INTRODUÇÃO

Os tumores infantis são geralmente de natureza embrionária, do sistema reticuloendotelial, do sistema nervoso central, do tecido conectivo e de vísceras¹. São considerados como um conjunto de neoplasias que ocorre em menores de 15 anos, as faixas etárias pediátricas mais precoces (0 a 4 anos) são as mais propensas ao desenvolvimento de câncer, e, de um modo geral, as neoplasias comuns em adultos raramente ocorrem em crianças¹.

O câncer infantil não pode ser visto como uma simples doença e deve ser encarado como uma gama de diferentes malignidades².

Tanto no Brasil quanto em países desenvolvidos, o câncer já representa a primeira causa de morte por doença entre crianças e adolescentes de 1 a 19 anos (7% do total), considerando todas as regiões³.

Ao longo dos anos de 2016 e 2017, estão previstos 12.600 novos casos de câncer em crianças e adolescentes no Brasil. As regiões mais afetadas são: Sudeste e Nordeste variando entre 6.050 e 2.750 novos casos, seguidas pela região Sul com 1.320, Centro-Oeste 1.270 e Norte com 1.210³.

Durante o tratamento ambulatorial da criança ou adolescente com doença oncohematológica, são necessárias inúmeras internações hospitalares e é de extrema importância, para o sucesso do seu tratamento, o estabelecimento de um acesso venoso vascular de longa permanência.

Portanto, um acesso venoso de longa permanência que promova confiança durante a administração de quimioterápicos é primordial no manejo do paciente com câncer. Os acessos utilizados por estes pacientes são conhecidos no meio hospitalar como: cateter venoso central totalmente implantado (CVC-TI), cateter venoso central semi-implantado (CVC-SI) e cateter central de inserção periférica (CCIP).

Na instituição onde este trabalho foi realizado, os cateteres mais comumente utilizados são o cateter totalmente implantado e o cateter central de inserção periférica, por esta razão nos deteremos a estes dois dispositivos.

Nesse setor, parte dos pacientes não estão internados no hospital. Eles chegam para atendimento ambulatorial, permanecem em suas residências e só vão para a realização do tratamento quimioterápico, consultas e manutenção de seus dispositivos.

O cateter totalmente implantado é também conhecido no meio hospitalar como Ports ou Port-a-caths. São dispositivos de borracha siliconizada cuja extremidade distal se acopla a uma câmera puncionável que se aloja no tecido subcutâneo da região torácica sobre uma protuberância óssea⁴.

Esses cateteres destinam-se à infusão de quimioterápicos, soro, antibióticos, sangue e seus componentes, nutrição parenteral, contrastes, ou qualquer outro fluido endovenoso e coleta de amostra sanguínea para exames laboratoriais. A punção desses cateteres deve ser feita por profissional treinado, preferencialmente enfermeiro. Possuem boa aceitação entre os pacientes, pois não requerem cuidados domiciliares e sua interferência em autoimagem é mínima⁴.

O cateter venoso central de inserção periférica (CCIP) é um dispositivo intravenoso que é introduzido por meio de uma veia superficial que progride até a veia cava superior ou inferior, que permite a infusão de soluções com extremos de pH e osmolaridade, como drogas vesicantes ou irritantes muito utilizadas no decorrer do tratamento oncohematológico⁵.

A decisão do tipo de cateter a ser utilizado na criança ou adolescente não cabe apenas à equipe multiprofissional responsável pela assistência, mas também ao familiar responsável, que deverá estar de acordo com o tipo de cateter escolhido e o local de inserção. Ao permitir a participação do paciente e seu familiar na implantação do cateter, tem-se a possibilidade de reduzir os impactos de alteração da autoimagem corporal, e permitir que a criança ou adolescente tenha conhecimento das limitações impostas pelo tratamento⁶.

Este estudo é relevante pois traz dois diferentes tipos de dispositivos utilizados para a realização do tratamento quimioterápico em crianças e adolescentes, relata sobre um implantado cirurgicamente por médicos e outro implantado pelo enfermeiro e mostra que desde que indicados e manipulados de forma correta eles conseguem cumprir com o objetivo proposto que é proporcionar um tratamento ininterrupto e seguro para o paciente, mostra ainda que o CCIP pode ser um grande aliado no tratamento dos nossos pacientes e isso serve de embasamento para que a sua utilização cresça na prática da oncologia pediátrica como cateter de primeira escolha e não como um cateter secundário.

Neste contexto o objetivo desta pesquisa foi identificar o perfil clínico de crianças/adolescentes com doença oncohematológica e as características dos cateteres utilizados para realização do seu tratamento.

MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, realizado em agosto de 2015, com abordagem quantitativa de dados secundários coletados de 78 fichas de vigilância epidemiológica, de 60 crianças que tiveram durante seu tratamento um ou mais cateteres.

O cenário escolhido para a busca de dados foi um ambulatório de oncohematologia pediátrica, localizado em um hospital federal no município do Rio de Janeiro. A coleta de dados do estudo foi baseada nos itens que constam na ficha de vigilância epidemiológica. Esta ficha foi desenvolvida pela equipe da oncohematologia pediátrica em conjunto com a comissão de controle de infecção hospitalar CCIH do referido hospital, como estratégia para melhor controle da manipulação dos cateteres.

Foram incluídas no estudo as fichas de crianças e adolescentes que durante o seu acompanhamento ambulatorial utilizaram o cateter totalmente implantado e/ou cateter venoso central de inserção periférica. Foram utilizadas as fichas dos cateteres que não estavam mais em uso, ou seja, que já haviam sido retirados no recorte temporal de julho de 2011 a abril de 2015.

Os dados coletados foram referentes aos diferentes tipos de manipulação dos dispositivos, principais problemas apresentados pelos mesmos, além de dados referentes ao seu usuário como idade, sexo, patologia, dentre outros.

Foram excluídas fichas de crianças e adolescentes que tiveram mais de dois cateteres durante seu tratamento oncohematológico. Foram selecionadas e analisadas 78 de um total de 90 fichas de vigilância epidemiológica.

Os resultados obtidos na coleta de dados foram organizados em uma planilha, foi realizado uma análise descritiva das variáveis a partir da comparação com a literatura e os dados então foram computados em tabelas.

O presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UNIRIO e foi aprovado com o parecer número: 1.213.979. Como não houve contato direto do pesquisador com as crianças e adolescentes que utilizaram os cateteres, foi solicitada a dispensa do uso do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

De acordo com os dados, observou-se que eram utilizados dois tipos de cateteres durante o tratamento no ambulatório de oncohematologia: o cateter totalmente implantado com 81%, (n=63) e o cateter central de inserção periférica com 19%, (n=15).

Constatamos que 59% (n=32) da amostra dos portadores de cateter totalmente implantado era do sexo masculino, com prevalência de faixa etária entre 11 a 16 anos com 18% (n=10). Quanto ao diagnóstico médico desses portadores do cateter do sexo masculino, o destaque vai para a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) com 37% (n=20). Já os portadores do cateter totalmente implantado do sexo feminino configuraram 41% (n=22), destacando a faixa etária de maior representatividade de 0 a 10 anos 15% (n=oito). O diagnóstico médico de maior incidência entre o sexo feminino também foi a LLA com 28% (n=15) (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição quantitativa e relativa do sexo, idade e diagnóstico dos portadores do cateter totalmente implantado e CCIP. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2016

Fonte: Dissertação de mestrado Machado LBL, 2016

No que diz respeito à idade dos pacientes portadores de CCIP, nota-se que a prevalência de faixa etária entre 11 a 16 anos, 68% (n=nove) do conjunto, em relação ao diagnóstico observa-se que a LLA é preponderante, com 53% (n=sete) do total.

No que diz respeito ao local de inserção do cateter totalmente implantado (Tabela 2), o hemitórax direito foi o local mais utilizado com 50% (n=39), seguido pelo hemitórax esquerdo com 14% (n=11). O membro superior esquerdo e direito e a jugular direita também foram usados, porém, em menor frequência.

Tabela 2

Distribuição quantitativa e relativa dos locais de inserção do cateter totalmente implantado e do CCIP. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2016 (continua)

Fonte: Dissertação de mestrado Machado LBL, 2016

Já os dados levantados para inserção do CCIP revelam que, o membro superior direito foi o mais utilizado com 11% (n=nove), e em segundo foi o membro superior esquerdo com 6% (n=cinco).

Analisando a presença de possíveis intercorrências relacionadas ao uso do cateter totalmente implantado (Tabela 3), notou-se que 84% (n=53) da amostra estudada não apresentou nenhuma intercorrência com o cateter. Este fato pode estar relacionado ao início da implantação da ficha de vigilância no setor onde a equipe estava sendo capacitada para seu preenchimento, este fato é uma lacuna em nosso estudo.

