TRANSIÇÃO DO CUIDADO DO HOSPITAL PARA O DOMICÍLIO: REVISÃO INTEGRATIVA

Luciana Andressa Feil Weber; Maria Alice Dias da Silva Lima; Aline Marques Acosta; Giselda Quintana Maques

Revisão

TRANSICIÓN DEL CUIDADO DEL HOSPITAL PARA EL DOMICILIO: REVISIÓN INTEGRATIVA

Luciana Andressa Feil Weber

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Maria Alice Dias da Silva Lima

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Aline Marques Acosta

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

Giselda Quintana Maques

Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil

TRANSIÇÃO DO CUIDADO DO HOSPITAL PARA O DOMICÍLIO: REVISÃO INTEGRATIVA

Cogitare Enfermagem, vol. 22, núm. 3, e47615, 2017

Universidade Federal do Paraná

Recepção: 07 Julho 2016

Aprovação: 30 Junho 2017

DOI: https://doi.org/10.5380/ce.v22i3.47615

RESUMO: Objetivou-se identificar atividades dos enfermeiros na transição do cuidado do hospital para o domicílio a partir de evidências na literatura. Trata-se de revisão integrativa, realizada em agosto de 2015, mediante busca nas bases de dados PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, SCOPUS e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde. Foram selecionados 22 artigos que atenderam aos critérios de inclusão. Identificaram-se estudos de intervenção, pesquisas experimentais, quase-experimentais, em idosos e com doenças crônicas. Os resultados evidenciaram cinco categorias temáticas com as principais atividades dos enfermeiros na transição do cuidado: planejamento de cuidados para a alta; auxílio na reabilitação social; educação em saúde; articulação com os demais serviços; acompanhamento pós-alta. Conclui-se que há necessidade de aprimoramento das práticas assistenciais e organização das atividades dos enfermeiros, promovendo coordenação do cuidado com foco na transição do hospital para o domicílio.

Palavras chave: Cuidado transicional, Alta do paciente, Continuidade da assistência ao paciente, Enfermagem.

RESUMEN: Estudio cuya finalidad fue identificar actividades de los enfermeros en la transición del cuidado del hospital para el domicilio considerándose evidencias en la literatura. Es una revisión integrativa, realizada en agosto de 2015, por medio de búsqueda en las bases de datos PubMed, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Web of Science, SCOPUS y Literatura Latinoamericana y de Caribe en Ciencias de la Salud. Se seleccionaron 22 artículos de acuerdo a los criterios de inclusión. Se identificaron estudios de intervención, investigaciones experimentales, casi experimentales, en ancianos y con enfermedades crónicas. Los resultados apuntaron cinco categorías temáticas con las principales actividades de los enfermeros en la transición del cuidado: planeamiento de cuidados para el alta; ayuda en la rehabilitación social; educación en salud; articulación con otros servicios; acompañamiento despues del alta. Se constata que hay necesidad de perfeccionamiento de las prácticas asistenciales y organización de las actividades de los enfermeros, para promover coordinación del cuidado con énfasis en la transición del hospital para el domicilio.

Palabras clave: Cuidado transicional, Alta del paciente, Continuidad de la asistencia al paciente, Enfermería.

INTRODUÇÃO

A transição do cuidado refere-se a ações para assegurar a coordenação e a continuidade da assistência à saúde, na transferência de pacientes entre diferentes serviços de saúde ou diferentes unidades de um mesmo local⁽¹⁾. Devido ao envelhecimento populacional, crescente prevalência de doenças crônicas, tendências de redução do tempo de permanência hospitalar e do aumento da atenção na comunidade, a transição tem sido destacada como uma das formas de superar a fragmentação da atenção e garantir a continuidade dos cuidados⁽²⁾.

A transição ocorre em contexto que inclui o paciente, seus familiares e cuidadores, os profissionais que prestaram atendimento e os que continuarão a assistência⁽¹⁾. Portanto, é um processo complexo que exige coordenação e comunicação entre pessoas de diferentes formações, experiências e habilidades.

