INTRODUÇÃO

Práticas de controle de infecção baseadas em evidências são essenciais, mas, representam um desafio para as instituições de saúde. Seu sucesso varia de acordo com os fatores contextuais do sistema de saúde. Diante da crescente dependência de sistemas unificadosde saúde, a exemplo da ANVISA,destinados à promoção da proteção da saúde e segurança do paciente, a investigação sobre este tema se faz necessária e oportuna.

As infecções relacionadas à assistência à saúde representam umevento adverso mais frequente, que afeta pacientes internados, cujo desfecho é representado pelo aumento da morbidade e da mortalidade, do tempo de internação hospitalar e desequelas⁽1⁾.

O risco de adquirir infecções relacionadas à assistência à saúde é, especialmente significativo, em unidades de terapia intensiva. Dados europeus mostraram a prevalência de 19,5% de infecções em pacientes hospitalizados nesse setor, frente à 5,2% de infecções adquiridas em outras unidades de internação. Consequentemente, o uso de antimicrobianos foi elevado e, portanto, necessário em 56,5% dos pacientes em unidades de terapia intensiva⁽2⁾. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que o desfecho seja desfavorávelem,aproximadamente, 30% dos pacientes afetados por um ou mais episódios de infecções relacionados à assistência à saúde, ocorridos em ambiente de terapia intensiva⁽3⁾.

Sabidamente,os procedimentos de controle de infecção devem serbaseados em evidências. Embora exista uma grande variedade no grau de adesão aos programas e pacotes de prevenção àinfecção relacionada à assistência à saúde reconhecem-se as transformações proporcionadas a partir destas medidas.Asnuances no sucesso da implementação não dependem apenas da qualidade dos programas, mas podemestar relacionadasàs diferenças existentes entre os contextos organizacionais. Tal fato revitaliza a necessidade investigativa das realidades em diferentes âmbitos de assistência à saúde, especialmente, no cenário do paciente crítico⁽1⁾.

Como uma das fontes mais comuns de danos evitáveis, as infecções relacionadas à assistência à saúde representam a maior ameaça à segurança do paciente.Estimativas recentes da morbidade e da mortalidade nacional,associadas àsinfecções relacionadas à assistência à saúde, mostram sua evidência enquanto um grande problema de saúde pública⁽4^-5⁾. Há ainda indicações de intervenções e recomendações que podem reduzir substancialmente a incidência de infecções relacionadas à assistência à saúde. Destaca-se quecerca de 20% a 30% dessas complicações infecciosas são preveníveis⁽2^,4^-5⁾.Diante disso, o controle de infecções relacionadas à assistência à saúde representa a chave para melhorar a qualidade da assistência e a oportunidade para salvar vidas e reduzir custos⁽6⁾.

A análise de vigilância de infecções é um pré-requisito fundamental para a assistência de qualidade e prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde. Reconhece-se que a vigilância de rotina dessas infecções pode reduzir sua incidência. No entanto, nos países em desenvolvimento, devido à falta de vigilância formal, a taxa de infecções relacionadas à assistência à saúde é elevada e a conformidade com a higiene das mãos é baixa,fato que alavanca a relevância do tema⁽7⁾.

Os fatores relacionados ao paciente (idade, estado nutricional, infecção preexistente e comorbidades), os procedimentos, a dificuldade técnica e a duração prolongada de cirurgia, a preparação pré-operatória e a esterilização inadequada dos instrumentos cirúrgicos podemagravar o risco de infecção de forma significativa. Tanto a virulência,como a capacidade de invasão do organismo envolvido, o estado fisiológico e a integridade imunológica do hospedeiro, também representamalguns dos elementosque podem determinara ocorrência ou não de infecção⁽8⁾.

A ocorrência de infecções relacionadas à assistência à saúdeem pacientes internados em unidade de terapia intensiva contribui para o aumento no tempo de internação, maior mortalidade e aumento de gastos com medicamentos e materiais⁽9^-11⁾. Essas complicações infecciosas podem representar ônus ao paciente, expresso no aumento da carga de doença e no estabelecimento de quadro séptico associado⁽12⁾.

Este estudo objetivou caracterizar o quadro clínico dos pacientes e os fatores de risco relacionados à ocorrência de infecções relacionadas à assistência à saúde em unidades de terapia intensiva.

