Casos clínicos
Recepción: 28 Abril 2016
Aprobación: 09 Agosto 2016
Resumen: La inmunodeficiencia común variable se caracteriza por hipogammaglobulinemia e incapacidad para responder a las vacunas. Los pacientes en su mayoría manifiestan infecciones, sin embargo, menos de 5 % solo presenta patologías como autoinmunidad, inflamación granulomatosa, esplenomegalia o enfermedad linfoproliferativa, entre otras, sin infecciones. Se describe el caso de una mujer que debutó con afección cutánea localizada, angioedema facial, sin otros síntomas iniciales. Después del diagnóstico se documentó esplenomegalia y bronquiectasias. El angioedema y las bronquiectasias respondieron con la sustitución de la gammaglobulina intravenosa. En este artículo, además de la descripción del caso, se revisan las manifestaciones dermatológicas asociadas con inmunodeficiencia común variable.
Palabras clave: Inmunodeficiencia común variable, Angioedema, Enfermedades de la piel, Inmunodeficiencias primarias en adultos, Inmunoglobulina intravenosa.
Abstract: Common variable immunodeficiency is characterized by hypogammaglobulinemia and the inability to respond to vaccines. Patients mostly manifest infections, however only less than 5 % have pathological conditions as autoimmunity, granulomatous inflammation, and splenomegaly or lymphoproliferative disease among others, without showing infections. We report the case of a woman who debuted with localized cutaneous affection, facial angioedema, without other early symptoms. After diagnosis splenomegaly and bronchiectasis were documented. Angioedema and bronchiectasis responded with IVIG replacement. We also review the dermatological manifestations associated with CVID.
Keywords: Common variable immunodeficiency, Angioedema, Skin diseases, Primary immunodeficiency diseases in adults, Intravenous immunoglobulin.
Introducción
La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es un síndrome clínico e inmunológico atribuible a diferentes causas genéticas.1 Esta enfermedad se caracteriza por hipogammaglobulinemia y falta de respuesta a vacunas. Debido a la falta de anticuerpos, los pacientes tienen mayor frecuencia de enfermedades infecciosas, pero, por otro lado, son propensos a tener desórdenes como inflamación granulomatosa, esplenomegalia, neumonitis intersticial, autoinmunidad, enfermedades gastrointestinales y linfoproliferativas. La heterogeneidad clínica de la IDCV explica que médicos de diferentes especialidades se ocupen de la atención a los pacientes que la presentan. Aproximadamente 5 % de los casos de IDCV no tiene infecciones, por lo que el motivo de la atención médica es patologías inflamatoria o autoinmune.2
Informamos de una mujer joven con angioedema crónico como manifestación inicial de la inmunodeficiencia común variable.
Caso clínico
Mujer caucásica de 30 años de edad quien solicitó atención médica debido a angioedema facial crónico. Entre los antecedentes de importancia indicó la muerte de un hermano en la infancia por causa desconocida, así como infecciones recurrentes de vías aéreas superiores de repetición que aminoraron después de amigdalectomía; a los 25 años de edad padeció varicela y una semana más tarde notó edema intermitente en cara, filtrum, región submandibular derecha y mejilla, de predominio matutino, que disminuía en el transcurso del día; no se asociaba con exposición ocupacional, hipersensibilidad física, ejercicio, medicamentos, alimentos, infecciones recurrentes u otros agentes. La paciente trabajaba en una oficina de publicidad y fumaba 10 cigarros al día desde los 20 años de edad.
Por el angioedema facial acudió a diferentes especialistas, quienes descartaron razonablemente angioedema hereditario, enfermedad tiroidea, infecciones y autoinmunidad. Recibió antihistamínicos orales y esteroides; sin embargo, solo mejoró parcialmente.
Un año después de haberse iniciado el angiodema, la paciente acudió con un alergólogo. A la exploración física se identificó edema facial de tejidos subcutáneos en regiones submandibular derecha y filtrum, así como ausencia de amígdalas. Los resultados de la biometría hemática y de las pruebas cutáneas para aeroalérgenos y alérgenos alimentarios, IgE total sérica y prueba de suero autólogo fueron normales. Las pruebas del panel de IgE sérica específica para alérgenos y aeroalérgenos solo fueron positivas a clara y yema de huevo, sin embargo, no se identificó mejora con la dieta de exclusión (huevo).