A alta hospitalar é um momento de mudanças no cotidiano dos pacientes, no qual há acréscimo de medicações e cuidados no domicílio. Essas mudanças, por vezes, não são abordadas de modo eficaz durante a internação hospitalar, proporcionando fragmentação dos cuidados pós-alta⁽³⁾. É momento que requer planejamento, preparação e educação em saúde do paciente e da família, principalmente de idosos e pessoas com doenças crônicas, que têm necessidades de saúde persistentes e contínuas⁽¹⁾. Porém, as orientações de alta muitas vezes são realizadas de forma mecânica e apressada, sem considerar as condições e as necessidades de cada paciente⁽⁴⁾, frequentemente fornecidas apenas no momento da saída do hospital⁽⁵⁾.

Mesmo pacientes que se sentem preparados no momento da alta⁽⁶⁾, quando retornam para casa, se deparam com incertezas acerca do tratamento e da recuperação⁽⁷⁾. A falta ou insuficiência de planejamento de alta pode trazer repercussões que incluem angústia e ansiedade⁽²⁾, efeitos adversos e erros de medicação⁽⁸⁾, pouca aderência ao tratamento e baixa qualidade de vida⁽⁹⁾.

Processos de transição adequados podem melhorar a qualidade dos resultados assistenciais e influenciar a qualidade de vida dos pacientes, contribuindo para evitar reinternações hospitalares desnecessárias e reduzir custos dos cuidados de saúde⁽⁵^,¹⁰⁾. Os enfermeiros têm responsabilidade de assegurar que os pacientes voltem para casa adequadamente preparados e com apoio adequado, contribuindo para melhor articulação e comunicação entre profissionais, pacientes, cuidadores e serviços de saúde, visando proporcionar continuidade do cuidado para estratégias de transição bem sucedidas⁽¹¹⁾.

Muitas vezes, devido às inúmeras atividades, os enfermeiros fornecem informações apenas durante atividades rotineiras da sua prática assistencial⁽²⁾, por vezes de modo acelerado e com excesso de orientações em curto período de tempo⁽¹²⁾. Além disso, relatam a existência de intensa rotatividade dos leitos hospitalares, que prejudica a transmissão das informações sobre os cuidados domiciliares durante o processo de alta⁽²⁾.

Os enfermeiros podem ter papel ativo em estratégias de transição do cuidado por meio de sua coordenação, bem como oferecendo suporte de educação em saúde e orientações para a prevenção, controle da doença, promoção e manutenção da saúde⁽⁵⁾, a fim de aprimorar o preparo de alta e garantir a continuidade dos cuidados no domicílio. Esse processo está em construção e adaptação em diferentes países e carece de investigação, especialmente no Brasil.

Atualmente a qualidade das transições do cuidado tem sido utilizada como um dos componentes para avaliação de desempenho de hospitais. A garantia de transições seguras e eficientes de serviços hospitalares para o domicílio tem sido foco de interesse de pesquisadores e gestores de saúde no âmbito internacional⁽⁵^,¹⁰⁾. Sendo assim, este artigo tem por objetivo identificar as atividades dos enfermeiros na transição do cuidado na alta do hospital para o domicílio, a partir de evidências na literatura.

MÉTODO

Trata-se de revisão integrativa, que seguiu cinco etapas preconizadas para sua execução: identificação do problema, busca na literatura, avaliação dos dados, análise dos dados, e apresentação da síntese do conhecimento⁽¹³⁾.

A questão norteadora foi: quais são as atividades dos enfermeiros na transição do cuidado do hospital para o domicílio descritas na literatura?

Foi realizada busca nas bases de dados PubMed, Cumulative Índex to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science Overview (SCOPUS) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS).

Para a busca nas bases de dados, utilizaram-se os descritores controlados contidos nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e também descritores não controlados, todos em inglês. Foram realizadas as seguintes combinações: 1) (patient discharge) AND (care transitions) AND (best practices) AND (nursing); 2) ((care coordination) OR (care transition)) AND (patient discharge) AND (nursing); 3) ((care coordination) OR (care transition)) AND (patient discharge) AND (nursing) AND (best practices); 4) ((care coordination) OR (care transition) OR (patient discharge)) AND (nursing) AND (best practices).

