INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero (CCU) é considerado um importante problema de saúde pública, em decorrência da elevada morbimortalidade. Embora ao longo das últimas três décadas tenha se reduzido a taxa de incidência desse agravo, em dados mundiais de 2012 foi estimada a ocorrência de 527 mil casos novos em mulheres, sendo este o quarto tipo de câncer mais comum entre elas⁽1⁾.

No Brasil, no ano de 2016, foram esperados 16.340 casos novos de CCU, com risco estimado de 15,85 casos a cada 100 mil mulheres. Na Região Nordeste, esse câncer ocupou a segunda posição, com um risco de 19,49 para cada 100 mil mulheres. No Piauí, a estimativa de casos novos foi de 24,51, e, especificamente em Teresina, de 30,32, a cada 100 mil mulheres, estando acima da média nacional⁽1⁾.

Quanto aos métodos de prevenção primária ao CCU, tem-se o uso de preservativos, que protege parcialmente do contágio pelo Papiloma vírus humano (HPV), além das vacinas contra o HPV: a bivalente, que protege contra os tipos oncogênicos 16 e 18, e a quadrivalente, contra os tipos não oncogênicos 6 e 11 e oncogênicos 16 e 18. Ambas as vacinas são disponíveis, em território brasileiro, gratuitamente para indivíduos com idade entre 9 e 13 anos⁽2⁾.

Sobre os métodos de rastreamento do CCU e das lesões intraepiteliais, cita-se o exame citopatológico do colo do útero (ou teste de Papanicolaou), estratégia de busca precoce, realizado na Estratégia Saúde da Família (ESF), pelo enfermeiro ou médico⁽2^-3⁾. As diretrizes para o rastreamento do CCU recomendam a realização anual do exame em mulheres na faixa etária de 25 a 64 anos, e com intervalo de 3 anos após dois exames consecutivos anuais negativos⁽2^,4⁾.

Nas gestantes, também deve ser realizado o exame citopatológico do colo do útero, o qual pode ser solicitado como um dos exames complementares, preferencialmente até o sétimo mês de gestação⁽2⁾. A presença espontânea da mulher gestante na ESF, período em que vai com mais frequência aos serviços de saúde, pode ser aproveitada com a finalidade de detectar da patologia⁽5⁾. É válido ressaltar que não há necessidade de ser realizada a coleta da endocérvice nas gestantes, visto que a junção escamocolunar está exteriorizada⁽2⁾.

Destarte, obedecendo às recomendações do Ministério da Saúde, observa-se quão importante é que todas as mulheres, especialmente as grávidas, sejam submetidas ao exame citopatológico. É primordial que elas detenham conhecimento sobre o exame, bem como tenham atitude e prática necessárias para realizá-lo, a fim de que haja rastreamento e controle efetivos do CCU no Brasil.

A avaliação do conhecimento, da atitude e da prática da população feminina, especialmente das grávidas, sobre o exame citopatológico do colo do útero tem como finalidade observar a percepção que as mulheres possuem sobre o CCU e sobre o exame que o detecta, o que pode ter grande influência na sua realização e na frequência com que é realizado. Essas informações podem servir de embasamento para os profissionais e os serviços de saúde, no que diz respeito à adoção de medidas que possam garantir informações e saúde àquela população.

Em face do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar o conhecimento, a atitude e a prática das gestantes atendidas na Estratégia Saúde da Família de Floriano, estado do Piauí, sobre o exame citopatológico do colo do útero. A importância da pesquisa consiste no fortalecimento de ações de promoção da saúde e de prevenção do CCU voltadas às gestantes. Proporcionar sensibilização pode romper mitos que impedem a realização do exame durante o período gestacional e, assim, promover maior aceitação para realizá-lo, melhorando o controle e o rastreamento dessa patologia.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo, do tipo inquérito Conhecimento, Atitude e Prática (CAP), o qual consiste em uma avaliação formativa, com um conjunto de questionamentos que visam avaliar o que as pessoas sabem, pensam e como atuam diante de um determinado problema⁽6⁾.