MÉTODO

Estudo transversal de prevalência de infecção relacionada à assistência à saúde, desenvolvido em duas unidades de terapia intensiva geral, em dois hospitais públicos de grande porte do Distrito Federal.

A abordagem foi quantitativa, com base nos dados das internações ocorridas nos anos de 2012, 2013 e 2014. A coleta de dados foi realizada no primeiro semestre de 2015.

Para a seleção aleatória dos participantes adotou-se a amostragem probabilística, com base nos registros do núcleo de controle de infecção hospitalar e no registro de admissão e alta de pacientes da unidade de terapia intensiva. Foram incluídos pacientes com idade ≥18 anos, internados na unidade de terapia intensiva por mais de 24 horas, e, sem história de infecção, relacionada à assistência à saúde, previamente à admissão nas unidades de terapia intensiva, segundo registros médicos. Foram excluídos: pacientes com registros incompletos de prontuário, pacientes com suspeita ou diagnóstico médico de morte encefálica, gestantes ou mulheres internadas no puerpério.

Para o cálculo amostral, consideraram-se o nível de significância de 5% e o poder estatístico do teste de 0,84. A amostra foi composta de155 pacientes.

Os dados foram registrados em uma planilha constituída de itens relacionados ao diagnóstico clínico e laboratorial das infecções, tipos de intervenção, de dispositivos e o agente etiológico em casos de confirmação laboratorial. Foram calculados na primeira semana de internação na unidade de terapia intensiva os índices prognósticos Simplified Acute Physiology Score (SAPS), Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)e o Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Score (APACHE II), a partir de registros do prontuário.

Neste estudo, foi considerada infecção relacionada à assistência à saúde aquela adquirida após admissão do paciente associada à internação ou aos procedimentos hospitalares e que preencheu critérios diagnósticos utilizados pelo núcleo de controle de infecção hospitalar, conforme determinação da ANVISA⁽13⁾.

A codificação e o registro no banco de dados foram realizados por meio do programa Excel da Microsoft^®2010.A análise estatística foi realizada usando o programa IBM^®Statistical Package for the Social Sciences (SPSS^®), versão 23.

Os resultados foram expressos em frequência absoluta e relativa, em mediana e quartis (Q1 e Q3). A análise estatística foi realizada por meio do teste exato de Fisher, teste de Mann-Whitney e qui-quadrado com correção de Yates. Foram considerados significativos p-values<0,05. Foi realizada análise multivariada, por meio da construção de modelo de regressão logística, com cálculos de odds ratio (OR), sendo incluídas no modelo todas as variáveis independentes que mostraram associação com o desfecho, com p≤0,05.

Este estudo teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, com dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por se tratar de um estudo retrospectivo, sob parecer número 983.725 de 12 de março de 2015.

RESULTADOS

Do total de 155 pacientes, 55 (35,5%) foram acometidos por infecções relacionadas à assistência à saúde durante a internação na unidade de terapia intensiva. Houve tendência de elevação da prevalência de infecções relacionadas à assistência à saúde, principalmente entre o ano de 2012 para 2013. Em 2014, o quadro manteve-se estabilizado (Figura 1).

Figura 1
Prevalência de infecção relacionada à assistência à saúde dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva por ano. Brasília, DF, Brasil, 2016
Fonte: Prevalência de pacientes adultos com infecção relacionada à assistência à saúde em unidades de terapia intensiva de hospitais públicos do Distrito Federal. Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil,2016⁽14⁾.

Destacam-se, entre os pacientes, predomínio do sexo masculino com 87 homens(56,1%)e tempo médio de internação de 26 dias. O APACHE II médio foi de 19±8, SAPS II de 50±19, SOFA de 10±5, indicando risco elevado de mortalidade. Apesar disso,90 (58,1%) pacientes tiveram alta da unidade de terapia intensiva e 65(41,9%)foram a óbito.

A origem dos pacientes foi predominantemente do setor clínico e emergência. A maioria dos pacientes, 51 (32,9%), possuía hipertensão arterial sistêmica como doença prévia. Eram portadores de diabetes mellitus 17 (11%) pacientes e15 (9,7%) apresentavam insuficiência cardíaca crônica. O sobrepeso (índice de massa corporal médio de 25±6) foi uma característica do grupo de pacientes analisados, assim como 122 (76%) pacientes necessitaram de ventilação mecânica invasiva, cujo tempo médio de uso foi de 21 dias. Mais da metade,108 (69,7%) pacientes, fez uso de drogas vasoativas e 35 (23%) pacientes necessitaram de hemodiálise.