Finalmente, se solicitó la cuantificación de niveles séricos de inmunoglobulinas séricas; en los 3 isotipos mayores se encontraron 2 desviaciones estándar inferiores a los valores de referencia: IgG 322 mg/ dL (751-1560), IgM 15.2 mg/dL (46-304) e IgA 27 mg/dL (82-453), por lo que la paciente fue remitida a la Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias, donde se corroboró la hipogammaglobulinemia con una segunda cuantificación de inmunoglobulinas séricas. Debido a que la IDCV es la primera causa de hipogammaglobulinemia en adultos, se completó la búsqueda de los criterios establecidos por la ESID, European Society for immunodeficiencies (Cuadro 1). La cuantificación de la respuesta de anticuerpos específicos a antígenos de polisacáridos se realizó en 2 ocasiones: antes y después de la vacuna conjugada de polisacáridos de 23 serotipos; el resultado mostró falta de respuesta a la vacuna (Cuadro 2). Con ambos parámetros inmunológicos anormales y con la exclusión de otras posibles etiologías se confirmó el diagnostico de IDCV:
-
Hipogammaglobulinemia.
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Falta de respuesta a vacunas
Cuadro 1
Criterios diagnósticos establecidos por ESID. La paciente cumplió los criterios de caso probable de IDCV
Cuadro 2
Evaluación de la respuesta específica a anticuerpos contra antígenos polisacáridos (para completar los criterios ESID para IDCV)
Primero se tomó una muestra de sangre y se determinaron las concentraciones de anticuerpos contra polisacáridos (técnica ELISA). Se aplicó la vacuna polisacárida de 23 serotipos. Un mes despúes se tomó nueva muestra de sangre para determinar concentración de anticuerpos contra polisacáridos. Para un sujeto sano menor de 5 años se espera un incremento mayor a 1.3 mg/L en al menos 50 % de los serotipos cuantificados; para un sujeto sano mayor de 5 años de edad se espera un incremento mayor a 1.3 mg/L en al menos 70 % de los serotipos cuantificados. En la paciente tan solo los serotipos 8 y 11 se incrementaron, ya que 3 y 19A ya tenían valores normales antes de la vacuna. Se confirmó falta de respuesta a antígenos polisacáridos. ND, no detectado; ESID, European Society for immunodeficiencies. ↓ < 1 .3 mg/L , ↑ > 1.3 mg/L
La paciente fue referida para tratamiento al servicio de inmunología y alergia de un hospital de tercer nivel, donde se realizaron estudios para evaluar las diferentes comorbilidades asociadas con IDCV como enfermedad pulmonar crónica, autoinmunidad, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas, hiperplasia linfoide y malignidad. Por estudios de imagen se encontró sinusitis maxilar y esfenoidal (Figura 1), bronquiectasias cilíndricas bilaterales, hepatomegalia y esplenomegalia. Se inició reemplazo mensual de inmunoglobulina intravenosa (IVIG), con respuesta favorable; el angioedema remitió y las bronquiectasias disminuyeron. Tres años después del diagnóstico, la paciente presentó datos clínicos de hipotiroidismo; al momento de este informe ha respondido favorablemente al tratamiento sustitutivo.
Figura 1
Tomografía de senos paranasales, proyección de Waters. Se observa ocupación de seno maxilar derecho.
Discusión
Las principales manifestaciones de la IDCV son infecciosas, sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico. Cunningham-Rundles et al. describieron a 476 pacientes con IDCV; 48 nunca presentaron infecciones.3 Aproximadamente 5 % de los pacientes con IDCV busca atención médica por complicaciones inflamatorias o autoinmunes características de la IDCV.2 En los pacientes sin estos trastornos, el retardo en el diagnóstico es mayor debido a que la IDCV sin infecciones no es conocida por todos los médicos.
En la literatura especializada se identificaron 6 pacientes con angioedema asociado con urticaria crónica o solo con urticaria crónica;4 no habían tenido historia de infecciones recurrentes y severas.4 Hasta donde es del conocimiento de los autores, no hay casos de IDCV con angiodema aislado al inicio de la enfermedad. Dado que el angioedema puede estar relacionado con diversas etiologías, sugerimos considerar IDCV antes de catalogar un caso como idiopático.5
Inmunodeficiencia común variable y manifestaciones dermatológicas
Además del angioedema, en la literatura se han reportado otras manifestaciones cutáneas asociadas con IDCV de etiología infecciosa o inflamatoria, como las siguientes (Cuadro 3).