Os critérios de inclusão foram artigos completos e disponíveis na íntegra, nos idiomas inglês, espanhol e português, publicados no período de janeiro de 2005 a agosto de 2015. Foram excluídos artigos teóricos, revisões integrativas, narrativas e sistemáticas, relatos de experiência, editoriais, teses, dissertações, monografias, resumos, documentos e anais de eventos. A coleta ocorreu no mês de agosto de 2015.

Foram encontrados 2.279 artigos e, após a remoção dos artigos duplicados, totalizaram 1.419 publicações, das quais 105 foram pré-selecionados pela leitura de títulos e resumos. Após leitura minuciosa dos textos, a amostra final foi composta por 22 artigos, conforme apresentado na Figura 1.

Figura 1
Fluxograma da coleta de dados e seleção dos estudos que compõem a amostra. Porto Alegre, 2015

A extração dos dados foi realizada por meio de roteiro com informações sobre ano de publicação, autores, título, periódico, país, delineamento metodológico, objetivos, resultados, atividades dos enfermeiros e conclusões. Para organização dos artigos e remoção das duplicações foi utilizado o gestor de referências EndNote X7.

A análise dos dados foi realizada por meio de cálculos de frequência simples e relativa. As atividades dos enfermeiros descritas nos artigos foram classificadas por similaridade e agrupadas em categorias, com utilização do programa NVivo, versão 10.

RESULTADOS

A amostra desta revisão foi composta por 22 estudos que descrevem atividades ou propõem intervenções a serem realizadas pelos enfermeiros, com a finalidade de qualificar a transição na alta do hospital para o domicílio. O Quadro 1 apresenta os artigos, conforme autores, ano de publicação, objetivo e atividades desenvolvidas.

Quadro 1

Descrição dos artigos incluídos na revisão. Porto Alegre, RS, Brasil, 2015

Quanto ao delineamento metodológico das publicações, destaca-se elevado número de estudos relacionados a intervenções. Foram identificados oito (36,4%) ensaios clínicos randomizados, três (13,6%) estudos quase-experimentais do tipo antes-depois, dois (9,1%) protocolos de intervenção, um (4,5%) ensaio clínico não randomizado, um (4,5%) estudo piloto de intervenção e um (4,5%) pesquisa ação. Demais delineamentos encontrados foram quatro (18,3%) estudos quantitativos descritivos e dois (9,1%) qualitativos exploratórios.

Em relação ao ano de publicação, em 2005, 2006, 2007 e 2008 houve publicação de um artigo por ano. Foram publicados três artigos em 2010, cinco em 2013, seis em 2014 e três em 2015. Identificou-se predominância de estudos com foco em idosos e pessoas com doenças crônicas, como diabetes, doenças cardiovasculares, pulmonares, câncer e neurológicas.

As atividades dos enfermeiros descritas nos 22 artigos foram classificadas em cinco categorias temáticas: Planejamento de cuidados para a alta; Auxílio na reabilitação social; Educação em saúde; Articulação com os demais serviços; Acompanhamento pós-alta.

Categoria 1 - Planejamento de cuidados para alta

Nesta categoria foram incluídas atividades descritas em 13 artigos que compuseram a amostra. O planejamento de alta foi realizado pelo enfermeiro hospitalar⁽¹⁸^-¹⁹^,²²^-²³^,²⁸^,³¹⁾, em conjunto com o paciente e familiares⁽²⁵⁾ ou com equipe multiprofissional⁽¹⁵^,²⁰^,³²^,³⁵⁾ e reformulado durante a internação, de acordo com mudanças clínicas e psicossociais do paciente⁽¹⁵⁾. Os planos de alta continham informações sobre diagnósticos prévios⁽²⁴^-²⁵⁾, modo de administração das medicações⁽¹⁸^,²⁰^,²⁴^-²⁵^,³¹^,³³⁾, história pregressa, avaliação da condição psicossocial⁽²⁰^,²²^-²³^,²⁵^,³³⁾, condições financeiras e de moradia⁽³¹⁾ e acompanhamento após a alta⁽²⁴^-²⁵^,³¹^,³³⁾. O plano foi entregue ao paciente no momento da alta hospitalar⁽¹⁵⁾.