Relativo aos pacientes com infecções relacionadas à assistência à saúde, a internação por causas clínicasfoi um fator que mostrou associação significativa (p=0,007). A hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus e a insuficiência cardíaca crônica classesfuncionais I ou II foramas doenças que se associaram, significativamente, com a infecção relacionada à assistência à saúde, comp=0,05, p=0,001 e p=0,02, respectivamente. O uso de droga vasoativa e de ventilação mecânica invasiva também mostrou a associação cominfecção relacionada à assistência à saúde (p= 0,001 e p= 0,003, respectivamente) (Tabela 1).

Pacientes que desenvolveram infecções relacionadas à assistência à saúde evidenciaram maior tempo de uso de drogas vasoativas, de ventilação mecânica invasiva e de internação; o grau de associação em todas as situações foi significativo (p=0,001).

Os pacientes que utilizaram durante a internação na unidade de terapia intensiva tubo orotraqueal, traqueostomia e cateter vesical de demora, adquiriram com maior frequência infecção relacionada à assistência à saúde e essa relação foi significativa (p=0,005, p=0,001 e p=0,05, respectivamente).O tempo de permanência dos dispositivos (tubo orotraqueal, traqueostomia, cateter arterial, venoso central, de hemodiálise, vesical de demora e nasoentérico) também contribuiu para a maior ocorrência de infecção relacionada à assistência à saúde (p=0,001, p=0,001, p=0,007, p=0,001, p=0,04, p=0,001 e p=0,001, respectivamente) (Tabela 2).

O uso de dispositivos invasivos, como cateter arterial (p=0,001), cateter venoso central (p=0,005) e periférico (p=0,003), e cateter de hemodiálise (p=0,001), sinalizou maior risco para a não sobrevivência de pacientes críticos no cenário de terapia intensiva.

O método de confirmação diagnóstica de infecção foi predominantemente clínico, mas em 25 (45,4%) pacientes adotou-se o método laboratorial.

De acordo com os testes laboratoriais, nos 52 (94,5%) casos de infecção em corrente sanguínea, os microrganismos predominantes foram a Serratia marcescens multirresistente em 7 (13,4%) casos e o Staphylococcus aureus resistente à oxacilina em 5 (9,6%) casos.

Em 14 (25,4%) pacientes que adquiriram infecção relacionada à assistência à saúde, no sítio pulmonar, foram mais frequentes as pneumonias determinadas por Pseudomonas aeruginosa multirresistente, três (21,4%) casos, Acinetobacter baumanniie estafilococos coagulas e negativa multirresistente, ambos com dois (14,3%) casos cada. No sítio urinário, ocorreram 15 (27,3%) episódios de infecção. Desses, os mais frequentes incluíram bactérias Gram-negativas em quatro(26,7%) episódios e leveduras em dois(13,3%).

A análise multivariada mostrou que o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (intervalo de confiança de 95% - IC95% 1,03-1,09; OR=1,06; p=,000), a internação clínica(IC95%, 1,30-14,67; OR 4,36; p=0,017), o diabetes mellitus (IC95% 2,32-38,04; OR=9,34; p=0,002) e a cirurgia eletiva (IC95% 2,10-336,65; OR=26,61; p=0,011)foram os fatores de risco independentes para infecção relacionada à assistência à saúde.

DISCUSSÃO

Os dados apresentados por evidência científica na última década revelam que foram obtidos progressos na prevenção de tipos específicos de infecções relacionadas à assistência à saúde, que, em certa época, eram vistos como evento inevitável⁽7⁾,mas esta análise retrospectiva apontou ainda que 55 (35,5%)pacientes internados nas unidades de terapia intensiva deste estudo, nos anos de 2012 a 2014,apresentaram como complicação algum tipo de infecção relacionada à assistência à saúde.

Foi possível perceber o aumento na prevalência das infecções relacionadas à assistência à saúde do ano de 2012 a 2013, mas a estabilização desse cenário em 2014 pode estar relacionada à obrigatoriedade da criação de Núcleos de Segurança do Paciente pela ANVISA. Uma das competências desses núcleos é a notificação de eventos adversos em saúde ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, incluindo as infecções relacionadas à assistência à saúde⁽15⁾.