Tabela 3

Distribuição quantitativa e relativa das intercorrências e dos motivos de retirada do cateter totalmente implantado. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2016

Fonte: Dissertação de mestrado Machado LBL, 2016

Porém, uma intercorrência presente foi a hipertermia representando 3% (n=dois), os outros 13% (n=um) foram relacionadas igualmente às seguintes intercorrências: flebite, secreção pulmonar oriunda do mau posicionamento do cateter em região pleural, cateter acotovelado em subclávia, bacteremia, infecção, extravazamento, derrame pleural, exteriorização do fronth, exteriorização da agulha.

Foram analisados os motivos que levaram à retirada do cateter totalmente implantado, e o de maior porcentagem foi o não identificado com 36% (n=23). Isto pode estar relacionado às primeiras fichas que foram utilizadas para a função de monitorar este cateter, pois havia ainda uma adaptação da equipe com o novo instrumento, o término do tratamento aparece com 27% (n=17), seguido por óbito com 14% (n=nove), a infecção aparece em quarto lugar representando um valor de 9% (n=seis), dos cateteres retirados, a infecção era diagnosticada após o resultado da coleta de hemocultura do cateter positivar.

Em relação aos motivos que levaram ao manuseio do cateter totalmente implantado (Tabela 4), a coleta de sangue foi o motivo que mais se destaca, com um total de 1.573 manipulações, seguido pela troca de equipo que resultou em 1.373 manipulações do cateter.

Tabela 4

Distribuição quantitativa e relativa dos motivos de manuseio no cateter totalmente implantado. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2016

Fonte: Dissertação de mestrado Machado LBL, 2016

O número de ativação e desativação do cateter alcançou um total de 1.119 manipulações.

Outros motivos também foram identificados, porém em menor frequência, como instalação de quimioterapias e manutenção do mesmo que é realizada uma vez a cada 30 dias para troca da solução de heparina, que é utilizada para manter a permeabilidade do cateter.

A Tabela 5 apresenta dados referentes ao CCIP, e com relação ao calibre, observa-se que o de maior escolha é o de nº 03, com 80% do total (n=12). Quanto à finalidade de manipulação, percebe-se que o CCIP foi mais utilizado para coleta de sangue (n=127), seguido de quimioterapia (n=51).

Tabela 5

Distribuição quantitativa em relação ao calibre do cateter, finalidades da manipulação e motivos de retirada do CCIP. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2016 (continua)

Fonte: Dissertação de mestrado Machado LBL, 2016

Para realizarmos a ativação do cateter, é necessária a retirada da solução de heparina do mesmo através da aspiração, após é administrado um flush de soro fisiológico, habilitando assim o mesmo para uso.

A partir de uma única ativação pode se fazer coleta de sangue, quimioterapia, manutenção, entre outras manipulações, por isso o número de ativações/desativações do cateter aparece inferior do que a união dos demais.

Os motivos de retirada mais significativos são o término da quimioterapia e a obstrução, ambos com 20% (n=3) cada. Há também 13% (n=dois) de cateteres que aparecem sem descrição sobre o motivo da retirada. Houve somente um caso de infecção, sendo 7% (n=1).

DISCUSSÃO

O perfil dos portadores do cateter totalmente implantado pesquisado demonstra semelhanças com a literatura já existente. De acordo com a Tabela 1, 59% (n=32) dos usuários do cateter totalmente implantado eram do sexo masculino, com faixa etária dos 11 aos 16 anos e tendo o diagnóstico médico de maior prevalência a Leucemia Linfoide Aguda (LLA) com 37% (n=20). Uma amostra realizada em 61 prontuários de crianças e adolescentes que haviam passado por um procedimento cirúrgico para implantação de um cateter totalmente implantado, revelou que os adolescentes entre 10 a 17 anos eram os que mais utilizavam o cateter, desta amostra 59% também eram do sexo masculino⁷.

Outro estudo com 1.472 pacientes com diagnóstico de leucemia linfoide aguda, revelou que 883 (56,59%) destes pacientes eram do sexo masculino e 639 (43,41%) do sexo feminino⁸. Este resultado pode estar relacionado ao fato da leucemia linfoide aguda ser mais prevalente no sexo masculino do que no feminino.

Com relação ao CCIP, a maioria dos pacientes que o utilizaram é do sexo feminino e o diagnóstico preponderante também é a LLA. Esse resultado está de acordo com um estudo em oncohematologia pediátrica em relação ao diagnóstico, porém difere em relação ao sexo⁹ além deste, um trabalho distinto mostra a preponderância do sexo masculino na utilização do cateter¹⁰.

Outro estudo díspar mostra que o diagnóstico em que o CCIP foi mais utilizado foi o de Linfoma Não-Hodgkin¹¹.

