INTRODUÇÃO

A incidência de fetos em apresentação pélvica no final da gestação varia entre 3-4%¹. As causas podem ser placenta prévia, gestação múltipla, anormalidade uterinas, baixo tônus uterino, oligodrânmio, polidrâmnio, tumores, fibromas, pelve contraída, cordão umbilical curto, restrição de crescimento intra-uterino e má-formações congênitas².

O risco de mortalidade neonatal em partos pélvicos é de até 35 para mil nascidos vivos³. Verificou-se que a mortalidade perinatal em partos vaginais pélvicos aumentou entre duas a cinco vezes comparada a partos cefálicos, e que a cirurgia cesariana diminuiu o risco de mortalidade neonatal, porém aumentou as chances de complicações maternas⁴.

No mundo, aproximadamente 11% das cirurgias cesarianas são realizadas por apresentação pélvica, podendo representar até 80% em alguns países³. As desvantagens da realização desta cirurgia são aumento de 29% no risco de mortalidade materna imediata, riscos de eventos adversos em gestações futuras, e risco para trombose, tromboembolismo pulmonar, infecção puerperal, hemorragia pós-parto, infecção urinária, infecção cirúrgica, ruptura uterina na próxima gestação e problemas respiratórios neonatais⁵.

Existem fortes evidências e consenso suficientes (grau de recomendação A) para afirmar que a cesariana não é a opção de escolha para estes casos, e se necessária deverá ocorrer intraparto³. Antes de optar pela cirurgia, poderá ser tentada a versão cefálica externa (VCE) com 37 semanas³. A VCE é o procedimento pelo qual o médico obstetra tenta “corrigir” a apresentação pélvica em cefálica para que se siga o curso fisiológico da gestação e parto normal⁶. Usualmente, é realizada entre a 34ª e 37ª semanas gestacionais, com taxas de sucesso entre 50 e 60%⁵, sendo uma opção antes de decidir pela cesariana, reduzindo em 55% o risco desta cirurgia³. Existem algumas contraindicações para sua realização, como o trabalho de parto ativo, cicatriz ou anormalidades uterinas e hemorragia vaginal, entre outras⁶. Contudo, este procedimento mostrou-se seguro e eficaz e deve ser oferecido às mulheres com apresentação pélvica em acompanhamento de pré-natal de risco habitual³.

As gestantes devem ser orientadas quanto aos benefícios e riscos da VCE, que incluem o desfecho mais desfavorável de morte perinatal, até complicações como circular de cordão, hipóxia fetal, rotura prematura de membranas ovulares e descolamento de placenta⁷ que podem levar a uma cesárea de emergência. No Brasil, a VCE não é popular entre os obstetras, por falta de preparo técnico para a realização do procedimento³.

Assim, a opção pela via de parto deverá ser baseada na decisão materna e experiência do obstetra; entretanto, em nosso país são poucos os profissionais que se sentem seguros para assistir partos pélvicos, por não possuírem treinamento e habilidades necessários para tanto³.

Existem outros métodos para induzir a “correção” de apresentação não-cefálica, tais como hipnose, exercícios posturais, quiropraxia, acupuntura, moxabustão⁸, ioga, homeopatia e estímulo acústico fetal⁷. Há poucos estudos avaliando a eficácia desses métodos, sendo que a revisão sistemática da Biblioteca Cochrane recomenda a realização de mais estudos para determinar os efeitos e resultados da moxabustão e acupuntura para estes casos¹.

A moxabustão, moxaterapia ou moxa, é uma técnica da medicina tradicional chinesa que consiste na estimulação de pontos de acupuntura por calor produzido pela queima da erva chamada Artemisia vulgaris⁹, geralmente utilizada no formato de bastão que assemelha-se a um charuto. É uma técnica barata, segura, simples, que permite autoadministração, não invasiva, indolor e geralmente bem tolerada¹⁰. A moxabustão é contraindicada em casos de apresentação instável, gestações múltiplas, cesárea prévia ou cicatriz uterina, hemorragia pré-parto, diabetes, volume anormal de líquido amniótico, feto grande ou com má formação, desproporção céfalo-pélvica conhecida, história de infertilidade e de morte ou sofrimento fetal intra-útero⁷.

