INTRODUÇÃO

A segurança do paciente advém da necessidade de fornecer subsídios para uma assistência segura e de qualidade nos serviços de saúde. Entende-se por segurança do paciente (SP) ações que visam reduzir a um mínimo aceitável, o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde⁽¹⁾.

Nos últimos anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) incentivou a adoção de práticas seguras na assistência à saúde. Uma estratégia foi a implentação das Metas Internacionais de Segurança do Paciente, destacando-se aquela que visa prevenir as infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS). As IRAS são responsáveis por danos aos pacientes, internação prolongada e altos custos aos sistemas de saúde⁽²⁾. Nessa situação, o dano ao paciente na maioria dos casos é irreversível e inevitável.

Os riscos envolvidos na prestação de cuidado em saúde possuem particularidades a depender do perfil clínico do paciente; dentre eles, tem-se o paciente oncológico, que é cercado de riscos ao longo de todo o tratamento. Esses riscos envolvem a própria doença de base (câncer), o tratamento e a assistência.

Câncer, definido como a multiplicação desordenada de determinado tipo celular, tem o potencial de causar danos locais ou sistêmicos. As opções terapêuticas são quimioterapia, cirurgia, radioterapia. A quimioterapia é uma das opções mais promissoras, pois a sua ação sistêmica é capaz de induzir a morte das células cancerígenas em todos os órgãos e tecidos atingidos pela doença^(3-4).

Os riscos relacionados ao cuidado em saúde são os mais preocupantes, uma vez que podem ser evitados. Quando a terapêutica empregada é a quimioterapia, os pacientes necessitam de uma via segura para a administração das drogas, dado que a administração em vias periféricas leva à falência da rede venosa⁽²⁾.

O cateter totalmente implantado (CVC-TI) é uma opção de cateter de longa permanência que permite a infusão de agentes quimioterápicos, soluções, transfusões sanguíneas, nutrição e coleta de exames de forma segura⁽⁵⁾. A segurança do paciente oncológico é permissa básica para uma assistência de qualidade, visto que a doença, o tratamento e as complicações advindas do mesmo tornam o paciente frágil e exposto a riscos constantes.

Os cuidados de enfermagem diante de um paciente oncológico portador de CVC-TI visam à adoção de medidas que impossibilitem a ocorrência de infecção no cateter. Reduzir o risco de infecções associadas aos cuidados de saúde é meta internacional de segurança do paciente⁽⁶⁾. Essas metas foram determinadas pela OMS a fim de reduzir os erros relacionados à assistência em saúde e dessa forma garantir ao paciente uma permanência segura no ambiente hospitalar.

Ressalta-se que o uso de dispositivos intravenosos, como o CVC-TI, tem o potencial de causar dano ao paciente e está associado à morbidade e mortalidade, especialmente durante a internação hospitalar⁽⁷⁾. Dentre esses danos, destaca-se a infecção do CVC-TI, que é uma complicação responsável pela descontinuidade do tratamento, a resistência antimicrobiana dos pacientes imunossuprimidos com grande risco para o desenvolvimento de sepse⁽⁷⁾.

A infecção do CVC-TI é uma complicação considerada tardia, pois ocorre após com o uso, ou seja, a partir da colonização da pele, utilização de material contaminado e por contaminação das conexões do cateter⁽⁸⁾.

Considerando a relevância do tema, este texto tem por objetivo apontar evidências científicas acerca das contribuições de enfermagem na prevenção de infecção em CVC-TI de pacientes oncológicos. Os dados foram obtidos por meio da busca na base de dados: Cochrane Library, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via PubMed e Web of Science, sendo incluídos somente aqueles publicados entre 2011 e 2015, e para tanto foram utilizados os descritores cateter de permanência, cuidados de enfermagem, segurança do paciente. A coleta de dados ocorreu no período de novembro de 2015 a janeiro de 2016.

As evidências foram sintetizadas em três categorias, a seguir apresentadas: punção do cateter totalmente implantado, administração de medicamentos e manutenção do sistema fechado, e troca do curativo.

