INTRODUÇÃO

O sofrimento moral vem sendo conceituado e descrito por pesquisadores nas duas ultimas décadas e, especialmente no Brasil, nos últimos cinco anos. O consenso em torno do conceito é sua relação com o sentimento de impotência ou incapacidade para realizar a ação percebida como eticamente adequada, por restrições internas ou externas sobre a decisão, ação e comportamento das enfermeiras. Manifesta-se por complexos sentimentos, que levam a um desequilíbrio psicológico e físico, causado quando o trabalhador distingue a ação ética que deveria ser tomada, porém não age conforme sua consciência por medo, barreiras institucionais, casos que ultrapassam sua competência, tendo seus valores e ideais comprometidos^(1-3).

Faz-se necessária a abordagem dessas questões que são de responsabilidade e dever do profissional de enfermagem em garantir assistência livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência, pois a enfermagem se configura como um conjunto de conhecimentos técnico-científicos em concordância com os preceitos éticos e legais⁽⁴⁾.

Os fatos, associados ao sofrimento moral, podem ser vivenciados pelos trabalhadores no cotidiano de suas rotinas, como em casos de práticas profissionais questionáveis; obstinação terapêutica; desigualdade na distribuição de recursos; exacerbada carga de trabalho; e quando há desprezo de suas opiniões nas tomadas de decisões. Quando esses fatos acontecem, os sentimentos de frustração e impotência podem ser desenvolvidos nos trabalhadores, diante das dificuldades impostas e insatisfação ao longo do tempo⁽⁵⁾.

A vivência do sofrimento moral também se dá na relação de aspectos que norteiam as políticas organizacionais e institucionais, nas quais os trabalhadores estão inseridos. É aparente a existência de uma dificuldade em estabelecer decisões, principalmente no que condiz às decisões médicas relacionadas à dor e ao sofrimento dos pacientes, e à estrutura hierárquica de poder de muitos hospitais⁽⁶⁾.

As consequências do sofrimento moral são incipientes na literatura, visto que o tema ainda é novo. No entanto, já se sabe que o fato dos profissionais vivenciarem o sofrimento moral em seu cotidiano de trabalho gera consequências, seja na esfera pessoal, com sinais emocionais e físicos, o que pode levá-los ao adoecimento; como na esfera profissional, relacionadas à insatisfação no trabalho e ao abandono da profissão⁽⁷⁾. O impacto é variável, sendo relatado em termos de sofrimento moral inicial e reativo e, posteriormente, de “resíduo moral” ou sofrimento persistente⁽²⁾.

Nesse cenário de novas descobertas, pretendeu-se com esse estudo identificar, a partir da literatura científica internacional e nacional, as consequências de sofrimento moral em enfermeiros.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, a qual permite analisar um escopo de estudos de uma área, resultando em uma análise ampliada de inúmeros estudos e visualização de lacunas existentes⁽⁸⁾, realizada em seis etapas:

1) Elaboração da questão de estudo: Como se apresentam na literatura nacional e internacional as consequências de sofrimento moral em enfermeiros?

2) Critérios de Inclusão e Exclusão: foram incluídos estudos que continham os termos chaves: moral distress, moral suffering, nursing and nurse no resumo e ou no título e publicados nos idiomas português, inglês e espanhol, disponíveis online na íntegra até o primeiro semestre de 2015. Os critérios de exclusão foram: estudos duplicados nas bases de dados, artigos de revisão, publicações institucionais como manuais e documentos governamentais, teses e dissertações. A coleta dos dados realizou-se no período de maio a setembro de 2013 com atualização em julho de 2015 na Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), utilizando-se em todas as 14 bases de dados que a compõem (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde, Scielo, Medline, Cochrane, entre outras) por meio boleano com os termos: Moral Distress AND Nurse, Moral Distress AND Nursing, Moral Distress AND Moral Suffering, Moral Suffering AND Nurse, Moral Suffering AND Nursing.

A Figura 1 apresenta a quantidade de artigos encontrados por cada chave de busca realizada.

A Figura 2 apresenta o total de quantitativo de artigos encontrados, e o caminho de seleção para compor a amostra final de 85 artigos que foram codificados de A1 até A85. Os artigos que não cumpesaram a amostra por não se aderirem ao objetivo do estudo (494), abordavam o sofrimento moral, mas com o enfoque nas causas desse fenômeno e não nas consequências, objeto desse estudo.

