INTRODUÇÃO

Administrar medicamentos é uma das principais atividades da equipe de enfermagem⁽¹⁾. É um processo que envolve etapas de aquisição, armazenamento, prescrição, dispensação, preparo e administração⁽²⁾. Devido sua complexidade, o erro de medicação pode ocorrer em qualquer uma destas fases, gerando riscos ou até mesmo danos ao paciente^(2-3). O monitoramento dos erros de medicação se faz necessário e merece atenção por parte da equipe, portanto, deve ser notificado e mensurado pelo enfermeiro a fim de servir de parâmetro para avaliação da assistência⁽⁴⁾.

Estudos realizados em diversas regiões do Brasil demonstraram que a incidência de não conformidades relacionadas à medicação em hospitais gerais, setores de clínica cirúrgica e unidades de terapias intensivas (UTIs) variou de 14,8% a 24,8%^(5-8), alcançando 82,3% em uma instituição da rede privada no interior do estado de São Paulo⁽³⁾. Por outro lado, é importante ressaltar a ocorrência de subnotificações, comprovadas por um estudo realizado no Rio de Janeiro, em que a incidência de erros de medicação representou apenas 4,3% dos eventos adversos⁽⁹⁾.

A ocorrência de erro não é causada somente pelo fator humano, mas também, pelos problemas relacionados ao processo, à sobrecarga de trabalho, déficit de atualização em educação e saúde, manipulação incorreta dos medicamentos, ambiente inadequado ou até mesmo à condição clínica do paciente^(10-11).

Na prática assistencial, a administração de medicamentos é uma das atividades de maior relevância, no entanto, observa-se uma tendência da equipe de enfermagem em desconsiderar os erros por acreditar que, na maioria das vezes, não acarretam repercussões mais graves aos pacientes⁽¹²⁾.

Considerando a demanda de trabalho advinda do processo de administração de medicamentos, do fato do ser humano não estar isento de erros, assim como a desconsideração dos profissionais de enfermagem quanto aos eventos não graves, os objetivos deste estudo foram verificar a incidência de erros e quase erros de medicação, bem como o grau de dano ao paciente e identificar a associação entre o grau de dano e as características sociodemográficas e da internação.

MÉTODO

Estudo descritivo, retrospectivo, com abordagem quantitativa, realizado em um hospital do noroeste paulista, de porte especial, geral, de ensino, com aproximadamente 700 leitos. É uma instituição de nível terciário, credenciada para atendimento de pacientes de alta complexidade, que atende 85% deles pelo Sistema Único de Saúde (SUS), mas também serviços de saúde suplementar e particulares. Além disso, destaca-se pelas atividades de ensino e pesquisa. Pertence à Rede de Hospitais Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, cuja finalidade é diagnosticar eventos adversos e queixas técnicas relacionadas a produtos de saúde, por meio do Gerenciamento de Riscos.

Os critérios de inclusão foram pacientes adultos internados, que sofreram alguma não conformidade relacionada à medicação, notificada por meio do sistema informatizado, no período de setembro de 2014 a agosto de 2015.

Os critérios de exclusão foram notificações de erros e quase erros provenientes de outras instituições ligadas ao hospital, cujo monitoramento também é realizado pela Unidade de Gerenciamento de Riscos do hospital estudado; de unidades que não registravam tal indicador, de eventos ocorridos com pacientes ambulatoriais e presença de dados incompletos no sistema de informação do hospital. Seguindo tais critérios, foram excluídas 19 notificações provenientes do setor de recuperação pós-anestésica.

A incidência de erros e quase erros de medicação foi calculada utilizando-se as fórmulas do Manual de Indicadores de Enfermagem do Núcleo de Apoio a Gestão Hospitalar, elaborado em parceria com o Programa de Compromisso com a Qualidade Hospitalar (PCQH). Para os erros de medicação o cálculo realizado foi “nº de erros relacionados à administração de medicamento/nº de pacientes-dia x 100” e para o quase erro, “nº de quase falhas relacionadas ao processo de administração de medicação/nº pacientes-dia x 100”.

Os dados foram coletados das fichas de notificação de eventos adversos, preenchidas por profissionais de saúde, por meio do sistema informatizado no período selecionado. Estas fichas abrangem a identificação do notificador (nome, profissão, unidade de trabalho e data do cadastro da notificação), data de ocorrência do evento, identificação do paciente (quarto, leito, unidade de internação, nome e prontuário), tipo de evento, descrição e gravidade do dano. É importante destacar que em alguns casos ocorreram mais de um incidente com o mesmo paciente.

Para determinar a gravidade do evento, utilizou-se a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde⁽¹³⁾. Além destes dados, foram pesquisadas no prontuário eletrônico do paciente, informações complementares como, idade, raça, escolaridade, procedência, profissão, religião, convênio, número de dias de internação, presença de acompanhante no dia do incidente, transferência de setor no dia do incidente, diagnóstico médico segundo a classificação internacional de doenças (CID-10) e desfecho da internação.