A pesquisa foi realizada em seis Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município de Floriano, estado do Piauí. Essas UBS foram selecionadas porque possuíam maior quantitativo de gestantes cadastradas, somadas totalizavam 222 mulheres grávidas, assim, a amostragem se deu por conveniência. A população foi constituída por gestantes cadastradas e atendidas nesse serviços, e o número de participantes foi definido por meio do cálculo amostral para população finita, o qual gerou um tamanho amostral de 198 gestantes.

As participantes obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: mulheres com idade gestacional de até 28 semanas (7º mês), contada a partir da data da última menstruação (DUM), e que tivessem realizado pelo menos uma consulta pré-natal. Os critérios de exclusão foram: mulheres com idade inferior a 18 anos e as que apresentassem dificuldade para entender os questionamentos. A partir da instituição desses critérios, a amostra final foi de 46 gestantes. Pôde-se perceber a ausência dessas mulheres nas UBS para o acompanhamento pré-natal.

A coleta de dados ocorreu no período de maio a julho de 2016. Inicialmente, as gestantes eram convidadas a participar do estudo enquanto aguardavam a realização de qualquer consulta ou atendimento nas UBS. Direcionadas a uma sala reservada para a entrevista estruturada e individual, as participantes, esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa, assinaram em duas vias o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Para nortear a coleta de dados, utilizou-se de um instrumento, que compreendia, na primeira parte, questões sobre as variáveis sociodemográficas (idade, estado civil, escolaridade e renda individual mensal) e gineco-obstétricas (início de atividade sexual, história prévia de doença/infecção sexualmente transmissível – DST/IST, idade gestacional e número de gestações); e, na segunda, o inquérito CAP, adaptado de três versões de inquéritos já aplicados em diferentes grupos femininos⁽7^-9⁾.

O inquérito CAP consistiu em um formulário que continha questões objetivas sobre o conhecimento, a atitude e a prática das mulheres sobre o exame citopatológico do colo do útero. Neste estudo, consideraram-se como adequadas as seguintes especificações: conhecimento – a gestante ouviu falar sobre o exame e soube relatar que sua finalidade é detectar o CCU, afirmar que pode ser realizado durante a gestação e citar dois cuidados (recomendações prévias) que devem ser executados antes do procedimento; atitude – respondeu que realizaria o exame durante a gestação e relatou que o faria para detectar o CCU; e prática – a participante respondeu que realizou o exame durante a gestação atual ou anterior.

Os dados foram tabulados e analisados pelo programa estatístico Statistical Package for Social Sciences IBM (SPSS IBM), versão 20.0. Realizou-se análise descritiva (frequências absolutas e relativas), e para associação das variáveis nominais executou-se o Teste de Qui-quadrado, adotando-se um valor de p menor que 0,05 e intervalo de confiança de 95%.

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, com parecer n. 1.632.521, de modo a garantir os princípios expressos nas Resoluções n. 466/12 e 510/16 do Conselho Nacional de Saúde (CNS)⁽10^-11⁾, que tratam das pesquisas com seres humanos. Isto garantiu o sigilo, o anonimato e o direito de as gestantes deixarem de participar da pesquisa a qualquer momento.

RESULTADOS

Participaram do presente estudo 46 gestantes, com idade média de 24,65 anos, escolaridade média de 13,07 anos de estudo, estado civil e média de R$ 308,53 de renda individual mensal. Verificou-se que 23 (50%) possuíam entre 21 e 30 anos de idade, 21 (45,7%), entre 13 e 15 anos de estudo, e 21 (45,7%) se encontravam em união estável. No concernente à renda individual mensal, 24 (52,1%) não tinham rendimento e 10 (21,7%) possuíam uma renda de meio a um salário mínimo.