Categoria 2 - Auxílio na Reabilitação Social

As atividades incluídas nesta categoria foram identificadas em 10 artigos. A reabilitação social visa a retomada da vida cotidiana do paciente após a alta hospitalar⁽³⁰⁾. É centrada na interação entre família e comunidade, promoção de atitudes positivas, aceitação e adaptação da doença nas atividades de vida diárias, diminuindo a sensação de abandono, propiciando expectativas favoráveis à reabilitação⁽¹⁵^,³⁰⁾. Os enfermeiros avaliaram aspectos que podiam auxiliar ou dificultar a recuperação, como condições físicas⁽²²^,²⁷^,³⁰^,³³⁾, sociais⁽¹⁵^,²²^,³³^,³⁴⁾, psicológicas⁽²⁰^,²²^-²³^,²⁵^,²⁸^,³⁰^,³³⁾ e motivacionais⁽²⁸⁾ do paciente e família.

Categoria 3 - Educação em Saúde

Essa atividade foi encontrada em 20 artigos, sendo a predominante nos estudos identificados nesta revisão. Os enfermeiros realizam educação em saúde sob diversos aspectos: mudança na dieta e possíveis restrições de alimentos⁽²⁷^-²⁸^,³³^,³⁵⁾, realização de exercícios físicos⁽²⁵^,³⁵⁾, uso correto das medicações, como dosagem, frequência de administração e horários⁽¹⁴^,¹⁷^-¹⁹^,²¹^-²²^,²⁵^-²⁶^,²⁸^-³⁰^,³³⁾, interações dos medicamentos de uso contínuo⁽¹⁴^,¹⁶^,²⁰^,²⁶^,³²^,³⁵⁾, reconhecimento de sinais e sintomas da doença em curso⁽¹⁹^-²⁰^,²²^-²³^,²⁵^-²⁸^,³⁰^,³⁵⁾ e autocuidado no domicílio⁽¹⁵^,²²^,³⁵⁾. Alguns enfermeiros realizam a reconciliação medicamentosa, avaliando medicamentos de uso anterior à internação com os prescritos no ambiente hospitalar⁽¹⁶^,²⁰^,²⁴⁾. Outros utilizam apoio de encartes ilustrativos para reforçar orientações dos cuidados⁽²⁵^,²⁶^,²⁸⁾ e linguagem simples, além da utilização do feedback das informações para verificar a compreensão do paciente quanto às informações prestadas⁽¹⁹^,³⁰⁾.

Categoria 4 - Articulação com os demais serviços

Essa atividade foi descrita em três estudos da amostra. Os enfermeiros transmitem informações sobre o plano de alta do paciente para as equipes da atenção primária à saúde, gerenciando o processo de transição do cuidado entre diferentes pontos da rede de atenção à saúde. Um dos modos de articulação entre serviços é feito por meio de notificações dos enfermeiros hospitalares sobre a alta do paciente ao serviço de referência⁽¹⁵⁾.

Outro modo de articulação entre serviços é feito por meio de telefonemas dos enfermeiros hospitalares, para que o enfermeiro da atenção primária realize visita domiciliar e esclareça as dúvidas do paciente⁽²⁶⁾. Também é utilizado o sistema informatizado do hospital, interligado à rede de saúde local. O plano de alta é enviado eletronicamente para o serviço de atenção primária e utilizado pela equipe de saúde para acompanhamento dos cuidados domiciliares⁽³¹⁾.

