INTRODUÇÃO

O uso de medicamentos, atualmente, consiste no principal tratamento utilizado na terapêutica médica, e, consequentemente, os erros de medicação tornam-se mais frequentes⁽¹⁾. Tais erros podem ocorrer em qualquer etapa do processo: prescrição, dispensação, armazenamento, preparo, entre outros. A prevenção desses envolve toda a equipe de saúde, destacando-se a de enfermagem, principal responsável pelas etapas de preparo e administração de medicamentos.

Considera-se erro de medicação qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, possa interferir de forma inadequada no processo medicamentoso, podendo ou não provocar dano ao paciente⁽²⁾. Nesse contexto, entende-se Segurança do Paciente como a redução do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Esse dano pode ser físico, psicológico ou social; implicando prejuízo na estrutura ou função do corpo e/ou doenças, lesões, sofrimento, incapacidade ou morte. Assim, um incidente é um evento que pode ou não causar dano desnecessário ao paciente. Quando ocorre incidente com dano, tem-se um evento adverso⁽³⁾.

A preocupação com a segurança do paciente e com a qualidade do cuidado nos serviços de saúde mobilizou a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2004, a lançar a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente. Esta objetivou melhorar a segurança na assistência, propondo medidas para reduzir riscos, organizando conceitos e definições sobre segurança do paciente e recomendando aos países maior atenção ao tema⁽⁴⁾.

Diante disso, pondera-se que as crianças são especialmente vulneráveis a danos, principalmente devido às peculiaridades do seu metabolismo como a idade, peso e estatura. Ademais, a deficiência de medicações padronizadas para pediatria torna o processo medicamentoso ainda mais suscetível a falhas⁽⁵⁾.

Promover ações e estratégias que visam aperfeiçoamento dos profissionais, padronização do processo e educação permanente são de suma importância para prevenir eventos adversos causados por erros de medicação⁽²⁾. Quando o profissional entende o que é um evento adverso, suas causas e consequências, torna-se mais fácil admitir que o erro é possível e pode estar presente no cuidado. Esse entendimento é o primeiro passo para a prevenção⁽⁶⁾. Assim, saber o que se tem estudado e o que se está trabalhando nessa perspectiva mostra-se de extrema importância, justificando assim essa pesquisa.

Diante dessa problemática, essa revisão teve como questão de pesquisa: quais estratégias são propostas para prevenção de erros de medicação no cuidado à criança hospitalizada? Tendo como objetivo analisar as estratégias, os incidentes de segurança e a etapa do processo medicamentoso para prevenção de eventos adversos na pediatria.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa (RI) da literatura que seguiu as seguintes etapas: formulação do problema, coleta de dados, avaliação dos dados, análise dos estudos e apresentação dos resultados⁽⁷⁾.

Na primeira etapa da RI, a seguinte questão norteadora foi proposta: quais estratégias são propostas para prevenção de erros de medicação no cuidado à criança hospitalizada?

Realizou-se a coleta entre novembro/2015 e fevereiro/2017, nas bases de dados: Literatura Latino-Americana em Ciências de Saúde (LILACS), Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), U.S. National Library of Medicine (PubMed) e Web of Science, selecionadas por serem importantes índices internacionais de literatura científica e técnica, com rigoroso padrão para indexação dos periódicos. Foram utilizados os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): erros de medicação, segurança do paciente e criança, nos idiomas inglês, espanhol e português de acordo com a base de dados, e utilizando o marcador booleano AND em cada cruzamento.

Os critérios de inclusão foram: ser artigo original – estudo primário; artigos científicos que tratassem da temática específica, erros de medicação, no título e resumo; textos escritos no idioma português, espanhol, inglês disponibilizados na íntegra e online e publicados no período entre 2004 e 2016.

Os critérios de exclusão foram: estudos de revisão, livros, teses e dissertações; estudos gerais sobre segurança do paciente; e estudos que não abordassem estratégias para prevenção de erros de medicação em pediatria.O fluxograma dos cruzamentos de descritores e resultados das buscas é apresentado na Figura 1 e seguiu as recomendações Prisma⁽⁸⁾.