Os dados foram armazenados em banco de dados no Microsoft Office Excel®, analisados descritivamente em frequências absolutas e relativas e apresentados em tabelas para melhor visualização. Foi calculado a média e desvio padrão para as variáveis quantitativas (idade e número de dias de internação).

Para análise dos dados foi aplicado teste de correlação de Spearman, por meio do software Prisma versão 6.01, para identificar a relação entre a gravidade do evento e as variáveis sociodemográficas do paciente. Foi adotado um nível de significância de 5%.

As variáveis testadas foram: sexo, faixa etária, procedência, escolaridade, tipo de convênio, unidade de internação, presença de acompanhante, transferência de unidade no dia do incidente, número de dias de internação, diagnóstico médico e desfecho clínico da internação; selecionadas segundo a relevância para o estudo.

O projeto seguiu todos os preceitos éticos e foi aprovado em 05/05/2015 pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto – FAMERP, com o parecer nº 1.050.829.

RESULTADOS

São apresentados na Tabela 1 indicadores de 113 notificações de erros e quase erros segundo o mês. Nota-se que o quase erro teve incidência bem menor do que os erros e que o indicador de erros apresentou maior valor em maio de 2015 e menor em março de 2015.

Dada à baixa frequência do quase erro, a caracterização dos pacientes foi realizada considerando os erros de medicação. A caracterização sociodemográfica e dados relacionados ao período da internação dos pacientes estão apresentados nas Tabelas 2 e 3, respectivamente, assim como os resultados dos testes de associação entre cada uma das variáveis com a gravidade do evento.

A análise de correlação de Spearman mostrou que houve correlação significativa entre os incidentes que ocasionaram maior gravidade e os pacientes atendidos pela saúde suplementar (p=0,0431), hospitalizados em unidades fechadas (p=0,0012), com período de internação prolongado (p=0,0238) e seu desfecho, a alta hospitalar (p=0,0061).

Quanto à caracterização do incidente notificado, o tipo de erro de medicação e o grau de dano causado encontram-se apresentados na Tabela 4.

A notificação foi realizada pelo enfermeiro em 99,1% dos casos e a data da notificação foi diferente do dia que o evento ocorreu em 62,4%, pois o sistema permite realização de notificações retroativas.

DISCUSSÃO

Estima-se que a ocorrência de eventos adversos em hospitais ocorra em torno de 10% dos pacientes internados^(14-15) entretanto, estudos apontam que esse percentual pode variar de 5%^(9,16) a 41%⁽¹⁶⁾. Os incidentes sem dano representaram 82% dos eventos em um estudo realizado no centro-oeste do Brasil⁽⁶⁾.

Dentre os possíveis eventos adversos, os erros de medicação, apontados em diversos estudos, têm percentuais variando de 3% a 54%^{(2,5-7,9,17-18)}. É importante destacar que, assim como os demais eventos adversos, eles devem ser notificados, pois só assim poderão gerar indicadores de qualidade na assistência⁽¹⁹⁾.

Constatou-se que a maioria dos pacientes que tiveram algum incidente notificado, relacionado à medicação durante sua hospitalização, eram do sexo masculino, o que corrobora com outros estudos^(12,18). A literatura aponta que o sexo masculino é mais frequentemente acometido em relação aos eventos adversos em geral^(5,9). A maior parte dos pacientes era idosa, com idade entre 61 e 80 anos, representando 43,4% (média: 59/ DP 18,19)^(5,9,12).

Quanto à escolaridade, a maior parte não possuía o ensino fundamental completo, somando-se, inclusive aos não alfabetizados. A maioria estava internada em unidades de clínica médico-cirúrgica⁽³⁾, de acordo com o perfil da instituição.

O diagnóstico médico da internação para 41,9% dos pacientes eram Doenças do Sistema Circulatório, Respiratório, Digestivo e Geniturinário, seguido por 33,4%, que representou as Doenças Infecciosas e Parasitárias e Neoplasias corroborando com achados de outro estudo realizado em instituição acreditada do estado de São Paulo⁽⁵⁾.

O tempo médio de internação foi de 28 dias, sendo que 72 (62,8%) ficaram internados por um período superior a 15 dias, o que difere de estudos realizados em unidades de clínica cirúrgica e de terapia intensiva, onde as médias de tempo de permanência foram 4 e 8 dias, respectivamente^(6,20). Apesar do tempo prolongado da internação, 67,3% dos pacientes receberam alta hospitalar, percentual também evidenciado em estudos no estado de São Paulo^(12,21), entretanto, é importante destacar que para 32,7% o desfecho clínico da internação foi o óbito, taxa cinco vezes maior do que o encontrado em uma instituição hospitalar do município do Rio de Janeiro⁽¹⁸⁾. Em relação aos 11,5% dos pacientes que foram transferidos de setor no dia do incidente, questiona-se se este fato teria favorecido a ocorrência do erro, visto que as falhas na comunicação contribuem para a ocorrência de erros de medicação⁽²²⁾.

