INTRODUÇÃO

Os Centros de Atenção Psicossociais (CAPS) são dispositivos estratégicos na substituição do modelo asilar- manicomial para um modelo de atenção comunitário, com ênfase no usuário e seu sofrimento, nas relações simbólicas, materiais e afetivas fundadas nos espaços de vida destes, seja no trabalho, lazer, cidade, espaços de atenção em saúde e de saúde mental^(1-2).

Os CAPS têm como objetivos recuperar, reintegrar e reabilitar os usuários, ao seguir princípios da Reforma Sanitária e Psiquiátrica e da Política Nacional de Humanização - PNH^(3-4). Busca reduzir internações em hospitais psiquiátricos; possibilita experiências de interação, lazer e aprendizado; promove convívio com a família e comunidade⁽⁵⁾. Em síntese, retira o indivíduo de um universo pobre e restrito de relações, e abre-lhe portas reais, simbólicas e afetivas em que as possibilidades de trocas de experiências com outras pessoas se ampliam.

Neste aspecto, é preciso atentar para algumas peculiaridades do atendimento em CAPS e para a importância decisiva que tem o relacionamento interpessoal para que tais possibilidades encontrem formas para se concretizar.

Uma destas peculiaridades diz respeito às condições sob as quais o trabalho da equipe de saúde é realizado, em que o usuário em sofrimento psíquico deixa de ser concebido como objeto passivo de atenção e passa a ocupar postura ativa em seu tratamento, passando a requerer outras estratégias e tecnologias de cuidado⁽⁶⁾.

Assim, nos serviços de saúde mental, bem como em toda relação entre equipe e usuário, estabelecer vínculo é ponto de partida para a expressão livre e garantia deste e de outros direitos cidadãos.

Desta forma, elementos como a consideração positiva incondicional – respeito, aceitação e apreciação diante de toda expressão dos sentimentos⁽⁷⁾; a escuta qualificada – disponibilidade para ouvir, dar voz ao sofrimento, atenção ao que é dito, compreensão aos sentimentos^(4,7-11); a empatia – compreender o outro na perspectiva dele^{(7-8,10,12-13)}; e a consequente construção de vínculo – sensibilidade com o sofrimento, interação e confiança^(4,7-13), compõem um relacionamento interpessoal positivo, facilita abertura à experiência, determinando a prática de cuidado integral⁽¹²⁾.

Processos de relacionamento pessoal que valorizam o potencial e a autonomia do usuário permeiam todo o campo da atenção psicossocial, proposto pela Reforma Psiquiátrica brasileira. Assim sendo, profissionais de saúde precisam desenvolver habilidades relacionais que os aproximem da compreensão e do cuidado integral almejado⁽⁷⁾.

A partir de tais considerações, esta pesquisa foi norteada pela questão: como se estabelece o relacionamento interpessoal entre usuários e profissionais de saúde no CAPS, na perspectiva dos usuários assistidos?

Para respondê-la, teve-se como objetivo identificar como se estabelece o relacionamento interpessoal entre usuários e profissionais de saúde, na perspectiva dos usuários do CAPS tipo II em Maceió, estado de Alagoas.

MÉTODO

Pesquisa de abordagem qualitativa, exploratória, pois se aplica ao estudo das relações, das representações e das opiniões, produtos das interpretações que os seres humanos fazem a respeito de como vivem, constroem seus artefatos e a si mesmos, sentem e pensam⁽¹⁴⁾.

Realizada em um CAPS tipo II, situado em Maceió, Alagoas, destinado à atenção psicossocial de adultos. Critérios de inclusão: usuários atendidos há mais de três meses, percurso de tempo já favorável à vivência de relacionamento interpessoal; acima de 18 anos, em condições de contribuir com produção de informação. E por critério de exclusão: usuários sem condições cognitivas para responder às questões, que se encontravam com desorientação mental, comprometimento da fala e curso do pensamento, alucinação, delírio e agressividade. A quantidade de participantes foi definida pelo critério de saturação dos dados, totalizando oito entrevistados.

Esta pesquisa atendeu aos princípios éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, de acordo com a Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde⁽¹⁵⁾. O estudo foi aprovado em 25/08/2009 pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas, sob o nº 010756/2009- 54.

