCLUSÃO

O estudo teve como objetivo avaliar a dor e demais sintomas presentes em pacientes idosos em cuidados paliativos acometidos pelo câncer. O perfil dos idosos participantes foi de prevalência do sexo feminino, na sexta década de vida e de baixa escolaridade. As neoplasias de maior acometimento na mulher foi a de mama, e no homem, de base da língua, com terapêutica de associação. A avaliação dos sintomas apontou que 90,1% dos indivíduos referem dor no local acometido pelo tumor, do tipo em “queimação”, que se apresenta de forma contínua e de frequência diária.

A ansiedade, o cansaço, a depressão e sensação de bem-estar/mal-estar manifestam-se como de intensidade moderada a severa, além de prisão de ventre, diarreia, incontinência urinária e polaciúria. Esses sintomas, quando associados, geram desconforto no idoso diminuindo sua qualidade de vida e motivação para as atividades físicas, sociais e de lazer.

Diante dos dados, identifica-se a necessidade de readequação das medidas de controle da dor e sintomas dos pacientes, pois geram impacto na qualidade de vida dos indivíduos. No Brasil, os CPs ainda não estão estruturados adequadamente, embora tenham apresentado um crescimento significativo a partir do ano 2000, com a consolidação de alguns serviços e a criação de outros. Novas iniciativas estão surgindo, mas o trabalho ainda é desafiador.

Realizar a coleta de dados no domicílio permitiu a observação da realidade vivenciada pelos idosos e seus familiares, como a condição física e emocional. A carência por orientações básicas referentes à doença, controle de sintomas e medidas de conforto foi percebida, evidenciando o importante papel da equipe de saúde, pois sabe-se que grande parte da ansiedade se dá pelo medo ou insegurança frente ao desconhecido.

Os baixos recursos humanos, financeiros e tecnológicos oferecidos pelo município tornam o trabalho dos profissionais paliativistas solitário e desgastante. O investimento em capacitação dos profissionais na atenção básica é também um meio consistente de suprir as necessidades desses pacientes, visto que estes se encontram no domicílio, próximo às equipes de saúde da família ou unidades básicas de saúde.

O baixo investimento na educação continuada dos profissionais, e a não contratação de recursos humanos destinados aos CPs, contribuem para a não efetivação das políticas e programas destinados à atenção em saúde desses idosos, visto a complexidade e cronicidade que envolve o cuidar do idoso em CPs.

Para trabalhos futuros, sugere-se aplicar a escala em mais de um momento, ao mesmo doente, pois como limitação do estudo está à escassez de tempo e de recursos, limitando a pesquisa para análises comparativas, a respeito da dor e suas associações.

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Autor notes

jo_faller2015@usp.br