INTRODUÇÃO

A gestação se caracteriza por mudanças fisiológicas que ocorrem no organismo materno, onde não somente o aparelho reprodutor, mas também outros sistemas sofrem uma adaptação. As alterações cardíacas são uma das consequências mais importantes na gestação que se segue, no qual há sobrecarga fisiológica sobre o coração da mulher. Afinal, o aumento da circulação da gestante é necessário, para demandar nutrientes e oxigênio suficiente para a formação adequada de um novo ser, e ao mesmo tempo suprir as demandas do organismo da própria mãe⁽1⁾.

Sendo assim, as variações hemodinâmicas que ocorrem no organismo materno levam a um aumento do volume sanguíneo, além do aumento do débito e da frequência cardíaca. Esse aumento na sobrecarga cardíaca aumenta o risco de complicações em gestantes cardiopatas, envolve todo o período periparto, parto e puerpério. Diante dessas várias alterações fisiológicas impostas sob a bomba cardíaca, fica evidente que a gestante portadora de cardiopatia terá um risco significativo de complicações diante da gestação⁽1^-2⁾.

Neste contexto, segundo a estratificação de risco da Linha Guia Rede Mãe Paranaense, gestantes com cardiopatias como condição clínica pré-existente são consideradas como gestantes de alto risco, estando, portanto, mais sujeitas a intercorrências durante a gestação, assim como durante o próprio momento do parto. Sendo assim, necessitam de um serviço especializado com equipes multidisciplinares, as quais estejam familiarizadas com gestações de alto risco durante a gestação até o momento do parto⁽1^,3⁾.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia, as cardiopatias são consideradas como a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal, apesar da pequena incidência, 4,2% das gestações em todo país⁽4⁾. Neste contexto, destaca-se a importância de um atendimento especializado e multidisciplinar, em que a equipe de enfermagem tem papel importante, se não determinante na abordagem à gestante cardiopata⁽5⁾.

Dentre as principais etiologias de cardiopatias presentes na gestação, a doença reumática é a mais frequente, correspondendo a 50% dos casos de cardiopatias gestacionais. Apesar de menos frequentes, as cardiopatias congênitas, as cardiomiopatias, as arritmias, a doença arterial coronariana e a cardiomiopatia hipertrófica também aparecem como cardiopatias gestacionais⁽2^,6⁾.

Portanto, este estudo tem como objetivo caracterizar as gestantes cardiopatas com alto risco gestacional, atendidas no setor secundário pela 3ª regional de saúde do Paraná.

MÉTODO

Trata-se de estudo retrospectivo com abordagem quantitativa, que busca descrever as características de uma população, por meio da avaliação documental de variáveis desta população com ênfase numérica⁽7⁾.

Foram analisados indicadores de saúde de gestantes cardiopatas vindas de 11 municípios da região de Campos Gerais, que representa a 3ª regional de saúde do Paraná,atendidas no Ambulatório de Alto Risco Gestacional, setor secundário responsável pelo atendimento das gestantes consideradas de alto risco.

Os critérios de inclusão no estudo foram gestantes com cardiopatias que receberam atendimento no Ambulatório de Alto Risco Gestacional; e os critérios de exclusãogestantes atendidas no mesmo serviço, porém com outro risco gestacional que não fosse cardiopatias.

O banco de dados compreendeu o período de outubro de 2013 a junho de 2016, mediante os indicadores de saúde, em que foram selecionados 60 prontuários de gestantes com diagnóstico de cardiopatia que passaram pelo atendimento no Ambulatório de Alto Risco Gestacional. Durante a seleção dos respectivos prontuários, entre julho e agosto de 2016, foram avaliadas as variáveis: diagnóstico cardíaco; idade; idade gestacional que apresentou na primeira consulta no ambulatório; cidade de origem; antecedentes obstétricos; número de consultas com a enfermeira obstetra do Ambulatório de Alto Risco Gestacional; raça; estado civil; escolaridade e demais fatores de risco associados à cardiopatia.

Os dados foram tabulados e organizados em planilhas do Microsoft Excel, empregando-se estatística descritiva com análise de frequência para verificar as características gerais da amostra e dos diferentes riscos. Foi utilizado para análise dos dados o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 17.0.

O projeto foi aprovado sob número de parecer 1.055.927 expedido pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ponta Grossa. O estudo atendeu às normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos.