Para análise e interpretação dos dados, realizou-se a síntese das informações extraídas dos artigos selecionados, buscando identificar neles quais estratégias são propostas para a prevenção dos erros de medicação, qual o número de incidentes e qual a etapa do processo de medicação em que ocorrem os erros. Utilizou-se instrumento composto dos seguintes itens: título do artigo; autores; periódico no qual o artigo foi publicado; país e ano; metodologia; estratégias para prevenção dos erros de medicação em pediatria; número de incidentes com medicação; e etapa do processo em que ocorreu o erro. Os dados extraídos e sintetizados são apresentados em dois quadros, um para a caracterização dos estudos e outro contemplando os resultados relacionados à questão norteadora.

RESULTADOS

Foram selecionados 27 artigos que discutem as estratégias propostas para prevenção de erros de medicação em pediatria, taxas de incidentes de segurança e etapas do processo medicamentoso em que ocorreram os erros. A caracterização dos estudos incluídos nesta RI é apresentada no Quadro 1.

Dois estudos foram realizados no Brasil^(9-10). A maioria das pesquisas sobre o tema proposto foi realizada no exterior, com destaque para Estados Unidos da América^{(11-15,17,22-23,25,27-31,33)}. Com relação ao ano de publicação, há predomínio a partir do ano de 2011^{(9,13-24,31-35)}. Unidades pediátricas gerais aparecem como maior foco dos estudos (66,6%), entre elas, unidades de internação clínica e unidades cirúrgicas^{(9,11-13,17-23,25,27-29,31-32,35)}. A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi o setor isolado mais estudado (18,5%)^{(2,10,24,26,30)}.

Dos estudos que propuseram intervenções, observou-se que poucos seguiram uma proposta metodológica clássica com análise estatística. Estudos quantitativos, prospectivos e com intervenção^{(13-14,16,18,20-22,24,28-30,32)} foram (48,1%). O periódico Pediatrics destacou-se por ter quatro publicações abordando a temática prevenção de erros de medicação em pediatria^{(20,22,26-29)}. No Quadro 2 são apresentados os resultados que respondem ao objetivo desse estudo.

DISCUSSÃO

Estratégias para prevenção de erros de medicação

A identificação das estratégias de prevenção foi o objetivo principal desse estudo. A implantação ou melhoria no sistema eletrônico de prescrição médica foi o tipo de estratégia mais investigada (25,9%) nos estudos avaliados, mostrando redução nas taxas de erros de medicação após as intervenções^{(16-17,23-24,26-27,33)}. O uso dessa ferramenta reduz erros de legibilidade e facilita a comunicação entre as equipes. Em estudo realizado com acadêmicos de enfermagem para identificar o conhecimento deles sobre segurança do paciente, a prescrição eletrônica foi uma das estratégias mais referidas como uma das maneiras de prevenção e redução de erros de medicação⁽³⁶⁾.

Os estudos usaram como aliados à prescrição eletrônica, um sistema de apoio à decisão clínica de dosagem, alertas eletrônicos automáticos para nomes semelhantes e a implementação do protocolos para doses pediátricas. É um sistema informatizado, semelhante a uma calculadora, onde se inserem peso e idade da criança e o sistema calcula a dose da medicação, alertando quando há overdose ou subdose, por exemplo^{(16,23-24,26,33-34)}. Em outro estudo, foi implantada uma padronização de cálculos de dose, tempo e programação da bomba de infusão para medicamentos de infusão contínua em uma Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), como estratégia de prevenção de eventos adversos⁽³⁰⁾.

A padronização e protocolização para manejo de doses pediátricas foi foco de estudo realizado em Madri/Espanha e mostrou que um terço dos profissionais de enfermagem não confere a dose usual prescrita⁽³⁴⁾.

Em uma pesquisa realizada em hospital universitário nos EUA, foi desenvolvida uma ferramenta eletrônica para aperfeiçoar a reconciliação de medicamentos na admissão do paciente. A ferramenta mostra, lado a lado, a lista de medicamentos em uso pelo paciente antes da admissão e a lista de medicamentos prescritos no momento da internação. Essa estratégia possibilitou identificar e quantificar a redução dos incidentes após a intervenção, através da análise de relatórios de erros de medicação⁽¹³⁾.

A dupla checagem é uma ação essencial para prevenção de erros durante as etapas mais críticas do processo medicamentoso. No entanto, destacou-se em apenas um estudo, que avaliou o entendimento dos enfermeiros acerca desse procedimento⁽²⁵⁾. Além disso, alguns estudos buscaram implementar estratégias de prevenção como uso de checklist, protocolo clínico, fluxograma na administração de medicamentos e protocolos para manejo de doses^(10,14,34). Tais ações propunham reestruturar e organizar o processo medicamentoso com o objetivo de reduzir os erros de medicação.

