INTRODUÇÃO

A preocupação com a qualidade do cuidado e com a segurança do paciente tem sido foco de discussões nacionais e internacionais e, neste sentido, os serviços de saúde necessitam planejar e executar medidas eficazes para prevenção de incidentes e eventos adversos durante a assistência à saúde⁽¹⁾. Paralelamente à longevidade da população, avanços tecnológicos e científicos têm resultado em maior número de intervenções cirúrgicas, muitas vezes realizadas em condições inseguras⁽²⁾, predispondo os pacientes a erros potencialmente evitáveis.

Entre os ciclos de melhoria utilizados, o PDCA (Plan, Do, Check, Act), que significa Planejar, Fazer, Checar e Corrigir corretivamente⁽³⁾, é uma metodologia utilizada para identificar problemas, monitorar resultados dos processos de cuidar, planejar ações preventivas, testar mudanças para melhorar continuamente a qualidade e a segurança dos sistemas de saúde, bem como intervir na prevenção de erros e eventos adversos relacionados à segurança do paciente⁽⁴⁾.

Estudo realizado em três hospitais da região sudeste brasileira identificou incidência de 3,5% de eventos adversos cirúrgicos⁽⁵⁾, enquanto em alguns países da África e Oriente Médio esse índice pode chegar a 18,4%⁽⁶⁾. Outro estudo conduzido na Suécia, com análise de 271 eventos adversos, identificou que 26% desses eventos estavam relacionados à assistência cirúrgica⁽⁷⁾. Tais dados demonstram a magnitude do problema e suscitam a adoção de medidas promotoras da qualidade assistencial e da segurança cirúrgica. Sabe-se que incidentes em processos rotineiros, executados pela equipe multidisciplinar, podem ser prevenidos com a aplicação de protocolos ou processos com checagens duplicadas, na forma de listas de verificação⁽⁸⁾.

Nesse contexto, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou em 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e a recomendação para o uso de checklist nas salas cirúrgicas, em acordo com o Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas. Neste ambiente, o checklist deve ser aplicado em três momentos cirúrgicos: antes da indução anestésica, antes da incisão cirúrgica e antes de o paciente sair da sala de operação⁽⁹⁾.

Estudos brasileiros realizados em hospitais da região Nordeste, Sul e Sudeste avaliaram a adesão ao checklist, obtendo como resultados 91,5%, 60,8% e 89,85%, respectivamente^(10-12). A relação entre o uso do checklist e a redução de complicações e mortalidade cirúrgica⁽¹³⁾ retrata a importância do uso desta ferramenta no ambiente cirúrgico, bem como a estruturação de políticas e de estratégias para mudanças comportamentais de profissionais de saúde.

Há, contudo, lacunas para o uso de checklist nos períodos pré e pós-operatório, nas unidades de internação cirúrgica, onde a verificação de itens de segurança e aplicação de ações preventivas também são fundamentais⁽¹⁴⁾.

Nesta perspectiva, a pergunta norteadora deste estudo foi: É possível utilizar o ciclo PDCA para nortear a elaboração de checklist para os períodos pré e pós-operatório visando a segurança do paciente cirúrgico? O objetivo deste estudo foi utilizar metodologia de melhoria contínua da qualidade na elaboração de checklist de segurança cirúrgica para os períodos pré e pós-operatórios em unidades de internação.

METODOLOGIA

Pesquisa participante realizada entre março de 2013 e outubro de 2014, em hospital universitário do sul do Brasil, em oito unidades de internação: Ortopedia e Traumatología; Cirurgia Geral; Cirurgia do Aparelho Digestivo;Urologia; Cirurgia Plástica; Transplante Hepático;Cirurgia Pediátrica;e Neurocirurgia. O grupo de participantes foi de 16 enfermeiras, a totalidade nestas unidades, entre gerente, supervisora e enfermeiras assistenciais.

Os critérios de inclusão foram atuação mínima de um mês na unidade e carga horária mínima de 20 horas semanais. Foram excluídos os participantes que não compareceram às atividades planejadas (reuniões e oficinas).

A trajetória participativa das enfermeiras para construção, utilização e aplicabilidade prática de checklist teve como norteador o ciclo PDCA. Esclarecemos que para esta pesquisa estão descritas as etapas: P, D e C (Quadro 1). A etapa A (Avaliação) correspondeu à validação do checklist, por comitê de especialistas, e não faz parte deste manuscrito.

Para a Fase C, verificar conteúdo e aplicabilidade na prática assistencial de Checklist de Segurança Cirúrgica Pré e Pós-operatório, os dados dos instrumentos preenchidos foram inseridos em planilha semelhante ao formato do checklist e analisados de forma descritiva, apresentados em frequências absolutas e relativas, utilizando-se como ferramenta o software Microsoft Office Excel 2013^®.