RESULTADOS

No que concernem às variáveis sociodemográficas encontradas nos prontuários, pôde-se perceber que 41 (68,3%) gestantes cardiopatas apresentaram idade entre 20 e 34 anos, bem como 11 (18,3%) delas com idade ≤19 anos, enquanto oito (13,3%) ≥ a 35 anos. Sendo assim, evidenciou a média de idade da amostra de 26,4 anos.

Com relação ao estado civil, 32 (53,3%) gestantes eram casadas ou em união estável. Quanto ao trabalho formal (carteira assinada), os dados se apresentaram semelhantes à variável citada acima:32 (53,3%) gestantes tinham trabalho informal, autônomo ou estavam desempregadas. Por sua vez, quanto à variável tempo de estudo, observou-se que 34 (56,67%) gestantes possuíam ensino fundamental completo.

Todavia, quanto à variável cidade de origem, a mais evidente foi a cidade de Castro, encaminhando 24 (40%) gestantes ao Ambulatório de Alto Risco Gestacional, seguida da cidade de Arapoti, com oito(13,33%)encaminhamentos, bem como a cidade de Carambeí com sete (11,67%) gestantes encaminhadas. Porém, outras cidades também foram observadas nos prontuários avaliados, com menor frequência, mas com a mesma relevância pelo alto risco gestacional como: Jaguariaíva, seis (10%) gestantes; Palmeira com cinco (8,33%); Sengés com três (5%), Piraí do Sul, Ivaí e São João do Triunfo, ambas com duas gestantes (1,67%); e Ipiranga com apenas uma (1,67%) gestante encaminhada.Por fim, foi caracterizada a variável raça das gestantes, na qual constatou-se que a grande maioria, 51 % (85%) delas,era de raça branca, enquanto que sete (11,67%) eram de raça parda e apenas duas (3,33%) delas eram de raça negra. Cabe salientar que todos os dados descritos se encontram na Tabela 1.

Além das características socioeconômicas, também foram identificadas as características relacionadas com o perfil obstétrico. Quanto à idade gestacional em que as gestantes apareceram pela primeira vez no Ambulatório de Alto Risco Gestacional,cinco (8,33%) estavamno 1º trimestre gestacional.

Com relação ao número de consultas de pré-natal de alto risco no Ambulatório de Alto Risco Gestacional com enfermeira obstetra, além da consulta médica especializada, evidenciou-se que 12 (20%) gestantes compareceram a6 consultas.Em menor frequência, o estudo constatou que sete (11,6%) gestantes realizaram 1 consulta. Quanto ao número de gestações, 35 (58,33%) gestantes eram multigestas.

Pôde-se identificar se as gestantes cardiopatas do estudo apresentavam algum fator de risco relacionado com a cardiopatia presente. Desta forma, evidenciou-se que 32 (53,33%) gestantes não apresentavam qualquer fator de risco relacionado, e nove (15,02%) apresentaram a Hipertensão Arterial Sistêmica associada a outro fator de risco, como: a obesidade, a pré-eclâmpsia, o sobrepeso, o tabagismo e o diabetes mellitus.

Todavia, outros fatores de relevância nas gestantes, porém de pouca frequência no estudo, foram: três (5%) delas com sobrepeso, três (5%) com obesidade, duas (3,3%) tabagistas, uma (1,6%) com obesidade associada ao tabagismo, bem como uma (1,6%) com eclampsia como fator de risco e outra (1,6%) com doença vascular como fator de risco associado àcardiopatia. A Tabela 2 abaixo demonstra o perfil obstétrico descrito acima.

Cabe ressaltar que, a partir da avaliação dos 60 prontuários do estudo, uma porcentagem significativa de gestantes cardiopatas apresentou algum tipo de arritmia cardíaca, 17 (28,3%) delas, sendo que as arritmias que mais apareceram nos prontuários foram: bradicardia sinusal e a taquicardia sinusal, sendo esta última a principal arritmia presente,Tabela 3.

Além das principais cardiopatias gestacionais citadas na Tabela 3, outros diagnósticos cardíacos foram encontrados nos prontuários das gestantes, porém em menor frequência, totalizando 11 (18,3%). Destaca-se o aneurisma de septo interventricular, a insuficiência aórtica associada com a estenose aórtica, a insuficiência congênita de valva aórtica, a insuficiência de valva tricúspide associada àestenose mitral, a insuficiência de valva mitral associada àestenose, a miocardiopatia isquêmica, a persistência de canal atrial, a sobrecarga ventricular esquerda e a valvulopatia mitral apareceram uma única vez nos prontuários, representando uma porcentagem de 1,6% cada.