3) Extração das principais informações dos estudos em tabela no Microsoft Excel: título, autores, ano, periódico, abordagem metodológica e principais resultados. Em anexo, está a tabela que apresenta algumas informações de forma mais sintética e as referências dos estudos analisados em ordem numérica, as quais serão mencionadas nos resultados desse manuscrito.

4) Avaliação dos estudos selecionados por meio de análise estatística descritiva dos dados com o uso do Software SPSS e a análise qualitativa, pela análise de conteúdo

A utilização do Software SPSS serviu para a análise estatística descritiva simples, a fim de categorizar os manuscritos pelo periódico, ano e base de dados.

A análise qualitativa foi realizada à luz da análise do conteúdo⁽⁹⁾ com o auxílio do software Atlas.ti, desenvolvida em 3 etapas. Na primeira etapa, de pré análise, elaborou-se uma unidade hermenêutica no software Atlas.ti, contendo todos os artigos utilizados, constituindo-se o corpus da análise, nesse momento realizou-se a leitura na íntegra e em profundidade dos manuscritos. Na segunda etapa, desenvolveu-se a exploração do material com a elaboração dos codes (códigos), selecionando as quotations (trechos dos manuscritos), e formando as famílias (códigos semelhantes ou pré categorias). A terceira etapa ocorreu pela construção das networks (redes/categorias), quando se uniram as principais famílias (subcategorias), formando-se 4 grandes networks (categorias): Sentimentos, Adoecimento, Qualidade do Cuidado, e Estratégias de Enfrentamento.

5) Interpretação dos resultados: utilizando os conceitos iniciais de sofrimento moral no qual esse apresenta-se na inconsistência entre as atitudes e convicções dos enfermeiros, resultando na adoção de ações que vão contra seus conhecimentos e preceitos morais^(10-11).

6) Reportar a revisão: realizando a síntese dos dados, atendendo aos aspectos éticos de respeito aos preceitos de autoria e referenciamento dos estudos selecionados.

RESULTADOS

Os resultados serão primeiramente apresentados de forma descritiva, com um panorama geral dos estudos analisados. No Gráfico 1 é visualizada a frequência dos estudos de acordo com o periódico, sendo que aqueles relacionados à enfermagem e de temas éticos, tais como Nursing Ethics (24 estudos), Journal Advance Nurse (cinco estudos), Nurse Inquirity (três estudos), obtiveram maior destaque.

No Gráfico 2 identifica-se as bases de dados indexadas, tendo um destaque para a Medline com 79 dos 85 estudos indexados.

Em relação ao ano de publicação dos estudos, evidencia-se um aumento a partir dos anos 2000, com ênfase nos anos de 2012 (11 estudos), 2009 (oito estudos), 2007 (oito estudos), 2006 (14 estudos). Outros estudos estão publicados entre 2015 e 1998.

As quatro categorias geradas pela análise qualitativa foram: Sentimos, Adoecimento, Qualidade do Cuidado, e Estratégias de Enfrentamento.

DISCUSSÃO

Com relação aos Sentimentos como consequências da vivência do sofrimento moral, diversos tipos são relatados, tais como insatisfação, frustração, raiva, impotência, desvalorização, culpa, angústia, incerteza, incapacidade. Esses inseridos principalmente em ambientes hospitalares, nos quais existem situações difíceis e estressantes, com pacientes enfermos, trabalho insalubre e sofrimento. Os profissionais de enfermagem que atuam nesse âmbito apresentam diferentes níveis de estresse, desgaste físico e mental, relacionados com a dor, o sofrimento e a cobrança de responsabilidades(A15,A18,A21,A23-A26,A34-A36,A38-A39,A42,A45,A48-A49,A60,A62,A65,A75-A77,A79,A80-A81).

Na categoria Adoecimento, pode-se encontrar aspectos semelhantes à Síndrome de Burnout, como o adoecimento físico, emocional e a síndrome de Burnout propriamente dita, caracterizada pela presença de esgotamento profissional, despersonalização, incompetência profissional, associando-se aos sentimentos de frustração, impotência, exaustão emocional, diminuição da realização pessoal e despersonalização(A6,A20,A27,A49,A62). Também se destacam, além de apresentar sofrimento psíquico, perda da auto estima, depressão, irritabilidade, fadiga, solidão, ansiedade e distanciamento, sequelas físicas, morais e psicológicas; perda da integralidade; insatisfação; abandono da profissão(A18,A21,A23,A25-A27,A34-A36,A38-A39,A42,A45,A48-A49,A60,A65,A76-A77,A79-A81).