Categoria 5 - Acompanhamento pós-alta

As atividades dos enfermeiros de acompanhamento pós-alta foram descritas em 16 artigos. Foram realizadas ligações telefônicas ou visitas domiciliares, com a finalidade de avaliar o plano de alta e abordar as orientações prestadas no ambiente hospitalar e esclarecer possíveis dúvidas e dificuldades quanto a essas informações⁽²¹^,³³⁾. Os pontos principais são: identificar e orientar aspectos do tratamento⁽¹⁸^,²⁷^-²⁸^,³¹⁾, sinais e sintomas de alarme⁽²⁵^,³³^,³⁵⁾, administrações dos medicamentos⁽¹⁷^,²⁵^-²⁶⁾, verificar a compreensão das atividades de autogerenciamento dos cuidados⁽²⁰^-²¹^,³³⁾, elucidar quanto aos locais adequados para atendimento⁽³³⁾ e consultas de acompanhamento⁽²⁵^,²⁷^,³¹⁾.

Contatos telefônicos permitiram a identificação de dúvidas de pacientes e cuidadores no contexto domiciliar⁽¹⁸^-¹⁹^,²²⁾, definição de visitas domiciliares aos pacientes de risco⁽²⁰⁾, e intervenções imediatas durante a ligação⁽³¹⁾.

DISCUSSÃO

Identifica-se que as atividades dos enfermeiros na transição do cuidado na alta do hospital para o domicílio são múltiplas e realizadas em diferentes complexidades, iniciando-se no período da internação e completando-se quando o paciente se insere no ambiente domiciliar.

Os planejamentos dos cuidados de alta iniciados na admissão estabelecem objetivos para tratamento a curto e em longo prazo, além de estimular o vínculo e participação de pacientes e familiares nas escolhas de cuidado⁽²⁾. A elaboração de metas para o tratamento fortaleceu os cuidados de acordo com as necessidades de saúde, propiciando recuperação segura e efetiva⁽¹⁵⁾. Planejamentos de alta compartilhados possibilitam agilidade no trabalho do enfermeiro e da equipe, favorecendo pacientes e famílias. A coleta de informações pelos profissionais de saúde esclarece o motivo da internação e possíveis dificuldades do tratamento no ambiente domiciliar, gerenciando cuidados individualizados na internação e promovendo a saúde no pós-alta.

Em um ambiente de cuidado continuado, é importante acompanhar a adaptação do paciente⁽⁵⁾ e sua interação com a família, fundamentais para a retomada das atividades diárias⁽³⁰⁾. Para tanto, enfermeiros podem avaliar condições físicas e psicossociais dos pacientes e promover assistência de qualidade aos vulneráveis para que mantenham suas atividades convivendo com a doença⁽²²^,²⁸⁾. Essa avaliação fornece subsídios para promover a reabilitação do paciente, a fim de buscar sua integração com a família e a comunidade da qual faz parte.

Os profissionais devem avaliar a facilidade do paciente para aceitar mudanças e identificar aspectos psicológicos e cognitivos que possam orientar a compreensão dos cuidados⁽²³⁾. Programas de auxílio na reabilitação social mostram-se valiosos para transições do cuidado efetivas e de qualidade, especialmente aos pacientes mais vulneráveis, possibilitando sensação de segurança, adaptação à doença e às atividades no domicílio⁽⁶⁾.

A educação em saúde é a atividade que se destaca dentre os estudos. Assim como a reabilitação social e o planejamento de alta, pressupõe a participação dos pacientes na construção dos seus cuidados a partir de informações compartilhadas.

Estratégias de educação desenvolvidas utilizando comunicação clara e objetiva, uso de linguagem simples, encartes ilustrativos e feedback de informações contribuem com o entendimento dos cuidados pelos pacientes e familiares⁽⁵^-⁶^,¹¹⁾. As orientações disponibilizadas pelos enfermeiros mostram-se essenciais para efetivas transições, pois favorecem o uso das medicações e o gerenciamento do autocuidado⁽¹⁷⁾, aumentam a adesão ao tratamento⁽³⁵⁾, reduzem a taxa de reinternação⁽¹⁵^,²¹^,²⁶^-²⁷⁾ e de mortalidade⁽²⁰^,²⁷⁾.