O maior porcentual de mortalidade entre pacientes com infecções relacionadas à assistência à saúde pode estar associado ao fato deste grupo acumular maior gravidade sinalizada pelos elevados valores dos índices prognósticos, assim como maior permanência na unidade de terapia intensiva, maior tempo de uso de drogas vasoativas e de ventilação mecânica - achados estes também identificados em outras evidências científicas⁽16^-18⁾.

Nessa perspectiva, os índices prognósticos, quando aplicados de forma adequada, podem quantificar a gravidade da doença e direcionar intervenções terapêuticas. Assim, sua aplicação torna-se imperativa, especialmente na unidade de terapia intensiva, incluindo pacientes com quadros infecciosos para que, prontamente, sejam adotadas medidas de vigilância e garantia de qualidade do cuidado⁽7^,19⁾.

O uso frequente e, geralmente, prolongado de dispositivos invasivos e drogas vasoativas mostrou-se, neste estudo, associado ao aparecimento de infecções relacionadas à assistência à saúde, o que justifica a relevante necessidade de adesão às práticas de prevenção de infecções pela equipe assistencial. Evidências mostram que em países da Europa e Estados Unidos da América a infecção relacionada à assistência à saúde ocorre em 7,1% e 4,5% dos indivíduos, respectivamente. Por outro lado, em países em desenvolvimento esse percentual é ainda maior, 15,5%⁽20⁾.

Entretanto, vale ressaltar que os países em desenvolvimento, por acumular baixos orçamentos direcionados aos gastos com a saúde, mostram-se com limitações para o controle organizado às diferentes complicações à saúde, comuns no cenário hospitalar, entre elas das infecções relacionadas à assistência à saúde. Por vezes, a inexistência de normalização de diferentes práticas à saúde implica na ineficiência do serviço em instituir protocolos e procedimentos⁽20⁾. A conscientização de gestores, certamente proporcionará o direcionamento de ações, fato este que favorecerá a capacitação dos profissionais para uma assistência segura, de qualidade, além de reduzir o ônus ao sistema de saúde.

Dados de evidência científica, como deste estudo, mostraram que há fatores, como a presença de comorbidades, entre elas a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doença cardíaca crônica, que determinam disfunções orgânicas e influenciam na imunossupressão de pacientes. Assim, podem contribuir para o aparecimento de infecções relacionadas à assistência à saúde⁽6⁾.As condições do paciente na admissão foram expressas pelos scores de gravidade, os quais indicam maior vulnerabilidade e deterioração dos sistemas orgânicos, culminando em maior demanda por intervenções invasivas, as quais se relacionaram ao desenvolvimento de infecções.

Uma proporção crescente de infecções relacionadas à assistência à saúde está relacionada aos patógenos resistentes a antimicrobianos, como Staphylococcus aureus e bacilos Gram-negativos multirresistentes⁽21^-23⁾.

Neste estudo, identificou-se laboratorialmente o predomínio de Serratia marcescens multirresistente e de Staphylococcus aureus resistente à oxacilina na corrente sanguínea. No sítio pulmonar destacaram-se a Pseudomonas aeruginosa multirresistente e o Acinetobacter baumannii. Tem sido evidenciado que as bactérias Gram-negativas são mais comumente isoladasdo que as Gram-positivas em pacientes com infecções relacionadas à assistência à saúde. Espécies como a Pseudomonas aeruginosa e o Acinotobacter baumannii são identificadas como as causas mais comuns no cenário de assistência ao paciente crítico⁽7⁾.

Evidências científicas, além de revelaremas infecções relacionadas à assistência à saúde como universais, apontam que os agentes etiológicosvariam entreprocedimentos, entre profissionais de saúde, de hospital para hospital,ou mesmoentre diferentesalasdo mesmo hospital e de acordo com alocalização geográfica das unidades de saúde. Nosúltimosanos, écrescente a prevalência de microrganismos Gram-negativoscomocausadeinfecções graves emmuitos hospitais. O problemafica mais complicadonos países em desenvolvimento,em decorrência das limitadas práticasde controle de infecção, superlotação hospitalar euso inadequado deantimicrobianos⁽8^,24⁾

A carga global de infecções relacionadas à assistência à saúde é subestimada porque os dados e os recursos são limitados. Poucos países de baixa e média renda têm programas nacionais de vigilância à infecção relacionada à assistência à saúde e isso culmina em uma escassa prevenção e controle de infecções⁽25⁾.