Quanto às variáveis gineco-obstétricas, observou-se que 36 (78,2%) gestantes haviam iniciado atividade sexual entre 15 e 19 anos de idade, 43 (93,5%) não continham história prévia de DST/IST, 26 (56,5%) apresentavam idade gestacional entre 14 e 26 semanas, e 24 (52,1%) mencionaram duas a três gestações.

De acordo com o Gráfico 1, as mulheres possuíam predominantemente conhecimento, atitude e prática inadequados, respectivamente, 44 (95,7%), 45 (97,8%) e 38 (82,6%).

Associou-se o conhecimento e a atitude das gestantes à prática adequada ou inadequada em relação ao exame citopatológico do colo do útero. Como evidenciado, na Tabela 1, a variável conhecimento que as questionava se o exame poderia ser realizado durante a gestação (p=0,030) e uma atitudinal (motivo pelo qual faria o exame estando grávida, p=0,043) tiveram associação estatisticamente significativa com a prática.

Considerando que o conhecimento é uma variável fundamental para o desenvolvimento de uma prática adequada no cuidado à saúde, foi possível também relacionar, por análise bivariada simples, as variáveis sobre conhecimento com a prática adequada ou inadequada das gestantes quanto ao exame citopatológico do colo do útero. As informações são apresentadas na Tabela 2.

Embora oito das 46 gestantes indagadas sobre a finalidade do exame citopatológico do colo do útero possuíssem prática adequada, nenhuma relatou que era para detectar o CCU. Cinco (62,5%) citaram outras finalidades, três (16,66%) inflamação, duas (11,11%) saber se tem nódulo ou cisto no útero, uma (5,55%) infecção, cinco (27,8%) detectar uma doença, seis (33,33%) saber se tem doença no útero, uma (5,55%) saber se tem câncer, seguidas de 16 (34,9%), que não sabiam o motivo pelo qual o exame era realizado. Entre as 38 que tinham prática inadequada, 15 (39,5%) delas não souberam informar a finalidade do exame citopatológico.

Sobre os cuidados a serem tomados antes do exame, a maioria das gestantes que possuía prática adequada não sabia ou não se lembrava de recomendações prévias, e entre aquelas com prática inadequada, esta variável também foi predominante, com 24 (63,2%) respostas.

No que tange à fonte de conhecimento sobre o citopatológico, entre as gestantes com prática adequada, as informações foram predominantemente recebidas de enfermeiros e cartazes/palestras. Entre as participantes com prática inadequada, grande parte (10, 6,3%) ouviu falar do exame pelos familiares, e oito (21,1%) a partir de cartazes/palestras.

Das 46 gestantes, 15 afirmaram que o exame citopatológico do colo do útero não pode ser realizado durante a gestação. Destas, quatro possuíam prática adequada do exame, porém duas delas afirmaram erroneamente que este poderia causar alteração hormonal. Entre 11 gestantes que tinham prática inadequada, sete (63,6%) afirmaram que o exame prejudicaria o bebê (feto) ou a gestação.

DISCUSSÃO

A faixa etária prevalente entre as gestantes entrevistadas corresponde à de mulheres com um perfil de adultas jovens. Pesquisa sobre a cobertura do exame citopatológico do colo do útero durante o pré-natal, realizada com 445 puérperas em Rio Grande, estado do Rio Grande do Sul, revelou que 141 (31,7%) tinham de 25 a 29 anos de idade; além disso, o grupo de puérperas com idade igual ou superior a 20 anos apresentou prevalência (p=0,004) de realização do exame nos últimos 36 meses, quando comparadas às mulheres de menor idade ⁽12⁾.

No que concerne ao estado civil, notou-se que a maior parte das participantes possuía união estável. Esse dado assemelha-se ao do estudo desenvolvido em São Gonçalo do Amarante, estado do Ceará, com 390 mulheres que aguardavam a realização do citopatológico, visto que 302 (77,4%) delas estavam em união estável⁽13⁾.