Após a execução desta etapa, o aprimoramento do checklist se deu a partir da análise dos dados, identificação de fragilidades e suas potencialidades. Foram realizadas exclusões, inclusões e modificações de alguns indicadores para que o checklist pudesse contemplar o maior número de dados de segurança e maior adesão à realidade institucional.

Esta pesquisa obedeceu aos princípios da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde⁽¹⁵⁾ e foi aprovada em Comissão de Ética em Pesquisa sob parecer n°. 507.713. Todos os participantes foram informados dos objetivos e metodologia da pesquisa, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa uma enfermeira gerente, uma enfermeira supervisora das unidades cirúrgicas e 14 enfermeiras assistenciais, todas do sexo feminino, entre 30 e 55 anos de idade, e média de atuação profissional de 15 anos.

Sobre as etapas do ciclo PDCA, a primeira de Planejamento (P) consistiu-se na realização de reuniões com as enfermeiras participantes, para identificação de problemas locais, definição de metas e elaboração de dois planos de ação: um para elaboração do checklist de segurança para os períodos pré e pós-operatório, e outro para avaliação de sua aplicabilidade. A etapa do Desenvolvimento (D) contemplou a execução dos planos, com elaboração da versão do instrumento para aplicação na prática assistencial. Já a etapa de Checagem (C) configurou-se no preenchimento de 450 checklists, nas oito unidades de internação cirúrgicas.

Sobre o perfil dos pacientes deste checklists, 227 (50,44%) eram do sexo masculino e 223 (49,56%) do sexo feminino, com predomínio nas especialidades de Cirurgia Pediátrica e Cirúrgica, com 253 dos registros (56,22%). O número de instrumentos preenchidos e as unidades que participaram da pesquisa estão apresentados na Tabela 1.

Observa-se na Tabela 2 que houve preenchimento superior a 90% dos indicadores relacionados à identificação do paciente (nominada Categoria I) e dos indicadores pré-operatório (Categoria II). Nas Categorias III, IV e V, correspondente ao POI - Pós-operatório Imediato, POM - Pós-operatório mediato, e Alta hospitalar/transferência, respectivamente, houve diminuição da checagem dos indicadores quando comparadas às outras categorias.

A Tabela 3 mostra que, do total de 450 aplicações do checklist, somente 224 (49,78%) foram preenchidos entre os pacientes que permaneceram internados após 24 horas da cirurgia (Categoria IV - pós-operatório mediato) com indicadores de sinais e sintomas preditivos de alerta para possíveis complicações anestésicas cirúrgicas. No preenchimento das avaliações relativas aos sistemas respiratório, digestório, urinário, cardiovascular e tegumentar, bem como do sítio cirúrgico, houve indicadores não assinalados. Ainda nesta categoria, destacou-se a prevalência de pacientes sem alterações decorrentes da cirurgia.

Complementando a etapa de Checagem (C) do ciclo PDCA, relacionada à discussão de resultados da aplicação do checklist e sua versão final, as oficinas com as enfermeiras resultaram na avaliação de conteúdo e aplicabilidade, bem como a aprovação da nova versão. Destaca-se que houve necessidade de acrescentar nova categoria denominada “Complicações”, a fim de possibilitar a checagem de problemas provenientes do procedimento anestésico-cirúrgico.

Dessa forma, após as adequações no instrumento e comprovação de sua aplicabilidade, este foi aprovado com o título “Checklist de Segurança Cirúrgica Pré e Pós Operatório” (CSCPP) com 85 indicadores agrupados em seis categorias:

Categoria I - Identificação do paciente: registro de nove indicadores pessoais do paciente.

Categoria II - Pré-operatório: com 13 indicadores de segurança, verificados antes de o paciente ser encaminhado ao centro cirúrgico.

Categoria III - Pós-operatório Imediato: 13 indicadores de segurança, verificados no período de 24 horas após a cirurgia.

Categoria IV - Pós-operatório Mediato: conta com 29 indicadores de segurança relacionados à dor, à ferida operatória e aos sistemas fisiológicos.

Categoria V - Complicações: 17 indicadores para o registro de complicações pós-operatórias, após diagnóstico médico.

Categoria VI - Alta hospitalar / transferência: quatro indicadores de segurança relativos ao estado geral, condições da ferida operatória, presença de dispositivos e orientações para cuidados domiciliares e retorno ambulatorial.

DISCUSSÃO

Esta investigação possibilitou a elaboração e avaliação do conteúdo e aplicabilidade do “Checklist de Segurança Cirúrgica Pré e Pós Operatório” (CSCPP), norteado pelos preceitos da OMS para segurança do paciente. Os resultados apontam para o estímulo à criação de listas de segurança para outros contextos de saúde, após avaliação positiva à segurança cirúrgica⁽¹³⁾.