PUNÇÃO SEGURA DO CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO

A punção do CVC-TI é atribuição do enfermeiro. Exige conhecimento teórico e habilidade na técnica estéril. O acesso ao CVC-TI dá-se por meio de agulha tipo Hubber cujo bisel lateralizado aumenta a meia vida do cateter⁽²⁾. A antissepsia da pele com clorexidina alcoólica é a maneira mais efetiva de preparo da pele para a punção, pois sua ação microbicida mantém efeito residual na pele por tempo superior ao álcool e polvidine alcoólico e dessa forma reduz o risco de infecção relacionado à punção do CVC-TI^(3,9-10).

Além da antissepsia da pele a ser puncionada, o correto preparo material a ser utilizado (máscara cirúrgica simples, gorro, gaze e luva estéril, agulha tipo Hubber) são medidas importantes na prevenção de infecção do CVC-TI⁽¹⁰⁾.

A técnica estéril é a primeira barreira de segurança para o paciente portador de CVC-TI, pois impede que microrganismos invadam o óstio ou o túnel do cateter resultando em infecção e sepse. É necessário que o enfermeiro, ao puncionar o CVC-TI, tenha consciência que a sua função durante o procedimento não é apenas garantir a infusão de medicamentos por aquela via, mas garantir que a técnica aplicada é segura.

SEGURANÇA NA TROCA E MANUTENÇÃO DO CURATIVO DE CVC-TI

A troca do curativo do CVC-TI exige escolha correta da cobertura, avaliação do óstio do cateter, identificação precoce de sinais flogistícos e o cumprimento na periodicidade da troca do curativo.

O curativo serve com proteção para o local de inserção da agulha. A clorexidina alcoólica é a solução mais indicada para antissepsia da região devido ao seu efeito residual. Quanto ao intervalo entre a troca do curativo, considera-se que quando a cobertura utilizada for gaze estéril, a troca deverá ser realizada a cada 48 horas, e quando a película transparente for a escolha, a troca deverá ser realizada a cada 7 dias⁽⁹⁾.

Cabe destacar que o momento da troca do curativo é circunstância ímpar para avaliação quanto à presença de sinais flogistícos. Além disso, a revisão diária do cateter evita atrasos desnecessários na retirada de linhas que não estão sendo utilizadas, pois a o risco de infecção é proporcional ao tempo que o cateter permanece. Recomenda-se a cobertura de filme transparente, pois permite a visualização precoce de sinais flogistícos⁽¹⁰⁾.

ADMINISTRAÇÃO SEGURA DE MEDICAMENTOS E MANUTENÇÃO DO SISTEMA FECHADO

As conexões ligadas ao CVC-TI devem ser rigorosamente manuseadas para evitar contaminação direta ou indireta do paciente por microrganismos⁽⁷⁾. A administração de medicamentos, dentre os quais os quimioterápicos, são administrados com mais frequência, requer higienização das mãos imediatamente antes do contato e antissepsia com álcool a 70% das conexões(3). Alguns microrganismos responsáveis por infecções provenientes da utilização de um CVC-TI são oriundas das mãos dos profissionais que manipulam este dispositivo⁽¹¹⁾.

Manter as conexões do cateter desprotegidas favorece a colonização do óstio e do lúmen por bactérias da flora do paciente ou das mãos do profissional, além de bactérias do meio externo, como as multirresistentes presentes nos hospitais⁽¹¹⁾. A troca do equipo deve realizada em um intervalo não superior a 96 horas⁽¹⁰⁾.

As ações de enfermagem referentes a essa etapa do processo de trabalho são simples e não requerem equipe completa, materiais e insumos, apenas o reconhecimento da equipe de que a lavagem e a antissepsia das mãos, a desinfecção dos injetores laterais e conexões são ações capazes de salvar vidas.