Em relação à categoria Qualidade do Cuidado, verificou-se que a alteração da qualidade do cuidado é prejudicada pela vivência do sofrimento moral em enfermeiros, em situações relacionadas com o cuidado ineficaz(A27,A44,A51,A59,A74), rotatividade(A15), despersonalização(A10,A28), negligência(A31,A37,A85), negação do papel do enfermeiro como advogado do paciente(A20,A44), conformismo(A13), desrespeito à autonomia do paciente(A20,A22), falta de respeito(A74), imobilismo(A13), integridade moral dos profissionais afetada(A12,A34), negação de si(A13), negação do outro(A13), possibilidade de cuidado de si(A13), possibilidade de cuidado do outro(A13).

As Estratégias de Enfrentamento foram identificadas como consequências dos momentos em que são vivenciadas pelo abandono da profissão/trabalho, o fortalecimento das relações interpessoais e a desnaturalização das práticas, sendo, portanto, ferramentas de escolha que o enfermeiro utiliza para enfrentar e lidar com o sofrimento moral(A1-A2,A11,A14,A16,A21,A23,A27,A42,A46,A47,A53,A61,A63A-64,A66-A67,A78).

Assim, os resultados desta revisão apontam para a necessidade de espaços de diálogo e compartilhamento de questões éticas nos locais de trabalho entre os profissionais, para que possam buscar estratégias na resolutividade dessas, impedindo que as consequências do processo de sofrimento moral não sejam desenvolvidas/vividas pelos profissionais.

O sofrimento começa quando a relação homem x organização do trabalho está embaraçada; quando o profissional usou o máximo de suas faculdades intelectuais, psicoafetivas, de aprendizagem e de adaptação, mas não obteve o resultado esperado. Assim, a insatisfação laboral desenvolve um estresse diário no ambiente de trabalho⁽¹²⁾. O sofrimento moral pode acarretar mudanças nas vidas dos profissionais, tanto na dimensão pessoal, manifestado por alterações emocionais e físicas, quanto na dimensão profissional, com repercussões no desempenho do próprio trabalho⁽⁵⁾.

Os sentimentos apresentados nos artigos afetam tanto a vida profissional quanto a pessoal, e também são descritos nas relações hierárquicas de poder, nos relacionamentos interpessoais conflituosos, relações com chefias, supervisão e com outros trabalhadores e que são, às vezes, desagradáveis e até insuportáveis⁽¹²⁾. O sentimento de desvalorização pelos colegas, supervisores, familiares e pacientes, no qual o enfermeiro relata sentir-se “invisível” no ambiente de trabalho, é destaque entre as relações interpessoais(A24,A40,A48,A74).

A maneira sob a qual o processo de trabalho está organizado e como são ofertados serviços geram nos profissionais sentimentos de insatisfação e impotência⁽⁶⁾. Nos achados foi evidenciado que a insatisfação no trabalho se dá por rotatividade de funcionários, absenteísmo no local de trabalho, falta de subsídios na tomada de decisão, conflitos éticos, gerenciamento e vivência da dor do paciente. O fato de o profissional sentir-se solitário e isolado pode intensificar o sentimento de impotência(A11,A15,A19,A21-A23,A28,A32,A37,A40,A46,A66,A68-A69,A76,A79,A81).

Atuar em condições precárias, sem infraestrutura adequada, leva os profissionais a desenvolverem sentimentos de impotência, insatisfação, raiva, frustração, culminando no desenvolvimento de ações precárias e não resolutivas, e na desvalorização profissional⁽¹²⁾. Os estudos relatam que existe impotência, insatisfação no trabalho, raiva e frustração e que esses sentimentos levam à desvalorização profissional(A14-A15,A19,A21-A24,A28,A32,A33-A34,A37,A40,A42,A46,A49,A56,A60,A66,A68-A69,A74-A76,A79-A82).

Além disso, a desvalorização pode estar presente quando há falta de qualificação e a finalidade no trabalho não existe, assim como em situações de relações de chefias autoritárias e arbitrárias, falta de comunicação e relações conflituosas⁽¹²⁾. O profissional possui a necessidade de ser valorizado e reconhecido pelo seu trabalho. Suas ações devem fazer sentido aos usuários, no entanto quando isso não ocorre, seja por conflitos éticos/morais entre profissionais de diferentes áreas, ou membros da equipe, sentimentos de desvalorização e insatisfação são vivenciados por esses⁽¹³⁾.