A moxabustão e acupuntura no ponto B67¹¹ (localizado no meridiano da Bexiga, próximo ao ângulo ungueal externo do 5° dedo do pé) são indicadas para a versão cefálica de fetos em apresentação pélvica, e alguns estudos já foram conduzidos para avaliar a eficácia destes métodos¹². Acredita-se que esta técnica estimule a produção de estrogênio placentário e prostaglandinas maternas, bem como promova contrações uterinas e movimentação fetal¹³.

O objetivo deste estudo é revisar a literatura a fim de identificar publicações sobre a moxabustão e acupuntura para versão de fetos em apresentação pélvica.

MÉTODO

Foi realizada uma revisão integrativa da literatura, que tem por objetivo permitir que se formulem conclusões gerais sobre determinado tema, por meio da síntese de vários estudos publicados anteriormente¹⁴. Os resultados de uma revisão integrativa permitem gerar novas discussões e reflexões sobre a temática abordada, identificando lacunas de conhecimento que demandam novas investigações e realização de estudos futuros, além de pautar a tomada de decisão e melhoria da prática clínica¹⁵.

A revisão foi desenvolvida em etapas: (1) identificar o tema e estabelecer a questão de pesquisa; (2) estabelecer critérios de inclusão e exclusão de estudos e busca na literatura; (3) definir as informações a serem extraídas dos estudos selecionados e categorizar dos estudos; (4) avaliar os estudos incluídos na revisão integrativa; (5) interpretar os resultados; (6) apresentar a revisão e síntese do conhecimento¹⁵.

A questão de pesquisa utilizada foi: “Como a moxabustão e a acupuntura são utilizadas nas gestantes com feto em apresentação pélvica para que aconteça a versão cefálica?”, elaborada conforme a estratégia Paciente, Intervenção, Comparação, Desfecho (PICO): anagrama em inglês para Patient, Intervention, Comparation e Outcome. A estratégia PICO auxilia a delimitar a busca, tornando-a mais objetiva, clara e específica, permitindo uma análise mais direcionada e completa, possibilitando conclusões de fácil identificação e aplicação^14-15.

O site da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (PUBMED) disponibiliza uma ferramenta de pesquisa igualmente chamada PICO¹⁶, que permite inserir palavras-chave e descritores nas categorias de busca P – paciente/patient, I – intervenção/intervention, C – comparação/compare to, O – desfecho/outcome, gerando uma lista de artigos publicados. O item C não foi preenchido para não limitar a busca, permitindo que todas as comparações possíveis fossem incluídas.

Foram incluídos os artigos citados por esta lista, disponíveis na base de dados da PUBMED até o mês de fevereiro de 2016, contendo os descritores breech (posição pélvica), moxabustion (moxabustão), acupuncture (acupuntura), cephalic (posição cefálica). Foram excluídos os estudos em idioma não inglês e aqueles com indisponibilidade de acesso gratuito.

RESULTADOS

Dos 24 artigos contidos na lista gerada pela plataforma PICO/PUBMED, seis foram excluídos da análise, resultando em 18 publicações, conforme demonstrado na Figura 1.

Todos os estudos consideraram como objetivo, ou desfecho primário, a “correção” da apresentação pélvica em gestações únicas e de baixo risco a partir do terceiro trimestre, utilizando a moxabustão no ponto B67.

Os artigos analisados estão caracterizados na Tabela 1 segundo autoria, periódico e ano de publicação, país de publicação, e delineamento/método.

Nos ensaios clínicos^{1,9,12,18-19,22-25}, foram excluídas as mulheres com gestações gemelares, risco de parto prematuro, comorbidades renais ou cardíacas, placenta prévia, historia de hemorragia pré-parto, restrição de crescimento intra-uterino, doença hipertensiva, isoimunização, cirurgia uterina prévia, anomalias uterinas, alterações fetais congênitas, contra-indicações para o parto vaginal e óbito fetal intra-útero.

Os estudos foram conduzidos em diferentes países, como Dinamarca¹, Austrália^12,17 e Nova Zelândia¹⁷, Espanha^13,18,21, Holanda⁵, Suíça^9,19, Reino Unido^2,7,20, Itália^22-24 e China²⁵, demonstrando que, apesar da técnica ser originalmente chinesa, já está bem popularizada nos países ocidentais. Percebe-se que muitos profissionais estão tão familiarizados com a moxabustão a ponto de sentir a necessidade de testar a sua eficácia para melhor segurança e confiança em aplicá-la na prática clínica.

A Tabela 2 apresenta os artigos analisados segundo amostra e idade gestacional (IG); intervenção; e conclusão.