Para a coleta de dados, realizada no período de abril de 2010 a setembro de 2012, utilizou-se a triangulação da entrevista em profundidade, observação não participante e diário de campo. Produziram-se informações através de roteiro semiestruturado com questões norteadoras abertas, diário de campo previamente organizado no qual foram contemplados registros das observações, intercorrências, impressões e sentimentos da pesquisadora descritos tanto durante as entrevistas, quanto posteriormente, sempre realizados no mesmo dia da coleta.

Utilizou-se a áudio-gravação com filmadora e gravador de voz, que possibilitou maior fidedignidade e interação entre a investigadora e os investigados. As entrevistas tiveram duração que variou de 40 a 90 minutos, fluíram de acordo com a capacidade de tolerância dos pesquisados, foram feitas em até quatro encontros para os participantes que requereram mais tempo e frequência de entrevista.

Os dados foram tratados pela análise qualitativa⁽¹⁴⁾ que afirma ser um processo intenso, que requer atenção e tempo no processo organizativo, na compreensão do material produzido no campo, até chegar o momento de fazer transição entre a empiria e a elaboração teórica. As seguintes etapas foram percorridas: organização de todo o material produzido; leituras horizontais de impregnação em que ocorreram os recortes dos textos, colagem e classificação por temas; compreensão das estruturas relevantes do material classificado com leituras exaustivas, procedendo a sua reclassificação por meio de síntese, garantia da riqueza das informações, busca da lógica interna, homogeneidade, diferenciações e sentidos produzidos; interpretação de segunda ordem realizada pela leitura mais aprofundada permeada pela questão norteadora e o objetivo da pesquisa⁽¹⁴⁾, culminando com a decodificação das três categorias temáticas que foram analisadas à luz da literatura nacional e internacional.

Todos os conteúdos das entrevistas, depois de transcritos, retornaram para validação dos participantes quanto à convergência com as respostas dadas e com suas perspectivas. Apenas um entrevistado solicitou a retirada de um parágrafo porque considerou que seria identificado e também argumentou que se sentia muito incomodado com aquela fala.

Os participantes foram tratados em sua dignidade e foi considerada a sua autonomia. Valores culturais, sociais, morais, religiosos e éticos foram respeitados. O estudo não apresentou riscos potenciais para os participantes; não previu danos à dimensão física, psíquica, moral, ou espiritual em nenhuma das suas fases e não houve intercorrência durante a sua realização.

Foi respeitada a liberdade para a recusa em participar ou retirar o consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma. Não houve qualquer solicitação neste sentido até o final do estudo.

Para garantir a privacidade dos entrevistados, confidencialidade das informações e assegurar os preceitos éticos e legais, estes foram codificados em “usuários” com a letra U seguidos do número correspondente a cada um, em que variou de U1 a U8. Para fins deste estudo, foram utilizados os 32 critérios do Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ) em seus três domínios que versam sobre a equipe de pesquisa e reflexividade, desenho do estudo, análise de dados e conclusões⁽¹⁶⁾.

RESULTADOS

Realizar esta pesquisa permitiu a compreensão do quão valioso é o estabelecimento do relacionamento interpessoal dentro de um CAPS e como os usuários que utilizam este serviço percebem essa relação com os profissionais que prestam cuidados.

A partir da leitura exaustiva do conteúdo apresentado, foi possível identificar três categorias convergentes com o objetivo proposto e que sinalizam como elementos constitutivos para que o relacionamento interpessoal aconteça, neste espaço de atenção em saúde: 1) Olhar sensível; 2) A formação do vínculo; 3) Habilidades do profissional que atua na atenção psicossocial.

Categoria 1 - Olhar sensível

No contexto da atenção psicossocial, é preciso que o profissional apresente olhar sensível ao usuário com quem mantém o relacionamento interpessoal. Trata-se de ver compassivamente. O significado do olhar, aqui empregado, caminha para uma percepção ampliada, integrada e cuidadosa das expressões deste usuário, em sua subjetividade e singularidade.

Para favorecer relacionamento interpessoal, o usuário afirma que é necessário que seja considerado o momento de extrema fragilidade que o adoecimento provoca. O participante U1 compara-se ao vidro que pode quebrar, inclui o extremo da sensibilidade humana. Este humano que carrega seus medos, ansiedades, angústias, tristezas, preocupações e dificuldades, necessita de um cuidado ampliado, sensível e criterioso.