As leucemias são o tipo de câncer infantil mais comum em menores de 15 anos na maioria das populações, correspondendo entre 25% e 35% de todos os tipos. Ainda nesta faixa etária os linfomas, tumores do sistema nervoso central e do sistema simpático, rabdomiossarcomas, tumor de Wilms, retinoblastomas e tumores ósseos são frequentemente diagnosticados^1-2.

Há uma maior predominância dos casos de LLA em comparação as outras doenças hematológicas⁸. Observamos que os estudos realizados pelos autores acima estão de acordo com os dados levantados por nossa pesquisa em que a LLA e o sexo masculino aparecem em maior porcentagem em relação às outras patologias oncohematológicas.

No que se refere à análise demonstrada na Tabela 2, observou-se que o hemitórax direito (HTD) foi o local mais utilizado para a implantação do cateter totalmente implantado com 50% (n=39), seguido pelo hemitórax esquerdo (HTE) com 14% (n=11). Já em um estudo realizado em 61 cateteres revelou que normalmente estes são inseridos na região infraclavicular, neste estudo observamos que a veia de primeira opção foi a subclávia direita com 68,9% da amostra, seguido da subclávia esquerda com 3,3% e veia axilar direita representando 1,6% deste total⁷.

Já o CCIP no que tange ao local de inserção, o local mais selecionado foi o membro superior direito, seguido do membro superior esquerdo e da veia jugular direita, o que é um resultado semelhante a outro estudo¹². Além deste, há um estudo que mostra a preponderância da seleção ao membro superior direito¹³.

Uma pesquisa mostrou que o membro superior direito tem maior taxa de sucesso de inserção na primeira tentativa do que o membro superior esquerdo¹⁴. Contudo, alguns estudos mostram a seleção do braço^15-16 não dominante e sendo esse a maioria o membro superior esquerdo¹⁴.

A literatura traz que a veia jugular direita é uma das últimas opções para inserção devido à dificuldade de fixação, maior risco de haver migração do cateter e de infecção. Já a veia jugular externa direita é preferencial à esquerda, pois há risco de ascender para veia jugular interna ao invés da veia cava. Essa dissertação corrobora com o resultado de somente uma punção ter sido feita na jugular direita, encontrado na presente pesquisa^15-17.

Outra pesquisa mostra que os pacientes afirmam estarem mais satisfeitos com o cateter quando ele está localizado abaixo do ombro¹⁸ como nos membros superiores. Esse dado está de acordo com os 93% dos cateteres CCIP terem sido inseridos nos membros superiores na presente pesquisa.

A Tabela 2 nos revela a análise de intercorrências relacionadas ao uso do cateter totalmente implantado, 84% (n=53) da amostra estudada não apresentou nenhuma intercorrência com o cateter. No entanto, uma intercorrência presente foi a hipertermia representando 3% (n=2). Os outros 13% (n=1) relacionavam-se igualmente às seguintes intercorrências: flebite, secreção pulmonar oriunda do mal posicionamento do cateter em região pleural, cateter acotovelado em subclávia, bacteremia, infecção, extravazamento, derrame pleural, exteriorização do fronth, exteriorização da agulha.

A literatura mostra que as complicações relacionadas aos cateteres podem ser classificadas em: precoces, que ocorrem entre as primeiras 48 horas a sete dias pós implantação do cateter ou até mesmo no momento de sua primeira utilização, e as tardias, que ocorrem após este período⁷. Entretanto, esse mesmo estudo não apresenta dados suficientes que permitam a classificação dessas complicações.

Uma pesquisa realizada com cateteres profundos revelou que complicações como a obstrução aparecem em maior destaque, seguido por infecção, extravasamento, trombose e deslocamento do cateter¹⁹.

Uma outra pesquisa revela que dos 71 cateteres implantados, a infecção foi detectada 23 vezes, levando à remoção de oito dispositivos²⁰. A conduta adotada para o manejo dessas complicações infecciosas previa a confirmação da infecção através da comparação entre a hemocultura colhida do cateter e a hemocultura colhida por via periférica. Após a identificação do sítio de infecção e da identificação do microorganismo é que se era estabelecido a antibioticoterapia adequada.

Análise realizada por um estudo evidenciou que as principais complicações relacionadas ao cateter foram complicações tardias incluindo bacteremia generalizada com (8,43%), seguido por inflamação local da pele e do tecido subcutâneo (1,2%), trombose venosa (2,41%), a migração do cateter (1,2%) e necrose da pele sobre a câmara do porth (2,41%)²¹.