A maioria dos estudos coletou dados sociodemográficos^{1,9,12,18-19,22-25}, tipos de parto^{1-2,5,9,12-13,18-20,22-25}, frequência de VCE^{1,9,12,18-19,22-25}, efeitos adversos e sinais e sintomas^{1,9,12,18-20,22-24}, relatados durante o tratamento. Alguns estudos se propuseram a identificar a opinião dos profissionais envolvidos quanto à técnica aplicada^5,17,20.

Todos os estudos intervencionistas^{1-2,9,12-13,18-19,21-25} aplicaram a técnica a partir do 3° trimestre de gestação, principalmente a partir da 33ª semana, e caso a versão cefálica não ocorresse, a VCE era oferecida.

As participantes relataram alguns efeitos adversos advindos da moxaterapia como mau cheiro^1,22, cefaleia¹, náuseas^1,18,20,22, tontura¹⁸, hipertensão leve¹⁸, dor abdominal^18,22, dor de garganta^10,22e queimaduras¹⁰. Os sinais e sintomas vivenciados foram contração uterina^{1,9,12,18-19,20,24-25}, movimentação fetal^1,19-20,24, soluço fetal¹⁸, relaxamento^9,20, urgência urinária²⁰ e aumento do peristaltismo intestinal²⁰.

Houve boa aceitação e aderência ao tratamento com a moxabustão por parte das gestantes, embora as participantes de um estudo relatassem desconfortos com frequência e muitas desistiram do tratamento por este motivo, impossibilitando a conclusão do mesmo²¹.

Dentre os 18 registros analisados, sete^{2,5,8,13,18,23,25} foram favoráveis ao uso da moxabustão, identificando a eficácia do método quando comparada ao cuidado usual ou conduta expectante; enquanto que cinco tiveram resultados desfavoráveis^{1,10,12,19,22}. Os outros seis estudos não afirmaram categoricamente seu posicionamento contra ou a favor da técnica, pois se tratavam de descrição de um protocolo de estudo^17,21, ensaio clínico sobre os efeitos da moxa na vitalidade fetal^9,24, estudo qualitativo sobre a opinião das participantes sobre a moxa e apresentação pélvica²⁰, revisão narrativa sobre as técnicas para “correção” da apresentação pélvica⁷.

Um grupo de pesquisadores espanhóis desenvolveu um protocolo de ensaio clínico²¹ que foi colocado em prática¹⁸.

DISCUSSÃO

Das variáveis maternas e fatores associados à moxabustão

Quanto à paridade, um ensaio clínico inglês identificou maiores chances de sucesso na versão cefálica entre multíparas quando comparadas às primíparas (IC 95% 0,05-0,94, p<0,05), provavelmente porque seus músculos abdominais podem estar mais flexíveis². As chances duplicaram quando terceiros (família e amigos) participaram da administração da técnica (IC 95% 0,87-5,16, p<0,04), sugerindo que a motivação foi tão intensa a ponto de envolver um terceiro e favorecer que as instruções fossem seguidas meticulosamente². Consequentemente, a gestante recebeu mais atenção e apoio, permitindo que se sentisse mais segura e relaxada².

Já os resultados de estudo italiano²² apontaram para desfechos mais favoráveis quanto à versão cefálica com 35 semanas entre mulheres com idade ≤31 anos, n=25 (45%) quando comparadas àquelas ≥31 anos, n=17 (27%). Quanto à escolaridade, o desfecho foi mais favorável àquelas com ≤8 anos escolares, n=14 (47%) comparadas àquelas com nível médio ou superior, n=26 (29%)²².

A moxaterapia é segura para gestantes e fetos

Não houve evidências que associem a moxabustão ao risco de parto prematuro, portanto pesquisadores espanhóis sugerem que quanto mais cedo o tratamento for iniciado, melhores são as chances de sucesso¹⁸. O mesmo estudo não identificou alterações clínicas no ritmo cardíaco materno ou fetal durante as sessões de moxabustão, a que foram submetidas os dois grupos (moxa e moxa placebo) de mulheres quando comparadas àquelas que receberam apenas o cuidado usual¹⁸. Não foi relatado nenhum caso de hiper/hipotensão materna durante as sessões com moxa⁹ e houve significância estatística na redução do uso de ocitocina no grupo submetido à técnica, comparado ao grupo submetido ao cuidado usual¹³.

Em metanálise, as variáveis de taxa de cesárea, Apgar <7 no 5° minuto, parto instrumental e ruptura prematura de membranas mostraram tendência a favor do grupo que utilizou a moxabustão, porém sem relevância estatística, devido à heterogeneidade dos estudos¹³.