A pessoa quando está passando por um momento difícil, fica muito sensível, como vidro, se você não tiver cuidado ela cai no chão e quebra. As pessoas têm que ter o maior cuidado. (U1)

A profissional J., ela me ajudou muito durante quase um ano... A minha mente é muito frágil, eu preciso de ajuda! (U2)

Não se fala em olhar sensível dissociando-o da empatia. Esta é colocada como elemento norteador do relacionamento interpessoal positivo e acolhimento efetivo.

O profissional tem que se sentir como se fosse aquela pessoa, tem que entender o que ela tá passando; chega perto e pergunta o que está sentindo. (U3)

O olhar sensível acontece quando é possível compreender a necessidade do usuário em sofrimento, para além do que está sendo dito, mas por meio de tantos outros sinais como gestos, olhares e até mesmo o silêncio.

Mas ninguém sabe que eu estou sofrendo por dentro. (U6)

Categoria 2 – A formação do vínculo

Quando o usuário se refere à relação interpessoal, faz uma analogia à relação que desenvolve com os profissionais do serviço. O agir deste profissional pode levá-lo a sentir-se seguro, com confiança, recebido e acolhido; caso contrário, quando a relação não desenvolve o potencial da positividade do vínculo, pode gerar dificuldades, desconfiança e distanciamento. Quanto maior o vínculo, maior é a possibilidade de influenciá-lo, principalmente no sentido de amenizar o sofrimento.

Um dos usuários entrevistados afirmou que o atendimento individual, além de propiciar um clima de confiança, favorece o fortalecimento do vínculo, e o contato pessoa a pessoa ocorre singularmente. Isso pode propiciar o desenvolvimento da conversa terapêutica.

Por isso que a terapia individual é importante, porque você confia [...] aquela coisa se torna totalmente diferente, o relacionamento fica mais forte. (U1)

Transparece que o vínculo é proporcionado através de atitudes de não julgamento, de demonstração de carinho, de abertura para escutá-los, de cuidado.

Ela não me recrimina [...]. É o modo, o carinho que trata. (U2)

É você falar o que é que você tá sentindo. (U4)

A profissional M., ela já escutou algumas coisas...como foi vivenciado mesmo. É... a dor que eu sinto assim, sabe? Que eu também preciso, de conversar com algumas pessoas. (U7)

Os profissionais são pessoas ótimas...quando a gente está com problema, eles chegam lá perto e conversam, dão conselho, apoio. É uma união, mesmo que uma família. (U5)

Referem que o estabelecimento do relacionamento vai acontecendo com o tempo, com a aquisição da confiança.

Conforme as consultas fossem passando, você vai pegando a confiança, e pondo pra fora aquilo que você está sentindo. (U1)

Passando segurança, é isso que a profissional X também passou pra mim. E ela como profissional deve ter vários casos, mas nenhum é igual ao outro. Entendeu? (U3)

A profissional “P” me deu a oportunidade de pôr pra fora, sem eu ter que tá “enfiando” o dedo na garganta pra vomitar, sem eu ter que tá passando por dores no corpo, dores de cabeça, ter alucinação, escutando vozes. (U3)

Categoria 3 – Habilidades do profissional que atua no serviço de saúde mental

A mudança de paradigmas na atenção à pessoa em sofrimento mental vem ocorrendo gradativamente. Diante das falas, é perceptível que o caminho ainda é longo, a começar pela necessária mudança no próprio profissional que presta o cuidado.

Para acontecer a relação humana, as partes precisam se interessar e gostar de estar juntas para o convívio. No campo do sofrimento mental, é importante que seja maximizada a cumplicidade, a solidariedade e o fortalecimento do vínculo.

É possível verificar que a atenção ao que está sendo dito pelo profissional gera uma relação terapéutica eficaz no tratamento de transtornos e de situações que oprimem o usuário no decorrer da sua vida.

Os profissionais que eu gosto mais de conversar, é o X, a Y, a W e WX, o resto eu não converso não, porque... tem coisa que eu gosto e tem coisa que eu não gosto. (U1)

A escuta qualificada é habilidade imprescindível a todo profissional de saúde e cabe ressaltar a importância desta para o cuidado do usuário.