Inclusive, a OMS propõe modificações e adaptações de checklists em decorrência das variabilidades institucionais⁽⁹⁾, contribuindo para elencar estratégias e abordagens específicas de segurança perioperatória.

Um exemplo dessa prática foi o estudo realizado em hospital universitário da região sudeste do Brasil, que padronizou o checklist pediátrico para cirurgia segura no período pré-operatório, por meio de linguagem infantil e formato lúdico, ancorado na literatura nacional e internacional. Contou também com contribuição e experiência de profissionais de saúde, pesquisadores e especialistas na temática⁽¹⁴⁾. Essa metodologia torna-se estratégica ao oportunizar o envolvimento da equipe multidisciplinar para o sucesso da implementação da lista de verificação cirúrgica⁽¹⁶⁾.

Nesta pesquisa, as ações para construção e avaliação do CSCPP permitiram compartilhar conhecimentos e experiências entre as enfermeiras de unidades cirúrgicas, além de possibilitar momentos de reflexão sobre a realidade profissional, da instituição com suas potencialidades e limitações, bem como das exigências do Programa Nacional de Segurança do Paciente, lançado pelo Ministério da Saúde em nosso país⁽¹⁷⁾.

Os resultados demonstraram que o uso da metodologia científica do Ciclo PDCA⁽⁴⁾, para construção coletiva do checklist, sob os auspícios da gestão de qualidade, pode contribuir em processos que envolvem o cuidado ao paciente cirúrgico e a difusão de boas práticas na realização de cirurgias seguras. Tal fato é reforçado, a partir de estudo que verificou redução de infecções relacionadas à assistência à saúde⁽¹⁸⁾, da mesma forma que outra investigação no Oriente Médio identificou redução de 25% na ocorrência de erros na fase pré-analítica de exames laboratoriais⁽¹⁹⁾.

Na metodologia da gestão da qualidade, tal como o PDCA, a dimensão segurança segue os mesmos princípios que regem a Melhoria da Qualidade, com objetivos de aprimorar a prestação de cuidados no local de trabalho, integrar-se com as atividades de monitoramento para detecção de problemas, planejar medidas preventivas, bem como executar ações para solução dos problemas de qualidade/ segurança⁽⁴⁾.

Sobre a versão do checklist, destaca-se que a Association of Perioperative Registered Nurses (AORN) propôs um modelo denominado check-in no qual são checados itens referentes à identificação do paciente e documentação cirúrgica antes da admissão do paciente na sala operatória⁽¹⁶⁾, semelhante ao proposto nessa investigação nas Categoria I: identificação do paciente e Categoria II: pré-operatório.

O Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS preconiza, na fase pré-operatória, que a intervenção seja realizada com obtenção do termo de consentimento informado, confirmação da identificação do paciente, do sítio cirúrgico e do procedimento a ser realizado⁽⁹⁾. Estes indicadores foram contemplados no instrumento deste estudo.

Quanto ao perfil dos pacientes, identificado por meio da aplicação dos checklist nas unidades cirúrgicas estudadas, observou-se prevalência de cirurgias eletivas em pacientes do sexo masculino, conforme verificado também em estudo brasileiro realizado no Estado de Minas Gerais⁽¹²⁾. Constatou-se que a clínica cirúrgica e pediátrica foram as mais representativas, no que se refere ao preenchimento dos instrumentos por especialidades, podendo ser justificado pela demanda de pacientes, número de leitos para internamento e dias reservados de salas operatórias superiores às demais clínicas cirúrgicas deste estudo.

Além disso, no contexto organizacional da instituição desta pesquisa, esses serviços implementaram seus processos de trabalho, organizando, executando e avaliando as ações de enfermagem de modo mais estruturado, desde as consultas ambulatoriais para indicação cirúrgica, seguindo para encaminhamento de exames pré-operatórios e consultas para liberação anestésica.

Verificou-se que os dados relacionados à Categoria I e Categoria II obtiveram maiores percentuais de preenchimento. Em relação aos indicadores das Categorias III (Pós operatório Imediato), Categoria IV (Pós-operatório Mediato) e Categoria V (Alta hospitalar/transferência), houve menor percentual de preenchimento, semelhante aos resultados de pesquisa acerca de itens de verificação em sala operatória, a qual apresentou melhores resultados na etapa pré-operatória⁽²⁰⁾.

Os resultados mostraram que, provavelmente, as enfermeiras estavam mais preocupadas e atentas com a checagem dos itens antes do encaminhamento do paciente à unidade do centro cirúrgico. Investigação conduzida em hospital de grande porte do estado de Minas Gerais, que analisou o preenchimento de 3.872 itens de instrumento perioperatório, identificou que 55% dos indicadores na fase pré-operatória não foram preenchidos⁽¹²⁾.