Um dispositivo intravenoso como o CVC-TI pode causar danos ao paciente, principalmente quando este está internado, dentre estes danos a infecção que pode gerar sepse e a descontinuidade do tratamento²².

Também na Tabela 2, foi possível identificar os motivos que resultaram na retirada do cateter. O motivo de maior destaque não foi identificado e configurou 36% (n=23), seguido pelo término do tratamento com 27% (n=17), e pelo óbito com 14% (n=9). Já a infecção aparece com 9% (n=6). As complicações como obstrução aparecem com relevância entre os estudos citados, já em nossa pesquisa esta complicação não aparece, porém, a infecção aparece como um importante motivo de retirada deste dispositivo.

Com a análise dos dados obtidos, foi possível detectar os motivos que resultaram no manuseio do cateter totalmente implantado, demonstrado na Tabela 4. A coleta de sangue foi o motivo de manuseio do cateter de maior expressão, seguido pela troca de equipo. Já a ativação e desativação do cateter e a instalação de quimioterapias aparecerem em menores proporções. Na literatura, a antissepsia da pele, a punção do cateter totalmente implantado e o curativo foram os motivos de manuseio do cateter totalmente implantado mais citados em pesquisa²⁰.

Porém outros cuidados de enfermagem com o cateter aparecem no que diz respeito à manipulação, como assistência pré e pós-operatória, administração de medicamentos, curativos e manutenção da permeabilidade²⁰.

Quanto à finalidade de uso do CCIP, observou-se que a maioria de sua utilização foi para coletas de sangue. Porém, outro estudo mostra que o cateter foi mais utilizado para administração de quimioterápicos⁹, que foi a segunda maior utilização do presente estudo.

Nos resultados obtidos, a maior parte dos motivos de retirada foi o término da quimioterapia e obstrução, o que coincide com outra pesquisa que mostra o término do tratamento como maior motivo de retirada¹⁰.

Entretanto, outros estudos^9-11 revelam que o maior motivo de retirada foi a infecção, o que difere do nosso, pois a infecção foi encontrada em um único caso. O resultado encontrado é bastante positivo já que se trata de pacientes imunossuprimidos¹².

Vários são os motivos de manipulação destes dois diferentes dispositivos, porém quando estes são contabilizados é que temos uma dimensão do quanto eles são manipulados para os diferentes procedimentos, tanto pela equipe médica quanto pelos enfermeiros(as) e do quanto uma complicação precoce ou tardia pode ser evitada com os devidos cuidados prestados.

CONCLUSÃO

Ao analisar os dados oriundos das fichas de vigilância epidemiológica, conseguimos levantar o perfil da nossa clientela e as principais características dos cateteres utilizados por elas para a realização de seu tratamento.

Foi identificado que 32 (59%) dos portadores de cateter totalmente implantado são do sexo masculino, com maior incidência na faixa etária entre 11-16 anos e a patologia que mais acomete estes pacientes é a LLA.

Já os portadores do CCIP, do sexo feminino correspondem a 53% (n=sete), no que diz respeito à idade dos pacientes, nota-se que estão na faixa etária de 11 a 16 anos, em relação ao diagnóstico observa-se que a LLA é preponderante.

Os resultados deste estudo sugerem que o CCIP é seguro para administração de quimioterapia por vários ciclos, pois a média de 55 dias de utilização do cateter já o caracteriza como um cateter de longa duração, permitindo a possibilidade de usá-lo até o término do tratamento. Além disso, a baixa taxa de infecção mostra como a utilização do CCIP é confiável e eficaz no tratamento oncohematológico pediátrico.

Como limitador da pesquisa, aparece a falta de preenchimentos de algumas informações nas fichas, ocasionando um prejuízo na precisão dos dados, fazendo assim se inferir resultados que podiam ter sido mais precisos.

Apesar das vantagens que estes dispositivos oferecem, eles devem ser manipulados por profissionais treinados para a realização da técnica de maneira correta, pois ocasionalmente a falta de destreza pode estar associada a complicações, como infecção, obstrução, flebite, extravasamento quimioterápico, entre outras.

Concluímos que as baixas taxas de complicação obtidas neste estudo confirmam a segurança e conveniência do uso dos CVC-TI e do CCIP em crianças e adolescentes portadores de doenças oncohematológicas que fazem uso prolongado de quimioterapia.

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Autor notes

Autor Correspondente: Liziane Barros Linares Machado. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Rua da Passagem, 130 - 22.290-031 - Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: lizblinares@yahoo.com.br