Quanto ao tipo de erro, 51,3% estavam relacionados aos cinco certos da medicação (paciente, medicação, dose, via e horário certos)^(5,23), inferindo que a maioria dos erros ocorreu no preparo e administração. Os medicamentos não administrados representaram 28,3%, que se assemelhou a outros estudos^{(2-3,5,7,12,17)}.

Os erros relacionados à prescrição, transcrição e dispensação de medicamentos representaram 0,85% dos incidentes. Chama atenção que em instituições que não possuem sistema de prescrição eletrônica, o percentual destes tipos de erros pode representar quase metade dos incidentes⁽²²⁾.

A maioria dos incidentes, 60 (53,1%) não causou nenhum dano ao paciente, porém em 53 (46,9%) dos casos houve algum grau de dano, leve 29 (25,7%), moderado 16 (14,1%) ou grave oito (7,1%), contrapondo estudo realizado em instituição pertencente à Rede Sentinela, em que ocorreu maior incidência de danos leves, e em contrapartida um óbito associado ao erro de medicação⁽⁶⁾. É importante destacar que a classificação do grau de dano é realizada pelo profissional que realiza as notificações, podendo ocorrer interpretações subjetivas. O near miss, por exemplo, correspondeu a 3,4% das notificações, percentual muito divergente dos resultados de um estudo realizado em hospital público de São Paulo, no qual o quase erro representou 60,4% dos incidentes⁽²⁴⁾.

A maior porcentagem de erros com danos ocorreu em pacientes com período de internação prolongada e hospitalizados em unidades fechadas, fato que pode ser explicado por tais unidades receberem pacientes mais graves e consequentemente, com maior quantidade e complexidade da terapia medicamentosa⁽⁵⁾.

A ocorrência de erros de medicação associa-se mais frequentemente a atuação dos profissionais, como a não adesão a normas e protocolos⁽⁹⁾, falta de atenção⁽²²⁾, falha na comunicação⁽²⁾, entre outros. Os erros e quase erros de medicação podem ser prejudiciais aos pacientes envolvidos, porém, as consequências destes incidentes também recaem sobre a equipe de enfermagem, como aumento da carga de trabalho⁽¹²⁾ e necessidade de providências clínicas e administrativas^(21-22).

Visando a prevenção de novas ocorrências, as principais atividades de prevenção foram levantadas por um estudo multicêntrico, com base nas sugestões dos profissionais, sendo elas: aprimoramento das atitudes individuais dos profissionais, intensificação da educação continuada, reestruturação do quadro de pessoal, entre outras⁽²²⁾.

A notificação foi realizada pelo enfermeiro em 99,1% dos casos, contrapondo estudo realizado em uma instituição semelhante, cujas notificações foram realizadas pela equipe multiprofissional⁽¹⁹⁾. Comparando- se os índices de erros de medicação entre os hospitais gerais, com mais de 50 leitos, participantes do programa e grupos do CQH obteve-se mediana 0,11 e 0,08 nos meses de setembro/2014 e julho/2015, respectivamente, taxas que, variavelmente, se assemelham com as calculadas neste serviço. Em relação às quase falhas relacionadas ao processo de administração de medicação, as medianas foram 0,05 e 0,02 nos meses em questão, valores muito diferentes dos encontrados neste estudo, sugerindo a ocorrência de subnotificações⁽²⁵⁾.

Frente à evidência de subnotificações, decorrentes do medo de sanções ético-legais possíveis, há necessidade de empenho para estimular as notificações, melhorar e desenvolver uma cultura para segurança. Considerar os erros de medicação como indicadores de resultado, pode contribuir para um novo olhar a esse tipo de evento. A valorização destes incidentes é fundamental, não só pela relevância numérica, mas principalmente, pelas consequências que podem causar ao paciente⁽¹²⁾.

Como limitação, este estudo apresentou a possibilidade de ocorrência de subnotificações. Importante ressaltar que o percentual de quase erro foi baixo.

CONCLUSÃO

A maioria dos pacientes internou pelo Sistema Único de Saúde e em unidades de internação clínico- cirúrgicas, entretanto, houve maior quantidade de notificações de erros com danos em pacientes de Unidade de Terapia Intensiva e atendidos pela Saúde Suplementar.

Este estudo reitera a importância da notificação, mensuração e análise da ocorrência dos erros e quase erros de medicação, pois auxilia o enfermeiro a melhorar o processo de trabalho, na educação permanente do profissional de saúde e na prevenção e controle dos erros de medicação. Dos eventos ocorridos, 60 (53,1%) não causaram danos ao paciente, 29 (25,7%) causaram danos leves, 16 (14,1%) moderados e oito (7,1%) graves.

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