DISCUSSÃO

Em relação às variáveis sociodemográficas, pôde-se constatar que houve um predomínio de mulheres em idade fértil, entre 20 e 34 anos de idade, estando, assim, dentro da idade preconizada pelo Ministério da Saúde⁽8⁾ e, portanto, não se enquadram em uma faixa etária considerada de risco, como aquelas menores de 18 anos e acima de 35 anos. Estudo⁽2⁾ que objetivou avaliar a qualidade de vida de 42 gestantes cardiopatas, evidenciou a faixa etária predominante entre 22 e 36 anos de idade.

No que diz respeito ao estado civil das gestantes analisadas neste estudo, 32 (53,3%) eram casadas ou em união estável. Pesquisa⁽9⁾ realizada no Paraná apontou que 52,5% das gestantes estratificadas como pré-natal de alto risco eram casadas. Sabe-se que o estado civil é um aspecto importante a ser considerado, pois a presença de um companheiro traz à gestante vantagem psicológica, no sentido de apoio e segurança emocional, além da base financeira da família ser menos comprometida com a chegada do bebê⁽10⁾.

Quanto à variável trabalho com carteira assinada, evidenciou-se que as gestantes não possuíam trabalho com carteira assinada. Diante disso, estudo⁽2⁾constatou que 54,8% das gestantes possuíam uma atividade profissional formal, porém 26,2% delas encontravam-se afastadas da profissão, mostrando que os dados referentes às gestantes sem um vínculo empregatício possuem certa semelhança. Nesse contexto socioeconômico, ressalta-se a dependência econômica familiar que acabam por interferir não só na qualidade de vida que esta mãe poderá ofertar para o filho, mas também a condição da qualidade de vida da própria gestante cardiopata⁽2⁾.

No que concerne àescolaridade das gestantes deste estudo, o ensino fundamental apareceu em 34 (56,67%) prontuários avaliados. Destaca-se estudo realizado em Santa Catarina que objetivou avaliar o perfil das gestantes de alto risco atendidas em um centro obstétrico do estado, apontando que 48,4% das gestantes possuíam o ensino fundamental completo ou incompleto, mostrando uma alta taxa de gestantes com poucos anos de escolaridade nos dois estudos. Pode-se refletir que a baixa escolaridade das gestantes pode estar associada ao índice de gestantes sem trabalho com carteira assinada como apontado anteriormente⁽11⁾.

Outro fato importante a ser considerado com relação à escolaridade é que o baixo nível de escolaridade pode ser considerado um fator de risco para a saúde, já que o menor acesso à informação limita o entendimento com relação aos cuidados à saúde, nesse caso, especificamente, relacionados com a cardiopatia gestacional⁽8⁾.

Na variável raça, o estudo mostrou a predominância da raça branca na amostra. Esses dados também condizem com outro estudo⁽9⁾, demonstrando uma porcentagem de 62,3% de gestantes de raça branca na amostra do estudo. De acordo com a Linha Guia, a raça negra tem maior fator de risco gestacional se comparado com a raça caucasiana ou branca⁽3⁾. Cabe salientar que o predomínio da raça branca pode estar relacionado com a colonização europeia predominante na região sul do estado do Paraná⁽12⁾.

Quanto às características gestacionais, ou seja, o perfil obstétrico da amostra, quanto à variável primeira consulta no Ambulatório de Alto Risco Gestacional, evidenciou-seque foi no 2º trimestre gestacional em que apareceram mais gestantes. Porém, o 3º trimestre gestacional apareceu em segundo lugar e em último o 1º trimestre gestacional. Estes dados condizem com os dados de um estudo⁽1⁾ realizado em Fortaleza, em que a maior parcela de gestantes do estudo, 43,8% (n=32), deu inicio ao pré-natal no 2º trimestre gestacional.

O pré-natal tem como objetivo acompanhar as condições de saúde da gestante e do feto. Sendo assim, é de suma importância que as gestantes iniciem seu pré-natal assim que tiverem a gravidez confirmada ou antes de completarem os três primeiros meses de gestação (1º trimestre), conforme preconiza os 10 passos para um pré-natal de qualidade na Atenção Básica por meio da captação precoce⁽13⁾.

O Ministério da Saúde⁽13⁾ reforça a necessidade de captação precoce da gestante, visandoacolher a mulher desde o início da gravidez para assegurar o nascimento de uma criança saudável e garantir o bem-estar materno e neonatal.