Para verificar a segurança do bem estar fetal, estudo conduzido na Suíça mensurou os efeitos adversos da técnica ao utilizar a cardiotocografia antes, durante e após as sessões, que foram avaliadas por três observadores independentes utilizando o escore de Fischer⁹. Este foi o primeiro estudo a avaliar sistematicamente a segurança fetal através da cardiotocografia, identificando pequena redução na FCF e no número de acelerações durante e logo após as sessões, ambas associadas à menor frequência de movimentos fetais dentro da normalidade⁹. Apesar do mecanismo de ação da acupuntura e moxabustão no ponto B67 ainda ser desconhecido, existe uma mudança no padrão de movimentação fetal e ritmo cardíaco durante a aplicação da técnica²³.

Adesão ao tratamento e efeitos durante o uso da moxabustão

A maioria (10/12) das participantes definiu o tratamento como favorável ou muito favorável, corroborando com a aderência ao tratamento, pois nenhuma participante faltou às sessões ou desistiu do protocolo de estudo⁹. Algumas participantes relataram ter contrações uterinas e aumento de movimentação fetal durante o dia de tratamento; nenhuma relatou efeitos adversos, e outras consideraram o tratamento agradável e relaxante⁹. Mais de 98% das participantes recomendariam a técnica para uma amiga na mesma situação e 95% fariam de novo, se necessário¹⁹.

Alguns desconfortos foram relatados durante a aplicação da técnica, como por exemplo, a sensação de dor, que foi avaliada utilizando uma escala visual analógica (0 a 100), e variou entre 0 e 15⁹. Em estudo italiano, 41% das gestantes incluídas no grupo com moxa relataram náuseas, dor de garganta e contrações dolorosas, sendo que 21% desistiram do tratamento por esses motivos²². A dificuldade na adesão ao tratamento poderia ser explicada por fatores culturais, pois o estudo em questão foi conduzido na Itália²², onde a prática não é tão comum quanto na China, onde o estudo modelo foi conduzido²⁵.

Entre as mulheres que mais relataram efeitos adversos, houve menor sucesso na versão cefálica, hipoteticamente, porque os sintomas desagradáveis impediram o relaxamento dos músculos abdominais e dificultando assim a versão espontânea².

Métodos alternativos para versão cefálica

Em busca simples pela Internet, há citações de outros métodos alternativos como tocar música sobre o abdome, aumentando o relaxamento e levando a uma versão espontânea⁷. Neste sentido, foi verificado, por meio de encefalografia magnética, que pulsos sonoros repetidos provocam reações fetais⁷. Também verificou-se mudança no posição da linha média dorsal do feto, de anterior para lateral, o que aumenta as chances de sucesso de VCE⁷.

Quanto ao uso da acupuntura, um pequeno número de especialistas recomendou o uso da técnica, a ser administrada 2-3 vezes por semana, podendo ser utilizados outros pontos além do B67, como o BP6¹¹, VG20¹¹, E36¹¹ e VB34¹¹; e não houve concordância de opiniões sobre a necessidade de obtenção do De Qi¹⁷. Um dos estudos questiona se somente o calor no ponto B67 poderia ser suficiente para produzir os mesmos resultados que a moxabustão, propondo um estudo para comparar a técnica com outra fonte de calor que não a moxa¹⁸.

A Medicina Tradicional Chinesa também indica o uso de uma pasta feita com gengibre fresco moído a ser aplicado durante a noite, por 10 dias, como outra fonte de calor a ser utilizada no ponto B67⁷. Existem poucos estudos sobre a técnica, com taxas de sucesso de versão cefálica espontânea de até 80% e nenhum deles relata efeitos adversos⁷.

A homeopatia também está indicada para casos de apresentação pélvica, recomendando o uso das fórmulas Pulsatilla e Natrum muriaticum⁷.

Profissionais australianos na área de obstetrícia (médicos e parteiras) expressaram opiniões positivas sobre o uso de terapias alternativas e complementares em geral, apontando que há espaço para estas técnicas no cuidado em saúde habitual¹². Demonstram a percepção de que existem lacunas sobre a eficácia clínica da técnica, e sugerem o senso de responsabilidade de garantir novos tratamentos que sejam seguros e efetivos¹².