O sistema de notificação espontânea de eventos adversos de medicação revela-se como uma estratégia de prevenção nos estudos analisados^{(9,11-12,15,28)}. Pesquisa realizada nos EUA, durante cinco anos, concluiu que analisar relatórios de erros de medicação é uma forma de encorajar que outros possam aprender com os erros, evitando a repetição desses no futuro⁽¹²⁾. Outros estudos buscaram ações para implementar estratégias de rastreamento de erros através de ferramentas (trigger tool) ou de questionários específicos^(11,18). Identificaram-se recomendações importantes, como: aumento do nível de preparação profissional para enfermeiros pediátricos; melhora da qualidade da comunicação acerca da administração segura de medicamentos entre a equipe interdisciplinar e da equipe com as famílias; e reconhecimento dos desafios para administração segura de medicamentos⁽¹⁸⁾. A reestruturação de processos a partir das falhas, com ações educativas e melhoria da comunicação entre a equipe, a inclusão da notificação na formação do enfermeiro, com o uso da simulação em laboratórios, o desenvolvimento da cultura da confidencialidade e do feedback, a importância da conscientização sobre os erros em jogos virtuais online, favorecem, também, o desenvolvimento de estratégias educativas para prevenção de erros de medicação no cuidado à saúde da criança^(31-32,35).

Quanto à participação dos profissionais de saúde, destacam-se os farmacêuticos como profissionais fundamentais no processo medicamentoso e na prevenção dos eventos adversos. Um estudo desenvolvido na Espanha demonstrou o impacto significativo das intervenções do farmacêutico clínico na prevenção da ocorrência de erros de prescrição⁽¹⁹⁾.

A educação continuada sobre administração de medicamentos foi implementada em um estudo recente no Brasil. Verificou-se redução da omissão de doses e aumento da taxa de identificação de erros na UTIP após a intervenção⁽¹⁰⁾. Ademais, estratégias educacionais, mediadas por grupos focais ou websites educacionais e jogos de simulação online, demonstraram ser intervenções importantes para melhoria da comunicação multidisciplinar, para desenvolvimento da cultura de segurança e para redução das taxas de incidentes envolvendo medicações^{(20,25,29,34)}.

A análise dos estudos mostrou uma deficiência de estratégias de prevenção que visam reduzir os erros na etapa da administração de medicamentos. Reforça-se a importância de instituírem-se barreiras em todas as etapas do processo, mas a administração, como última barreira, necessita de maiores investigações, de modo que se compreendam as principais fragilidades nesse processo e se busquem estratégias de prevenção.

Número de incidentes de segurança do paciente com medicação

Os estudos analisados não apresentam uma padronização metodológica, o que dificulta comparações e replicações. O estabelecimento de um protocolo de pesquisa padronizado na área de incidentes de segurança do paciente pediátrico proporcionaria maior consistência nos dados e conclusões.

As taxas de incidentes com erros de medicação variaram, nesse estudo de RI, entre 0,91% e 54%, relatadas em pesquisas que tiveram de três meses a 10 anos de duração^(9,16,33). Apenas um estudo, realizado nos EUA, não demonstrou redução significativa nas taxas de erros de medicação após implementação de sistema de prescrição eletrônica⁽²⁷⁾.

Observou-se que, dos 27 estudos analisados, 10 apresentaram taxas de incidentes com medicação pré e pós intervenção. A maioria apresentou redução dos incidentes após a intervenção proposta^{(10,13-14,16-17,20,22,24,26,29)}. Estudo recente, realizado no Japão, mostrou redução na taxa de incidentes de erros de medicação de 2,23% para 0,66% pós intervenção em um período de 14 meses. A taxa de correção de quase-falhas aumentou 10 vezes após a implementação do sistema de prescrição médica eletrônica com suporte para decisões clínicas⁽¹⁶⁾. O uso da simulação clínica e jogos virtuais online para detectar erros foi mensurado em pesquisa realizada no Canadá, demonstrando que 78,4% dos farmacêuticos obtiveram taxa de resposta correta para erros de medicação, enfermeiros e médicos atingiram índice semelhante (67%). Concluiu-se que a conscientização sobre os riscos é uma ação educativa fundamental para fortalecer o uso seguro de medicamentos⁽³⁵⁾.