A profissional “V” me ouviu... Depois ela olhou pra mim e falou: você vai falar comigo a sua história de vida, no seu tempo; se você quiser pode repetir o mesmo caso quantas vezes você quiser [...] Então ela me deu a oportunidade. (U7)

O usuário menciona dificuldade na relação interpessoal com alguns profissionais do CAPS, principalmente quando estes ainda não desenvolveram as habilidades necessárias para lidar com as questões singulares e subjetivas da pessoa em sofrimento mental. Cita, nesta relação, a situação de sentir-se humilhado em determinadas ocasiões.

Tenho dificuldade de lidar com profissionais no CAPS que não sabem lidar com a pessoa em sofrimento mental. A gente passa por algumas humilhações [...] (U1)

Ao tempo em que fala que gosta de todos no CAPS, refere que sente dificuldade em lidar quando o profissional é inábil no tratamento com o usuário.

[...] eu gosto de todos, não tenho o que falar de nenhum, a não ser aquela pessoa que eu já falei, o profissional X, que falam que também é ignorante. (U1)

Não é porque é o SUS, eu sei que o SUS está difícil hoje em dia, sabe? Mas se fosse quinze minutos, dez minutos que seja pra me atender, que ela valorizasse o meu caso e o meu problema, não só o meu [...], mas o de várias outras pessoas que hoje tão aí: abandonadas, sofrendo. (U8)

Quando o usuário estabelece uma relação interpessoal baseada na confiança, considera como verdadeiro o que o profissional lhe diz sobre seu modo adaptativo de lidar com os próprios problemas.

A profissional K disse que a minha mente é como se escondesse dos problemas, aí eu me apago, que é uma forma de não tá passando por aquilo. (U5)

DISCUSSÃO

Com o processo da reforma psiquiátrica, paradigmas vêm sendo superados. O modelo de uma rede bem estruturada de atenção ao usuário em sofrimento mental é proposto. Mas, até o alcance de um cuidado ideal, muito há que se modificar e reestruturar.

Assim, o uso de tecnologias leves em saúde torna-se condição para um cuidado integral, em que o olhar sensível, vínculo, acolhida e escuta qualificada são fundamentais. Tais tecnologias possibilitam compreender o sofrimento psíquico a partir do indivíduo que sofre, valorizando suas experiências e necessidades^(8,13,17).

É preciso, pois, perceber o cuidado integral como um processo que busca pôr fim ao modelo biomédico e valorizar as subjetividades trazidas pelo sujeito. Sob esta ótica, escutar é uma ferramenta importante e tem significado diferente do ouvir. Ouvir está relacionado ao ato de perceber o som; enquanto o escutar vai além, trata-se de uma atitude que requer atenção, compreensão e valorização do sujeito^(9-10).

O estabelecimento do vínculo necessário com o usuário e favorável ao tratamento só é possível por meio da escuta que transcende questões superficiais e aparentes, e permite a quem escuta assumir uma conformação capaz de mergulhar na subjetividade e particularidade do modo que cada um manifesta seu sofrimento mental⁽¹⁰⁾.

Neste aspecto, o conceito de escuta transcende o sentido de percepção auditiva. Nesse processo incluem-se “todos os sentidos através dos quais podemos perceber a realidade, como a percepção sensorial, pensamentos, intuições e respostas emocionais”(13:8) e nessa perspectiva é primordial que as partes interajam e que esta interação seja positiva.

Este estudo revelou a imprescindibilidade do estabelecimento de um relacionamento interpessoal positivo para o êxito da atenção psicossocial. Nas falas dos usuários entrevistados, questões fundamentais foram percebidas dentro do processo de relações, como o olhar sensível, a formação de vínculo e a própria habilidade do profissional de saúde ao lidar com as demandas próprias do sofrimento psíquico.

Assim, atrelada à necessidade de se quebrar paradigmas, que acarreta na desconstrução de espaços burocráticos e excludentes. É preciso, inclusive, que a reforma aconteça não apenas nas instituições e serviços de saúde, mas também nos espaços de ensino que formam os futuros profissionais, que devem aprender e apreender uma prática de cuidado que privilegia a relação interpessoal e que seja baseada, sobretudo, na integralidade⁽¹⁸⁾.