Na maioria dos países em desenvolvimento os recursos humanos são insuficientes. Há pouca experiência na concepção e na implementação de programas de vigilância, além de reduzida disponibilidade de laboratório de microbiologia nos hospitais⁽26⁾.Os pacientes críticos estão expostos ao potencial risco de complicações pela natureza complexa e invasiva dos tratamentos, por procedimentos requeridos por aqueles em cuidados intensivos, e pela gravidade de suas condições de saúde⁽27⁾.

A implementação de intervenções individuais pode melhorar a assistência ao paciente, mas o estabelecimento de várias medidas simples simultaneamente; como um pacote de prevenção, tem maior probabilidade de melhorar o resultado. Essa necessidade é imperiosa para se conseguir controlar e prevenir os vários episódios de infecções relacionadas à assistência à saúde, comuns no cenário de assistência, e aumentar a segurança ao paciente crítico⁽27⁾.

A permanência hospitalar e o diabetes mellitus foram fatores que também se associaram às infecções relacionadas à assistência à saúde, assim como verificado neste estudo⁽7^,17⁾. Há relato de que o diabetes mellitus, dada à sua gravidade, desencadeia alteração imunológica, provocando imunossupressão, o que pode predispor à ocorrência de infecções relacionadas à assistência à saúde por bactérias multirresistentes, presentes no ambiente da unidade de terapia intensiva⁽7⁾.

Neste estudo a cirurgia eletiva mostrou associação com a ocorrência da infecção relacionada à assistência à saúde. Nesse contexto, uma evidência científica descreve que a cirurgia per se é um evento que contribui para a ocorrência de infecção relacionada à assistência à saúde, independente do tipo de unidade de terapia intensiva, seja ela cirúrgica ou clínica⁽28⁾.

Embora este estudo tenha apresentado como limitação o uso de dados retrospectivos em fontes secundárias, foi possível verificar que os fatores de risco associados à ocorrência de infecções relacionadas à assistência à saúde servem de alerta, tanto para a necessidade de um sistema nacional ativo de vigilância à infecção, como para os incentivos financeiros reduzidos para a implementação de medidas de prevenção das infecções relacionadas à assistência à saúde, tal qual a adesão insuficiente de profissionais de saúde a tais medidas; como higienização das mãos⁽20^,29⁾.

No entanto, é notável a importância do controle e da prevenção como estratégias factíveis e que devem ser incorporadas pelos profissionais, gestores e instituições de saúde, para modificarem o panorama da saúde nacional.

CONCLUSÃO

A infecção relacionada à assistência à saúde acometeu cerca de um terço dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva deste estudo. Os fatores de risco para infecções relacionadas à assistência à saúde, no cenário de terapia intensiva, foram o tempo de internação na unidade de terapia intensiva, a internação clínica, a cirurgia eletiva e o diabetes mellitus.

O estudo possibilitou verificar o impacto das infecções relacionadas à assistência à saúde ao paciente internado em unidade de terapia intensiva. O uso de dados provenientes de fontes secundárias representa um fator limitante em estudos transversais, mas é um método de custo relativamente baixo, e indicado para conhecer o padrão de ocorrência de um evento, por meio do cálculo de sua frequência e da distribuição em uma população.

Ao verificar a prevalência de infecção relacionada à assistência à saúde é possível estimar o impacto do evento sobre uma comunidade ou população, com a finalidade de orientar recursos humanos e financeiros, e as ações voltadas para a prevenção ou controle, uma vez que a ocorrência de infecções relacionadas à assistência à saúde é um problema sério, silencioso e de saúde pública. Ao considerar o seu impacto nos gastos em saúde é necessária a ampla responsabilização dos gestores públicos na abordagem a essa problemática, para a racionalização dos gastos e melhoria da segurança do paciente. A partir da análise da frequência e os fatores associados à sua ocorrência é possível guiar ações de vigilância, prevenção e controle dessas complicações infecciosas para o cuidado mais seguro ao paciente crítico.

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Notas

Autor notes

Marcia Cardoso Teixeira Sinésio.,Escola Superior de Ciências da SaúdeCCSW 1 lote 5 - 70.680-150. Brasília-DF-BrasilE-mail: marcia.sinesio@gmail.com