Sentimentos de frustração e adoecimento psíquico estão presentes nos momentos de improviso, quando não há materiais ou recursos necessários e suficientes para prestar um cuidado humanizado, resolutivo e integral. A desorganização no ambiente de trabalho, referente à disposição inadequada dos recursos materiais, profissionais incapacitados, também são fatores estressantes e geradores de sentimentos como preocupação, insegurança, desamparo, desânimo, culpa, entre outros(A8,A23,A28,A66,A80,A82).

Em contrapartida, é o profissional enfermeiro o responsável pela organização da unidade ou centro de saúde, ocupando lugar de liderança, e para isso é necessário que esteja capacitado e preparado para atuar com escuta ativa, observação, negociação, senso crítico e sensibilidade⁽¹⁴⁾. Assim, o enfermeiro deve estar apto a enfrentar e experenciar situações inadequadas no ambiente de trabalho, pela sua formação e senso crítico criativo, formule estratégias para o enfrentamento dessas, bloqueando o desencadeamento de sentimentos que o levem a vivenciar as consequências de sofrimento moral.

O adoecimento emocional decorrente do sofrimento moral pode ser destacado nesse estudo e reafirma com a literatura, quando é vivenciado por meio de sentimentos de culpa, ressentimentos, raiva, humilhações, vergonha, tristeza, angústia, ansiedade, medo, insegurança, depressão, divergências de opiniões e descontentamento com o trabalho⁽⁵⁾. Evidenciou-se que os sentimentos desencadeados como consequências de sofrimento moral estão intrínsecos no cotidiano dos enfermeiros, bem como em alguns momentos são identificados como consequências, e em outros podem ser identificados como a própria causa.

O adoecimento físico foi amplamente referido pelos autores como consequência do sofrimento moral, por sintomas como fadiga, insônia, dores musculares, dores de cabeça, presentes nesses profissionais(A18,A21,A35,A38,A65,A75-A76). Sabe-se que a enfermagem é uma profissão que necessita de grande esforço físico como ficar em pé por longos períodos, uso repetido das mãos, deambula frequentemente e realiza força. Os distúrbios musculoesqueléticos têm se constituído em um grande problema e um dos mais graves no campo da saúde dos trabalhadores⁽¹⁵⁾.

Os trabalhadores de enfermagem apresentam alta prevalência de dor osteomuscular, principalmente nas regiões de ombro e pescoço e lombar, o que é influenciado pelo ritmo de trabalho, pressão temporal e a pouca quantidade de funcionários necessários para a demanda, sendo esses fatores relacionados à organização do trabalho⁽¹⁶⁾.

A rotatividade também foi levantada na literatura em relação à qualidade do cuidado, estando relacionada com a satisfação do trabalho. No momento em que o profissional se sente insatisfeito, deixa o trabalho e desqualifica o cuidado que estava sendo prestado ao usuário(A6,A11,A15,A21,A23,A27,A28). Assim, a insatisfação pode ser vista aqui como um gatilho para o desenvolvimento de uma consequência do sofrimento moral, onde insatisfação gera má qualidade no cuidado e por conseguinte abandono da profissão e rotatividade⁽¹⁷⁾.

Dessa forma, o adoecimento físico perpassa inúmeras dimensões, desde a forma como está organizado o serviço, quantidade de profissionais e infraestrutura adequada, até de que forma o profissional atua com o usuário. Nesse sentido, além do adoecimento do profissional, a qualidade do cuidado prestado ao usuário também se torna uma consequência evidente no fenômeno do sofrimento moral, no momento em que o cuidado prestado não é o adequado pela falta de competência da equipe de trabalho para desenvolver determinada ação⁽¹⁸⁾.

É notório que enfermeiras, técnicos e auxiliares de enfermagem, estudantes de medicina e enfermagem, médicos e serviços de apoio podem não possuir a competência que a condição do paciente requer, e que muitas vezes os profissionais são requisitados a cuidarem do paciente, e não se sentem preparados para isso(5). É necessário repensar a formação e a continuidade de formação dos profissionais que atuam na saúde, tendo em vista que o campo da saúde é imenso, com diversas áreas específicas, e o profissional precisa estar atento para o desenvolvimento de competências e habilidades para atuar aonde lhe for requisitado.

Outros aspectos abordados com a qualidade do cuidado foram a negligência pela equipe de saúde, enfermagem e médica, bem como a despersonalização, negação do papel do enfermeiro como advogado do paciente, conformismo, desrespeito à autonomia do paciente(A10,A13,A20,A22,A28). Cabe destacar que o cuidar é o cerne da enfermagem, é o enfermeiro o responsável por proporcionar o cuidado adequado, resolutivo, ético e humanístico ao paciente, e quando se torna parte do sofrimento moral, não desempenha as ações necessárias e eficazes para a qualidade desse cuidado.