IMPLICAÇÕES DAS AÇÕES DE ENFERMAGEM NA SEGURANÇA DO PACIENTE PORTADOR DE CVC-TI

As ações de enfermagem descritas neste texto informativo implicam diretamente em cuidados que visam reduzir a um mínimo aceitável o risco dos pacientes portadores de CVC-TI ter infecção decorrentes do cuidado em saúde. Essas ações, apesar de simples, exigem da equipe de enfermagem a adoção de medidas com intuito de evitar que os microrganismos relacionados ao manuseio do cateter ou da própria microbiota do paciente tornem o cateter inutilizado devido à infecção, bem como interromper ou adiar o tratamento ou levar à sepse e ao óbito.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As evidências das contribuições da enfermagem apontadas neste artigo mostram que a punção segura, a manutenção e troca do curativo e a manutenção do sistema fechado são cuidados imprescindíveis para a prevenção de infecção do cateter totalmente implantado. Essas ações visam a uma assistência segura para o paciente oncológico, já tão fragilizado pela doença e tratamento.

Espera-se que esse texto sinalize aos profissionais da enfermagem que as ações apontadas são simples e capazes de evitar danos ao paciente. Além disso, almeja-se que novas pesquisas na mesma temática possam ser desenvolvidas com abordagens metodológicas diferentes.

Referências

1. Ministério da Saúde (BR). Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2014.

2. Gomes AR, Sá SPC. Perfil dos pacientes e cateteres venoso central totalmente implantado de um hospital de oncologia. Rev enferm UFPE online. [Internet] 2014; 8(7) [acesso em 05 dez 2015]. Disponível: http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/download/6143/9453

3. Bonassa EMA, Gato MIR. Terapêutica oncológica para enfermeiros e farmacêuticos. 4ª ed. São Paulo: Atheneu; 2012.

4. Brasil. Instituto Nacional do Câncer (INCA). [Internet] Câncer: o que é. Rio de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer [acesso em 10 dez 2015]. Disponível: http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/cancer/site/oquee

5. Bruzi LM, Mendes DC. The importance of nursing care in managing complications related to fully-implantable catheters. Rev. esc. enferm. USP. [Internet] 2011; 45(2) [acesso em 10 dez 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342011000200031.

6. Martins M. Qualidade do cuidado em saúde. In: Sousa P, organizadores. Segurança do paciente: conhecendo os riscos nas organizações de saúde. Rio de Janeiro: EaD/ENSP; 2014. p.140.

7. Menezes VPS, Bittencourt AR, Menezes MFB. Infection related to central venous catheter: indicator of quality in oncology. J. Res.: fundam. care. online. [Internet] 2013; 5(3) [acesso em 05 dez 2015]. Disponível: https://dx.doi.org/10.9789/2175-5361.2013v5n3p373.

8. de Oliveira EB, Reis MA, Avelar TM, Vieira SC. Cateteres venosos centrais totalmente implantáveis para quimioterapia: experiência com 793 pacientes. Rev. Col. Bras. Cir. [Internet] 2013; 40(3) [acesso em 15 dez 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-69912013000300004.

9. Pires NN, Vasques CI. Knowledge regarding the handling of the totally-implanted venous access device. Texto Contexto Enferm. [Internet] 2014; 23(2) [acesso em 05 dez 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072014000830013.

10. Henrique DM, Tadeu CN, Alves FH, Trindade LPC, Fernandes MSR, Macedo ML, et al. Fatores de risco e recomendações atuais para prevenção de infecção associada a cateteres venosos centrais: uma revisão de literatura. Rev Epidemiol Control Infect. [Internet] 2013; 3(4) [acesso em 10 dez 2015]. Disponível: http://dx.doi.org/10.17058/reci.v3i4.4040.

11. dos Santos SF, Viana RS, Alcoforado CLG, Campos CC, de Matos SS, Ercole FF. Ações de enfermagem na prevenção de infecções relacionadas ao cateter venoso central: uma revisão integrativa. Rev. SOBECC. [Internet] 2014; 19(4) [acesso em 12 dez 2015]. Disponível: http://itarget.com.br/newclients/sobecc.org.br/2015/pdfs/v19n4/SOBECC_v19n4_219-225.pdf

Autor notes

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