Em ensaio comunitário, realizado com 60 mulheres cadastradas em uma equipe da ESF da cidade de Montes Claros, estado de Minas Gerais, que investigou a adesão destas ao exame citopatológico do colo do útero, foi observado que 38 (63,3%) eram casadas, e essa variável mostrou associação estatisticamente significativa com a adesão ao exame (p=0,014)⁽14⁾. Isso não corrobora o que foi encontrado na presente pesquisa, pois, embora a maioria estivesse em união estável, não houve prática adequada à realização do citopatológico durante a gestação, conforme ilustra o Gráfico 1.

Sobre a escolaridade, de modo predominante as participantes possuíam de 13 a 15 anos de estudo. Achado discordante foi encontrado em investigação, realizada em Rio Grande, estado do Rio Grande do Sul, visto que foi possível evidenciar que 193 (43,4%) participantes tinham de 9 a 11 anos de estudo⁽12⁾. Já em Porto Velho, pesquisa acerca das barreiras à prevenção do CCU, desenvolvida com 286 mulheres, identificou que 64,8% delas possuíam entre 9 e 12 anos de estudo⁽15⁾.

A deficiência no conhecimento sobre o exame citopatológico do colo do útero pode estar relacionada à baixa escolaridade das mulheres, o que pode contribuir para a não adesão a esse exame. No entanto, entre os resultados apresentados, não houve a realização de testes de associação entre essas variáveis. Mas pesquisa epidemiológica realizada em Feira de Santana, no estado na Bahia, constatou associação estatisticamente significativa entre não adesão ao exame e baixa escolaridade (valor de p=0,01)⁽16⁾.

Em relação à renda mensal individual, grande parte das entrevistadas relatou não ter rendimento. Achado próximo foi identificado no município de Rio Grande - RS, em que boa parte das puérperas (340, 76,4%) tinha renda familiar per capita menor que um salário mínimo. Tal investigação revelou ainda que essas mulheres e as que tiveram parto financiado pelo SUS apresentaram maior risco significativo de terem menor cobertura do exame citopatológico no final do pré-natal⁽12⁾.

Diferentemente, em Bauru - SP, estudo desenvolvido com 370 mulheres assistidas em uma UBS, que objetivou avaliar o nível de informação sobre o exame citopatológico do colo do útero e sua associação com variáveis sociodemográficas, entre elas a renda, evidenciou que 192 (51,9%) delas tinham renda familiar de até dois salários mínimos, e aquelas com maior renda apresentaram conhecimento adequado sobre o exame⁽17⁾.

A maioria das entrevistadas afirmou que o início da atividade sexual foi durante a adolescência, entre 15 e 19 anos. Achado semelhante foi identificado em Fortaleza, estado do Ceará, por meio de uma pesquisa em que predominou a faixa etária de 15 a 20 anos de idade, com 47 (61,04%) relatos sobre o ano em que aconteceu a primeira relação sexual⁽18⁾.

Outro estudo, também desenvolvido em Fortaleza, com 144 mulheres, sobre os fatores associados à realização de citologia para a prevenção do CCU, evidenciou que o início da prática sexual correspondeu a uma média de 17 anos de idade⁽19⁾. Essa variável deve ser investigada, porque o início precoce da atividade sexual constitui um fator de risco para o CCU, já que durante a adolescência as metaplasias se intensificam, e o coito aumenta a probabilidade de transformação atípica, potencializando as alterações celulares⁽20⁾.

A respeito de outro fator de risco para o CCU, foi investigado o histórico anterior de DST/IST, especialmente a infecção por HPV, e notou-se que esses agravos foram pouco frequentes. Entretanto, pode haver desconhecimento das entrevistadas sobre a sintomatologia das DST/IST. O mesmo achado foi observado em São Gonçalo do Amarante, estado do Ceará, em uma investigação em que foi aplicado o inquérito CAP, com 390 mulheres, pois apenas 39 (10%) tiveram história pregressa de DST/IST⁽13⁾.