Mudanças no sistema de saúde estão sendo implantadas, e os enfermeiros têm a oportunidade de se envolver nelas, em prol na defesa dos direitos de saúde dos pacientes⁽¹⁸⁾. Do mesmo modo em que sentem prazer em atuar na profissão e o sentimento de quem cuida deve ser valorizado, pois interfere diretamente na assistência prestada. Como estão expostos a experiências conflituosas e cuidando de pacientes enfermos, torna-se necessária a criação de estratégias que os ajudem a conduzir essas situações, bem como cabe a necessidade de suporte psicológico⁽¹⁹⁾.

O comprometimento da qualidade do cuidado mostrou-se presente na realidade dos profissionais enfermeiros, interferindo não somente na realização de um cuidado humanizado, integral e resolutivo, mas também na sustentação da profissão de enfermagem, por meio do abandono da profissão. Desse modo, é inerente que essas questões sejam abordadas e aprofundadas por esses, e também todos os membros da equipe de saúde.

O abandono da profissão destacou-se como principal estratégia de enfrentamento presente em oito estudos(A6,A21,A23,A27,A42,A61,A66,A68), na qual geralmente tal desejo está relacionado ao estresse psicossocial, o que faz com que o enfermeiro desista da permanência no trabalho, como mecanismo de defesa e auto preservação. A insatisfação com o trabalho vem sendo destacada como um dos motivos para o abandono⁽²⁰⁾.

As relações interpessoais também apareceram em destaque dentre as estratégias de enfrentamento. Funcionam como um instrumento privilegiado para a prática de enfermagem, de forma que os profissionais devem buscar o desenvolvimento das habilidades sociais, já que sua falta pode implicar em deficiências no cuidado em decorrência da possibilidade de relações conflituosas(A2,A21,A78). É sabido que ao desenvolver relações interpessoais gratificantes há, consequentemente, uma maior realização pessoal⁽²¹⁾.

Fortalecendo as relações interpessoais com pacientes, familiares e equipe, o enfermeiro é capaz de lidar positivamente com fatores causadores de estresse e/ou conflitos, assim reduzindo as chances de sofrer moralmente.

Estratégias de prevenção e enfrentamento são fundamentais na construção de ferramentas de deliberação, que possam auxiliar na sustentação da enfermagem como profissão. Desse modo, sugere-se a criação, nas instituições de saúde, de ambientes éticos, críticos, reflexivos, humanísticos, em que os enfermeiros possam se expressar, reconhecendo sua liberdade para discutir a respeito do que consideram o melhor no cuidado aos pacientes, valorizando seus conhecimentos e seu trabalho na equipe de saúde, incentivando práticas de respeito e colaboração na equipe multiprofissional, em vista de maiores benefícios no desenvolvimento do trabalho⁽⁵⁾.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Fica evidente nesse estudo que as consequências de sofrimento moral em enfermeiros ainda é um assunto novo e incipiente na literatura, visto que a maioria dos artigos encontrados disponíveis online, não as retratavam. Em contraponto, é claro que o tema vem ganhando destaque e ênfase no cenário da enfermagem nacional e internacional, apontando lacunas e estratégias para o seu enfrentamento.

Assim, os achados levantados nesse estudo apontam inúmeros fatores desencadeadores, oriundos da organização do trabalho, condições de trabalho, competências profissionais, valorização profissional, entre outros. Esses necessitam ser explorados e aprofundados, para elaborar estratégias para o seu enfrentamento e para a prevenção do desenvolvimento nos ambientes de trabalho.

Os sentimentos apresentados como consequências de sofrimento moral, bem como os aspectos de adoecimento, em alguns momentos se encontram também dispostos como fatores desencadeadores desse fenômeno, criando um círculo vicioso de sofrimento. Esses podem levar a alterações drásticas no cotidiano de trabalho do enfermeiro, seja pela desqualificação do cuidado, até ao abandono da profissão.

Os estudos reportam as consequências de sofrimento moral como algo intrínseco no cotidiano dos profissionais, interferindo nas ações prestadas, na qualidade do cuidado ao paciente. Assim, são necessárias discussão e elaboração de estratégias de enfrentamento em no ambiente de trabalho, ampliando a criação de espaços de processos de deliberação moral que auxiliem na desconstrução de ambientes vulneráveis a desenvolverem sofrimento moral nos enfermeiros.

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Autor notes

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