O número de investigações com foco na educação em saúde indica preocupação com a inclusão dos pacientes e famílias no cuidado, de forma a melhorar aspectos da alimentação, execução de atividade física, uso correto das medicações e reconhecimento precoce de sinais e sintomas. Há que se pensar no cuidado integral e individualizado, ressaltando-se que a educação em saúde não pode ser apenas prescritiva, mas também esclarecedora. Sendo assim, investir em ações de autocuidado e apoio no gerenciamento de medicações empoderam pacientes e cuidadores, evitando procura e uso inapropriado dos serviços disponíveis na rede atenção à saúde.

O acompanhamento pós-alta é necessário para identificar dúvidas sobre o tratamento prescrito no hospital e saber onde buscar assistência caso surja problema inesperado⁽²⁵⁾. Esse propósito foi implementado pelo acompanhamento por telefone, pela visita domiciliar e agendamento de consultas após a alta, com obtenção de resultados positivos⁽²⁶^,³¹⁾.

A articulação do hospital com os demais serviços da rede assistencial ainda é uma atividade pouco realizada, demonstrando que embora haja preocupação com o acompanhamento pós-alta, esta atividade é feita pelo serviço de atenção primária. Três estudos⁽¹⁵^,²⁶^,³¹⁾ utilizaram a articulação entre serviços, enfatizando que a comunicação entre diferentes níveis de atenção auxiliou na implementação de melhores práticas de transição e possibilitou continuidade dos cuidados pós-alta.

Processos de transições de maior qualidade pressupõem foco nas necessidades individuais do paciente e família e no cuidado compartilhado⁽⁵^,⁹^,¹⁵⁾. Dessa forma, profissionais, pacientes e familiares tornam-se parceiros no cuidado desde o momento de internação até os dias subsequentes ao regresso ao domicílio.

As atividades dos enfermeiros para desenvolver a coordenação dos cuidados na transição do hospital para o domicílio incluem reconciliação medicamentosa, orientação ao paciente e/ou cuidador, seguimento domiciliar do paciente após alta hospitalar, comunicação efetiva entre hospital e demais serviços de saúde, e apoio na comunidade. No entanto, há que se ampliar e valorizar sua atuação e qualificar suas atividades, em busca de transições cada vez mais eficazes.

CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo permitiram identificar as principais atividades dos enfermeiros na transição do cuidado. Identificou-se o aumento do número de artigos no decorrer dos últimos cinco anos, o que demonstra a crescente relevância da temática. A maioria dos estudos incluídos nesta revisão eram experimentais e quase-experimentais, sugerindo interesse na melhoria da efetividade e da qualidade das transições do cuidado, especialmente nas condições crônicas de maior vulnerabilidade.

Salienta-se que há muitos estudos com múltiplas intervenções que analisam os efeitos das iniciativas lideradas pelas enfermeiras, porém os resultados não elucidam claramente quais aspectos da intervenção foram responsáveis pelo efeito favorável.

Aspectos relacionados à preparação dos cuidados para alta, educação em saúde de pacientes e familiares, apoio na continuidade dos cuidados no domicílio e acompanhamento pós-alta são indicadores para avaliação da qualidade do atendimento prestado nos serviços de saúde. Assim, este estudo fornece informações para aprimoramento das práticas assistenciais e organização das atividades dos enfermeiros, para promover a coordenação dos cuidados para altas hospitalares com foco na transição do cuidado.

Diante dos achados, salienta-se a falta de estudos sobre as atividades na rotina da prática assistencial dos enfermeiros na transição do cuidado. É uma temática que necessita de mais pesquisas no Brasil, pois a transição do cuidado é uma estratégia que pode contribuir para a efetivação de sistemas integrados de saúde.

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Autor notes

Autor Correspondente: Luciana Andressa Feil Weber. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. R. São Manoel, 963 - 90620-110 - Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: luhandressa@gmail.com