A literatura demonstra, de modo consensual, que a reforma acompanhada da mudança no enfoque psicossocial do transtorno mental, deve ser implementada já nas instituições de ensino que devem formar esses profissionais para que vejam o sujeito que sofre além da doença⁽¹⁸⁾.

O que se pode verificar nas falas é a limitação do modelo biomédico e hospitalocêntrico, muitos profissionais que cuidam do usuário ocupam-se da doença e do controle de seus sintomas guiados por um modelo cartesiano e reducionista, em detrimento da visão holística do humano que necessita de uma verdadeira relação de ajuda⁽¹¹⁾.

É preciso, assim, desconstruir a lógica do modelo manicomial, que isola o “doente mental”, para apreender uma prática de cuidado integral, em que a proteção e o respeito ao usuário são fundamentais, com abertura a outras possibilidades de cuidado que não se limitam ao diagnóstico e à doença⁽¹⁹⁾.

Além disso, cabe à equipe de saúde que cuida do usuário com transtorno mental proporcionar ambiente terapêutico, espaço onde possa ser considerado de modo integral. Neste contexto, o relacionamento interpessoal é um meio de desenvolver a confiança do usuário, conforto, sentimento de ser respeitado e de ser sujeito participante no processo de tomada de decisão⁽²⁰⁾.

CONCLUSÃO

Na perspectiva dos usuários do CAPS, para que seja estabelecido o relacionamento interpessoal entre usuários e profissionais de saúde, faz-se necessário que estes profissionais disponibilizem um olhar sensível, permeado de empatia, que capte a necessidade e o que está acontecendo com usuário por meio da expressão não verbal: gestos, olhar, silêncio.

O relacionamento interpessoal é facilitado quando o profissional privilegia a formação de vínculo com o usuário ao apresentar uma conduta de abertura favorecedora da confiança, aceitação, cuidado. Esta relação vai acontecendo quando se possibilita o atendimento individual, ocorre com o passar do tempo.

Estabelecer relacionamento com o usuário requer dos profissionais habilidades como capacidade de conversar, de constituir uma escuta qualificada, orientar o usuário, lidar com o sofrimento da pessoa com transtorno mental, paciência e disponibilidade para ajudar.

Diante do exposto, fica evidenciado que o relacionamento interpessoal constitui processo base para o cuidado à pessoa que busca o CAPS. Cabe, no entanto, enfatizar a importância definidora que este processo tem para o cuidado prestado ao usuário em sofrimento mental.

Os resultados deste estudo forneceram elementos essenciais para a formação do vínculo e evidenciaram as habilidades que os profissionais precisam desenvolver em sua prática diária para uma relação terapêutica tão fundamental na relação pessoa-pessoa no CAPS.

É preciso conscientizar estes profissionais sobre as peculiaridades deste serviço, no qual a demanda é subjetiva e ampliada. O olhar ao usuário deve transcender a doença ou uma simples queixa verbal. Os profissionais que compõe a equipe do CAPS, dentre eles o enfermeiro, devem se esforçar em manter-se sensível ao que é exposto nas palavras, nos gestos, no olhar, no tom da voz, no contexto trazido pelo usuário e em outras tantas nuances que só a escuta qualificada e o olhar sensível são capazes de alcançar no processo do relacionamento interpessoal.

Os profissionais de enfermagem no CAPS devem considerar em sua prática o estabelecimento do relacionamento interpessoal por meio do vínculo, confiança, habilidades necessárias para o cuidado do usuário com transtorno mental.

Limitação deste estudo, o fato da pesquisadora entrevistadora manter proximidade terapêutica com os usuários do serviço, e fornecer esporadicamente suporte à equipe técnica quando solicitada. Além disso, por ser uma amostragem intencional, pode ser que não tenham sido recrutados participantes com perspectivas diferentes das que foram explicitadas, a isto também corroborou o fato de haver usuários do serviço sem condições de poder colaborar no momento da coleta, porque se encontravam com o estado mental muito comprometido.

Agradecimentos

Aos familiares e equipe técnica do Centro de Atenção Psicossocial Noraci Pedrosa.

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Autor notes

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