Estudo⁽14⁾ revela que 60% das gestantes iniciam o pré-natal tardiamente, após a 12ª semana gestacional, apesar de o país disponibilizar atendimento praticamente integral.O estudo ainda aponta que cerca de um quarto dessas gestantes não comparecem ao número mínimo de 6 consultas recomendado pelo Ministério da Saúde.

Desta forma, pode-se destacar que os resultados encontrados podem ser explicados pela demora da gestante em procurar o serviço primário de saúde para iniciar o pré-natal, pois quando é diagnosticada a cardiopatia e, portanto, elevando o risco gestacional, a atenção primária estratifica e a encaminha para o serviço secundário.

Quanto ao número de consultas de enfermagem no Ambulatório de Alto Risco Gestacional, parcela idêntica de gestantes realizaram de 3 e 6 consultas, respectivamente. De acordo com a Linha Guia Rede Mãe Paranaense, a gestante necessita realizar no mínimo 7 consultas durante todo o pré-natal, mostrando que a frequência com que as gestantes compareceram as consultas no Ambulatório de Alto Risco Gestacional encontra-se abaixo daquela que é preconizada⁽3⁾.

A baixa adesão às consultas de enfermagem pode ser explicada pelo fato do pré-natal acontecer na atenção secundária, na qual com a estabilização da condição clínica pela cardiopatia a gestante retorna ao risco intermediário, prosseguindo até o final da gestação, não retornando mais ao atendimento no Ambulatório de Alto Risco Gestacional.

Destaca-se a importância da assistência de enfermagem durante a consulta de enfermagem no pré-natal de alto risco, em que o enfermeiro deve dar ênfase à prevenção de complicações, tanto maternas quanto fetais, motivar a gestante ao autocuidado, promovendo sempre a educação em saúde para esclarecer suas principais dúvidas e orientá-las⁽5⁾.Contudo, ainda salienta-sea importância do profissional enfermeiro quanto à assistência prestada à comunidade para a melhoria da qualidade de vida, a partir de boas práticas de cuidar⁽2⁾.

Todavia, as gestantes multigestas da amostra ultrapassaram as primigestas. Em um estudo evidenciaram-sesemelhança nos dados, no qual 33 (78,9%) gestantes cardiopatas também eram multigestas⁽2⁾. Evidenciou-se, assim, que o fator risco cardiopatia não foi determinante no planejamento reprodutivo/familiar das mulheres. Já quanto aos fatores de risco relacionados com a cardiopatia, verificou-se no estudo que a maioria das gestantes não apresentava qualquer fator de risco cardiovascular. Porém, a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) apareceu como principal fator de risco associado à cardiopatia, sendo que, primeiramente, a HAS aparece associada com outros fatores como a obesidade, o sobrepeso, o diabetes e o tabagismo, e na sequência a HAS aparece isoladamente como único fator de risco associado à cardiopatia.

Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, as gestantes com cardiopatias atreladas à Hipertensão Arterial Sistêmica são consideradas precursoras de complicações maternas, principalmente naquelas gestantes que já apresentam cardiopatia, sendo necessário um tratamento e acompanhamento especial para se evitar que hajam complicações cardíacas, devido às alterações na pressão arterial⁽4⁾.

Além da Hipertensão Arterial Sistêmica, outros fatores de risco cardiovasculares apareceram sozinhos ou associados à HAS, sendo a obesidade ou o sobrepeso os mais comuns no estudo, mostrando uma alta taxa de gestantes que estão acima do peso. Nesta perspectiva, um estudoabordou a influência do estado nutricional materno, ganho de peso e consumo nutricional energético sobre o crescimento fetal em gestantes de alto risco, no qual evidenciou a existência da associação entre o estado nutricional materno e a existência de anormalidades no crescimento fetal⁽15⁾.

Assim, os neonatos de mães com diagnóstico de HAS estavam predispostos a serem neonatos Pequenos para Idade Gestacional (PIG), e os neonatos de mãe que apresentaram obesidade estavam predispostos a serem neonatos Grandes para Idade Gestacional (GIG). Desta forma, destaca-se a importância do Pré-Natal e a educação em saúde no decorrer da gestação, com atuação direta de profissionais enfermeiros⁽15⁾.

Por sua vez, com relação ao diagnóstico cardíaco, a arritmia cardíaca apareceu como principal diagnóstico entre as gestantes. Destaca-se que, as arritmias cardíacas podem induzir ao parto cesárea em 85,7% dos casos de gestantes cardiopatas, sendo que esta alta taxa das cesáreas também prevalece nas demais cardiopatias⁽1⁾.

Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia,⁽4⁾as alterações fisiológicas e hormonais que ocorrem naturalmente na gravidez acabam favorecendo o aparecimento dessas arritmias. A maioria das arritmias é benigna; porém, em 6% dos casos elas podem apresentar complicações, elevando as chances de eventos adversos tanto maternos, como o Acidente Vascular Encefálico, quanto fetais, como a Prematuridade⁽4⁾.

Em seguida, o sopro cardíaco apareceu como segundo diagnóstico cardíaco mais frequente na amostra. Cabe salientar que o sopro cardíaco se caracteriza por um som extra que ocorre como resultado na turbulência do fluxo sanguíneo, capaz de gerar uma vibração de intensidade suficiente para ser detectada na ausculta cardíaca, principalmente em pacientes que possuem alterações cardíacas congênitas como aquelas que levam a uma estrutura valvular anormal, hipertrofia ou dilatação na cavidade cardíaca e regurgitação do fluxo sanguíneo em válvulas incompetentes⁽16⁾.

Por sua vez, o prolapso de valva mitral foi o diagnóstico cardíaco que apareceu em terceiro lugar na amostra, no qual é o deslocamento dos folhetos cardíacos para dentro do átrio esquerdo do coração, podendo ter transmissão familiar⁽4⁾.Cabe destacar a miocardiopatia hipertrófica, a qual também foi frequente no estudo, sendo esta uma doença hereditária, caracterizada pela hipertrofia ou dilatação das células musculares do ventrículo esquerdo. A maioria das mulheres com cardiopatias apresenta bom prognóstico durante a gestação, porém complicações podem ocorrer⁽4⁾.

Sendo assim, as principais complicações obstétricas que as cardiopatias associadas à gestação podem acarretar seriam: o sangramento transvaginal e hematoma de parede abdominal. Já as complicações clínicas mais comuns são: a infecção de sítios extrauterinos, como as vias aéreas; o edema agudo de pulmão; o choque cardiogênico; o tromboembolismo pulmonar; a endocardite infecciosa; a oclusão arterial aguda; e, em menor frequência, a morte materna⁽1⁾.

Ressalta-se a importância daassistência de Enfermagem no pré-natal de alto risco, tanto no contexto ambulatorial como hospitalar, já que o papel do profissional enfermeiro é o de educador, além de promover os cuidados, realizar processo de enfermagem e avaliar os resultados dos mesmos⁽5⁾.Das gestantes,(90%) recebem as principais orientações durante o pré-natal de alto risco justamente do enfermeiro⁽14⁾.

Destaca-se, ainda, a atuação do enfermeiro na atenção primária em saúde, fornecendo toda a assistência necessária à gestante, promovendo educação em saúde, atuando na estratificação de risco, fornecendo assistência humanizada e exigindo o mesmo do restante da equipe multiprofissional⁽17⁾.

Este estudo possui limitação, visto que os resultados encontrados limitam algumas comparações de fatores para gestantes cardiopatas entre as diferentes regiões do país, pois as pesquisas recentes, abordando obstetrícia de alto risco, concentram-se no norte e nordeste do país.

CONCLUSÃO

Por meio da análise dos dados obtidos neste estudo pode-se concluir que as gestantes cardiopatas avaliadas apresentaram arritmia cardíaca como principal diagnóstico cardíaco presente na gestação, sendo este um diagnóstico gestacional importante a partir do momento em que se entende que as arritmias aumentam os índices de cesáreas entre as gestantes com tal diagnóstico.

Finalmente, deve-se salientar a importância do profissional enfermeiro, como integrante da equipe multiprofissional diante do pré-natal, na atenção primária, secundária e terciária, sendo este proativo no cuidado baseado em evidências, processo de enfermageme na educação em saúde no que concerne a gestação, seja ela de risco habitual, intermediário ou alto risco. Entretanto, é importante realçar a necessidade de novos estudos a respeito da gestação em mulheres cardiopatas, assim como da atuação do profissional de enfermagem na atenção ao pré-natal de alto risco.

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Autor notes

Claudia FelczakUniversidade Estadual de Ponta GrossaAv. General Carlos Cavalcanti, 4748, CEP 84030-900 - Ponta Grossa, Paraná, BrasilE-mail: felczak.claudia13@gmail.com