Pesquisa realizada nos Estados Unidos da América, que avaliou 608 pares de medicamentos com nomes semelhantes, trouxe dados preocupantes quanto à taxa de incidentes, estimando que em somente 34% dos pares não houve administração de medicamento trocado. Em 49% (298 pares) dos fármacos com grafia ou som semelhante, o medicamento foi trocado em 3610 ocasiões, apresentando uma taxa cumulativa de 01/dia ao longo de 10 anos. Em 17%, a taxa estimada foi de 27 erros/dia, representando 97163 pacientes que receberam fármacos trocados⁽³³⁾.

Em 40,7% dos estudos, somente as taxas de incidentes foram mensuradas após a implantação das ações educativas^{(9,11-12,15,18-19,23,28,31-32,35)}. Um sistema de notificações espontâneas de um hospital universitário pediátrico de São Paulo demonstrou 120 ocorrências de erros de medicação, sendo 45,8% em 2007 e 54,2% em 2008⁽⁹⁾. O aumento das notificações é considerado um bom resultado em termos de desenvolvimento da cultura de segurança.

O conhecimento e acompanhamento das taxas de incidentes com erros de medicação devem subsidiar a implantação de estratégias de prevenção, demonstrando sua eficácia e oportunizando ajustes. As estatísticas envolvendo o processo medicamentoso contribuem para dimensionar o problema e dar visibilidade à importância de desenvolver estratégias educativas para prevenção dos erros de medicação.

Etapas do processo medicamentoso com maior registro de erros

A prescrição é a etapa do processo medicamentoso que apresentou mais eventos adversos (40,7%)^{(11,19-21,23-24,26-27,31,33,35)}. Os erros de medicação em pacientes pediátricos têm relação direta com a necessidade de dosagem baseada no peso exato. Um sistema de prescrição médica eletrônica, combinado a um sistema de apoio à decisão clínica e alertas eletrônicos automáticos, são ferramentas importantes para a prevenção de erros^(23,33).

Erros que envolvem dose errada de medicação também foram observados em quatro estudos^{(12,15,17,34)}. Um estudo com analgésicos opioides e antidiabéticos mostrou elevado número de erros de dosagem⁽¹²⁾.

Em dois estudos realizados no Brasil, a omissão de dose teve destaque. As causas podem estar relacionadas à falta de atenção, sobrecarga de trabalho, cansaço, estresse e falta de funcionários, entretanto, devem ser consideradas as falhas nos sistemas de prevenção^(9-10).

Um estudo apresentou as três etapas do processo medicamentoso (prescrição, dispensação e administração), enfatizando que o problema dos erros estava relacionado ao sistema. Os participantes da simulação detectaram corretamente 67,5% dos erros relacionados ao sistema de medicação⁽³⁵⁾.

Em 37% das pesquisas analisadas, não foi o objetivo identificar a etapa do processo medicamentoso em que os erros acontecem^{(13-14,16,18,22,25,28-30,32)}. Os erros de prescrição foram o objeto de estudo na maioria das pesquisas analisadas. Reforça-se que todas as etapas do processo medicamentoso estão inter-relacionadas e todos os profissionais de saúde, em especial a equipe de enfermagem, têm responsabilidades durante esse processo.

CONCLUSÕES

No presente estudo, identificou-se como principais estratégias de prevenção de erros de medicação à criança hospitalizada, a implantação de sistema de prescrição médica eletrônica, uso da simulação clínica, a implantação do protocolos para manejo de doses e sistemas de notificações de eventos adversos.

A taxa de incidentes envolvendo o processo de medicação mostrou-se elevada, e a etapa da prescrição médica foi objeto de estudo na maioria das pesquisas. Tais resultados apontam para a necessidade de se desenvolverem estudos sobre estratégias para prevenção de eventos adversos em todas as etapas do processo medicamentoso voltado à criança hospitalizada.

A análise dos estudos selecionados fortalece a importância de envolvimento de toda a equipe multiprofissional na conscientização e desenvolvimento da cultura de notificação e de reconhecimento dos riscos/fatores contribuintes para falhas no processo/sistema de medicamentos.

Considera-se que este estudo teve algumas limitações referentes às pesquisas bibliográficas, uma delas quanto à escolha do descritor “criança”, o qual se mostrou muito abrangente, apresentando um número alto de estudos. Assim como a grande diversidade metodológica dos artigos selecionados, o que dificultou comparações aprofundadas entre os estudos.

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Autor notes

Autor Correspondente: Wiliam Wegner. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Rua São Manoel, 963 - 90620-110 - Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail:wiliam.wegner@ufrgs.br