Tal fato talvez se explique pela rotina dos serviços de saúde, de encaminhar o paciente para cirurgia checando dados necessários para o ato cirúrgico. Contudo, quando se incluem informações para o pós-operatório, observa-se a necessidade de sensibilizar as enfermeiras e instituições sobre sua importância.

Específicamente sobre o preenchimento da Categoria I do CSCPP, a identificação correta do paciente torna-se necessária e válida para que a equipe cirúrgica não execute procedimentos errôneos. O mesmo vale para a Categoria II quanto à marcação do sítio cirúrgico. Estudo realizado na região nordeste brasileira apontou baixa adesão à demarcação do local a ser operado⁽¹¹⁾.

Em virtude da possibilidade da ocorrência de cirurgias envolvendo local e paciente errado⁽⁹⁾, as enfermeiras necessitarão de mais atenção ao preenchimento. Destaca-se a possibilidade da ocorrência de eventos adversos, principalmente, se ausência de exames de imagem no prontuário, conforme verificado nos achados desta investigação.

Em relação à Categoria III e IV, referente ao pós-operatório imediato e mediato, respectivamente, para riscos e a ocorrência de sinais e sintomas para possíveis complicações, destacaram-se os itens sangramento e drenagem em sítio cirúrgico, dor, náuseas/vômitos, constipação e hipotensão. Estas alterações decorrem do fato de o paciente ficar mais vulnerável, especialmente aos eventos adversos de origem respiratória, circulatória e gastrointestinal⁽²¹⁾.

Nota-se nesse estudo que houve prevalência de complicações relacionadas ao sítio cirúrgico, podendo ser agravadas pelo risco de infecção quando na utilização de dispositivos, presente nesse estudo em 7,59% dos casos. Estudo conduzido em três hospitais públicos do Brasil também identificou a prevalência de complicações relacionadas à ferida operatória, destacando-se a infecção de sítio cirúrgico e a deiscência, dentre os eventos adversos⁽²²⁾. As infecções, em especial a de sítio cirúrgico, permanecem como causa mais comuns de complicações pós-operatórias⁽⁹⁾.

Considerando os indicadores referentes à alta hospitalar (Categoria V), observa-se que 95% dos pacientes receberam orientações para cuidados em relação à ferida cirúrgica e cuidados na manipulação de dispositivos, como uso de bolsa de colostomia e vesical, drenos, dentre outros. No momento da alta hospitalar, deve ser realizada avaliação criteriosa do estado clínico do paciente, no intuito de elencar os cuidados necessários no âmbito domiciliar e assim evitar possíveis reinternações. Dessa forma, ressalta-se que a utilização do checklist direciona as orientações prestadas pelos enfermeiros no planejamento do autocuidado dos pacientes cirúrgicos, além de permitir aos cuidadores e familiares a continuidade do cuidado domiciliar⁽²³⁾.

O checklist elaborado por meio do ciclo PDCA de forma conjunta com as enfermeiras participantes deste estudo mostrou-se aplicável, haja vista que as listas de segurança possuem essa característica e finalidade, sendo capaz de mensurar indicadores relacionados à intervenção cirúrgica e sua evolução, para a tomada de decisões pela equipe multidisciplinar.

CONCLUSÃO

O método PDCA é recomendado pela OMS para melhoria contínua da qualidade dos serviços de saúde e atendimentos prestados em prol da segurança do paciente, e sua utilização nesta pesquisa oportunizou, de maneira sistematizada e participativa, o desenvolvimento e avaliação de instrumento intitulado Checklist de Segurança Cirúrgico Pré e Pós-Operatório - CSCPP, representando mais uma possibilidade de garantir assistência de enfermagem com qualidade nas unidades de internação e promoção da segurança do paciente desde o momento da indicação cirúrgica até a alta hospitalar.

Deste modo, espera-se que este checklist seja passível de aplicação na prática assistencial, adaptado à instituição de pesquisa e sirva de incentivo à construção de instrumentos em diversos contextos assistenciais de saúde. Além disso, o instrumento possibilita a monitorização de sinais e sintomas de alerta e produção de indicadores gerenciais de qualidade, com benefícios para o paciente, seus familiares, para a instituição e sociedade, como instrumento para a prevenção de incidentes e eventos adversos oriundos da assistência cirúrgica. Como limitador da pesquisa, aponta-se o emprego do ciclo PDCA com a finalidade de nortear a elaboração de checklist em apenas uma instituição hospitalar de ensino público.

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Notas

Autor notes

Autor Correspondente: Francine Taporosky Alpendre, Universidade Federal do Paraná, Av. Prefeito Lothario Meissner, 632 – 80210-170 - Curitiba, PR, Brasil. E-mail: franalpendre@gmail.com