Observou-se que a maior parte das gestantes referiu ter de dois a três filhos. Diferentemente, no Rio de Janeiro, pesquisa realizada com 3.340 gestantes, sobre os riscos reprodutivos, mostrou que 1.151 (35,5%) delas estavam na sua primeira gravidez⁽21⁾. Mas, concordando com o presente estudo, no Rio Grande - RS, verificou-se que 251 (56,4%) mulheres referiram duas ou mais gestações, e 228 (51,2%) eram multíparas; e o grupo de mulheres com duas a três gestações e partos prévios apresentou menor probabilidade de estar com o citopatológico desatualizado no fim do pré-natal⁽12⁾.

O conhecimento, a atitude e a prática das gestantes sobre o exame citopatológico do colo do útero revelaram-se majoritariamente inadequados. A falta de conhecimento sobre o exame e de sua finalidade, a vergonha, o medo, e o constrangimento, bem como a falta de atitude, o acesso limitado aos serviços de saúde e a assistência de saúde reduzida, são fatores que constituem barreiras para a realização do citopatológico, tornando as mulheres mais vulneráveis ao CCU⁽22⁾.

No que se refere à investigação do conhecimento das gestantes sobre o exame citopatológico do colo do útero, boa parte afirmou que já havia ouvido falar do exame (N=43) e que este pode ser realizado durante a gestação (N=31), mas não sabia a finalidade e não relatou pelo menos dois cuidados a serem tomados antes da sua realização. Logo, as participantes do presente estudo foram consideradas com conhecimento inadequado.

De modo contrário, no município de Turvânia, estado de Goiás, o conhecimento acerca do exame citopatológico do colo do útero, observado em 40 mulheres, foi elevado, pois todas o conheciam, e 32 (80%) delas relataram a função de rastreamento do CCU do exame⁽23⁾. Em investigação com 453 mulheres de Floriano, estado do Piauí, sobre conhecimento, atitude e prática a respeito do exame citado, 181 (36,7%) delas demonstraram ter conhecimento adequado⁽24⁾.

Por outro lado, e concordando com a presente pesquisa, em estudo fenomenológico heideggeriano com 10 gestantes, na ESF da Bahia, foi evidenciado que as mulheres atendem à solicitação do exame citopatológico do colo do útero, mas não compreendem o porquê da sua realização, visto que não souberam referir nenhuma relação do exame com a prevenção do CCU⁽25⁾.

A solicitação do exame citopatológico do colo do útero durante o período gestacional pode trazer muitas inquietações para as mulheres, uma vez que acreditam que ele não pode ser feito durante a gestação⁽5⁾. Pode-se ainda cogitar sobre a possibilidade de algumas mulheres preferirem não saber como é o exame, já que, no momento da sua realização, o profissional de saúde precisa observar uma região íntima, a qual, muitas vezes, elas próprias desconhecem e têm vergonha de olhar e tocar⁽26⁾.

A respeito dos cuidados que devem ser realizados antes do exame, a maioria relatou que não sabia ou não se lembrava. Desconhecer esses cuidados significa não praticá-los, o que pode levar a alterações nos resultados e à dificuldade do procedimento em si e da leitura das lâminas, gerando problemas, como a frustração e a falta de retorno da mulher para exame⁽9⁾.

Em face disso, é importante que o profissional de saúde, em especial o enfermeiro, oriente as mulheres sobre os cuidados ou recomendações do Ministério da Saúde a serem tomados antes da realização do exame. São eles: evitar a utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos intravaginais por 48 horas, pois é utilizado gel no exame para a introdução do transdutor; abstinência sexual nos casos em que há o uso de lubrificantes e espermicidas e não estar menstruada, o que não se aplica às gestantes⁽2⁾.