Implicações, benefícios e reflexão da prática

Do ponto de vista dos gerentes e profissionais de serviços de pré-natal, para que a técnica seja disponibilizada no serviço público, sua eficácia e custo-benefício deverão ser comprovados com evidências²⁰. Houve um consenso de que parteiras podem aplicar a técnica desde que haja protocolo para tanto; e o encaminhamento, quando do diagnóstico de apresentação pélvica, deverá ser feito antes de 33 semanas²⁰.

Autores holandeses afirmam que mesmo não havendo garantia de sucesso no uso desta técnica; a mera tentativa pode ser benéfica em países de baixa renda ou em áreas rurais distantes de centros médicos, pois as mulheres que habitam esses lugares têm menor probabilidade de acesso a uma VCE ou cirurgia cesariana em casos de apresentação pélvica⁵.

O diagnóstico de apresentação pélvica gera ansiedade e preocupação, principalmente sobre as consequências maternas e fetais de um parto pélvico ou uma cirurgia cesariana, bem como frustração por não ter a oportunidade de vivenciar um parto normal e apreensão com a opção de VCE, mesmo que esta fosse a única opção para tentar um parto vaginal²⁰. As gestantes relataram que a VCE pode ser invasiva ao “forçar” o bebê a virar, e que poderia causar problemas futuros²⁰. Conhecendo as implicações de um parto pélvico ou uma cesárea, as mulheres demonstraram contentamento em aceitar a oferta de tratamento com a moxabustão²⁰.

Em relação aos sentimentos quanto ao tipo de parto, no momento da randomização, metade das mulheres (106/212) declarou ter preferência pelo parto vaginal, enquanto que, de fato, menos de um quarto delas optou por ele¹⁹. Outro dado importante foi que nem todas as gestantes submetidas à moxabustão tentou a VCE (60/106)¹⁹. Os autores tecem duas hipóteses para explicá-lo: relutância em submeter-se a uma cesárea, porém aceitando-a como realidade após uma tentativa não sucedida de “correção” da apresentação pelo uso de um método alternativo, independente de qual tenha sido. Ou a tomada de decisão após conversa com o obstetra sobre as alternativas, no final da gestação, ao tomar ciência dos resultados de um ensaio clínico anterior¹⁹.

É importante que mulheres que procuram alternativas para a apresentação pélvica sejam atendidas por um profissional capaz de fornecer uma gama de opções, tanto complementares quanto convencionais, e que seja capaz de avaliar apropriadamente as indicações e contraindicações de cada método⁷. Profissionais que praticam a Medicina Tradicional Chinesa ou homeopatia e não são da área da obstetrícia serão incapazes de confirmar a apresentação pélvica antes de aplicar um método específico, e desconhecem os fatores de risco, contraindicações, e complicações obstétricos⁷. Este argumento per se justifica a necessidade de treinar parteiras para oferecer estas alternativas para “correção” de apresentação pélvica, e este conteúdo deveria fazer parte da educação continuada destes profissionais⁷.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os resultados encontrados nos estudos acima divergem quanto à eficácia da moxabustão como técnica para versão cefálica de fetos pélvicos. São necessários dados mais sólidos, com pesquisas que incluam o mesmo protocolo de início de idade gestacional, tempo de aplicação da técnica e frequência para afirmar de que forma ela pode ser utilizada com maior percentual de sucesso.

Contudo, alguns resultados nos permitem afirmar que é uma técnica segura, efetiva, simples, não invasiva e de baixo custo que pode ser oferecida para mulheres com gestação em apresentação pélvica antes de indicar a VCE, que é um procedimento mais caro e com riscos em potencial. Ao ser oferecida como alternativa, antes da VCE ou juntamente a esta, poderá aumentar as chances de redução do número de cirurgias cesarianas, seus custos, e suas taxas de morbimortalidade fetal e materna.

Profissionais da obstetrícia devem fornecer às gestantes informações imparciais sobre os métodos convencionais e complementares para “correção” da apresentação pélvica, incluindo seus riscos e benefícios. Independente da decisão tomada pela gestante, o profissional deverá acolher e apoiá-la, quando possível aplicando as técnicas escolhidas ou referenciando-a a serviços ou profissionais competentes e capacitados para efetivá-las (moxaterapia, VCE, parto pélvico, cirurgia cesariana).

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Autor notes

Autor Correspondente: Mariana Haddad Rodrigues. Prefeitura do Município de Itu. R. Jose Lyra Filho, 110 - 13309-340 - Itu, SP, Brasil. E-mail: mari.tradu@gmail.com