Considerando-se que é importante a orientação para que as mulheres tenham conhecimento sobre o citopatológico e, consequentemente, atitude e prática adequadas, perguntou-se às participantes sobre as fontes de informação acerca do exame. Grande parte mencionou os familiares, e, entre esses, a maioria apresentava prática inadequada, o que leva à suposição de que eles também desconhecem o exame citopatológico do colo do útero e sua finalidade.

Diferentemente, estudo realizado com 267 mulheres, em São José de Mipibu, estado do Rio Grande do Norte, apresentou o médico como a principal fonte de informação sobre o exame citopatológico (105, 40,1%), seguido de amigas ou parentes (53, 20,2%)⁽27⁾. Os profissionais de saúde têm as ferramentas necessárias, por meio da educação em saúde, para dar empoderamento às usuárias sobre a prática do exame citopatológico⁽28⁾.

Em relação à atitude, as gestantes foram interrogadas ainda sobre a realização do exame durante a gestação, e 40 entrevistadas afirmaram que o realizariam, mas, quando indagadas sobre por que o fariam, relataram outros motivos que não a prevenção do CCU: detectar inflamação, prevenir doenças em geral, evitar infecção no feto ou durante o parto, proteger o bebê, saber se tem alguma alteração, e porque é importante. Resultado semelhante foi notado em pesquisa realizada com 10 gestantes, pois estas falaram sobre riscos e complicações que poderiam ter durante o parto ou outra patologia, mesmo aquelas que haviam realizado o exame durante a gestação⁽25⁾.

No que concerne à prática do exame citopatológico do colo do útero, a maioria não tinha realizado o exame durante a gravidez atual ou anterior, portanto, a prática foi considerada inadequada. Estudo qualitativo realizado com 13 gestantes, em Petrolina - PE, com relação à atitude e também à prática sobre o exame citopatológico do colo do útero, mostrou que a indicação deste não significa prevenção. Ficou presente nos discursos que o exame não é realizado porque o profissional médico não o solicita e porque não deve ser realizado durante o período gestacional⁽5⁾.

Assim, existe ainda a informação errônea de que o exame não deve ser realizado durante a gestação, o que demostra deficiência no conhecimento sobre o real motivo da sua realização e certa autoridade dos profissionais de saúde, pois ainda se entende que somente mediante a sua solicitação o exame pode ser realizado.

A aplicação do CAP permitiu um diagnóstico situacional, por identificação do conhecimento, atitude e prática das gestantes sobre o exame citopatológico do colo do útero, contribuindo para demonstrar fragilidades na população referida quanto ao rastreamento do CCU, o que evidencia a importância da construção de estratégias eficazes pelos enfermeiros.

CONCLUSÃO

Os resultados do estudo mostraram que a maior parte das gestantes apresentou conhecimento, atitude e prática inadequados sobre o exame citopatológico do colo do útero. Nesse contexto, é de grande valia definir estratégias supram as deficiências encontradas, de modo que essas mulheres possam ter mais conhecimento e adesão ao exame citopatológico do colo do útero, impactando positivamente a sua qualidade de vida com a detecção precoce do CCU e a redução da morbimortalidade por este agravo.

Assim, sugere-se a formulação e a implantação de estratégias educativas pelos profissionais de saúde, em especial pelo enfermeiro, a fim de tornar as gestantes conhecedoras do exame citopatológico do colo do útero e permitir que elas sejam empoderadas quanto à atitude e prática adequadas para prevenção e detecção precoce do CCU.

É fundamental ainda ressaltar que durante a construção da presente pesquisa foi percebida uma séria limitação: a dificuldade em alcançar um quantitativo maior de gestantes, pois durante a coleta de dados notou-se pouco comparecimento das gestantes às UBS para o acompanhamento pré-natal.

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Autor notes

Ana Raquel Rodrigues RosaRua João Pires, n. 555, 64890-000, Canto do Buriti-PI-Brasil.E-mail: anaraquelrrr21@hotmail.com