Cuadro 3
Descripción de diferentes pacientes con manifestación cutánea relacionada co inmunodeficiencia común variable y su respuesta a la administración de gammaglobulina
*Edad en años; IVA, infecciones vías aéreas; IgIV, inmunoglobulina intravenosa; IDCV,inmunodeficiencia común variable
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Alopecia universal.
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Granuloma cutáneo. Urticaria.
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Angioedema.
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Pitiriasis liquenoide.
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Verrugas.
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Furunculosis.
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Actinomicosis cutánea
En los diferentes reportes de casos con IDCV enumerados en el Cuadro 3, la mayoría se registró historia de infecciones recurrentes de vías aéreas respiratorias desde la infancia, en contraste con el caso que reportamos. El retraso en el diagnóstico fue importante y todos los casos fueron diagnosticados por dermatólogos mediante la cuantificación de inmunoglobulinas séricas.6,7,8,9,10,11,12,13,14
La mayoría de los pacientes descritos en el Cuadro 3 tuvo respuesta favorable al tratamiento de la manifestación cutánea y remisión de las infecciones con la inmunoglobulina intravenosa, debido a que la etiología era infecciosa o inflamatoria.6,7,8,9,10,11,12,13,14
Cabe resaltar que un paciente con verrugas en las manos solo tuvo respuesta favorable después de la administración de inmunoglobulina subcutánea en los miembros superiores, pero no así con la administración intravenosa de inmunoglobulina.10 El paciente con actinomicosis tuvo respuesta favorable a la inmunoglobulina intravenosa asociada con el antibiótico.
El diagnóstico temprano en los pacientes con IDCV disminuye la morbilidad y la mortalidad, como se observó en la paciente descrita y en los casos reportados en el Cuadro 3, en quienes transcurrieron de 1 a 10 años desde el momento del primer síntoma hasta el diagnóstico. Por ello, es importante que especialistas como el dermatólogo o el alergólogo conozcan que las manifestaciones autoinflamatorias y autoinmunes de la enfermedad pueden presentarse sin infecciones, con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes.
Referencias
1. Baldovino S, Montin D, Martino S, Sciascia S, Menegatti E, Roccatello D. Common variable immunodeficiency: Crossroads between infections, inflammation and autoimmunity. Autoimmun Rev. 2013;12(8):796-801. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2012.11.003
2. Park JH, Resnick ES, Cunningham-Rundles C. Perspectives on common variable immune deficiency. Ann N Y Acad Sci. 2011;1246:41-49. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1749-6632.2011.06338.x
3. Cunningham-Rundles C. How I treat common variable immune deficiency. Blood. 2010;116(1):7-15. DOI: http://dx.doi.org/10.1182/blood-2010-01-254417
4. Altschul A, Cunningham-Rundles C. Chronic urticaria and angioedema as the first presentations of common variable immunodeficiency. J Allergy Clin Immunol. 2002;110(4):664-665.
5. Carr TF, Saltoun CA. Chapter 21: Urticaria and angioedema. Allergy Asthma Proc. 2012;33 Suppl 1:S70-S72. DOI: http://dx.doi.org/10.2500/aap.2012.33.355
6. Kilic S, Ersoy F, Sanal O, Türkbay D, Tezcan I. Alopecia universalis in a patient with common variable immunodeficiency. Pediatr Dermatol. 1999;16(4):305-307. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-1470.1999.00080.x
7. Smith AA, Humphrey J, McAuley JB, Tharp MD. Common variable immunodeficiency presenting as chronic urticaria. J Am Acad Dermatol. 2008;59(2 Suppl 1):S40-S41. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jaad.2007.09.011
8. Sidwell RU, Ibrahim MA, Bunker CB. A case of common variable immunodeficiency presenting with furunculosis. Br J Dermatol. 2002;147(2):364-367. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2133.2002.04772.x
9. Pasic S, Pavlovic M, Vojvodic D, Abinun M. Pityriasis lichenoides in a girl with the granulomatous form of common variable immunodeficiency. Pediatr Dermatol. 2002;19(1):56-59. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-1470.2002.00012.x
10. Lin JH, Wang KY, Kraft S, Roberts RL. Resolution of warts in association with subcutaneous immunoglobulin in immune deficiency. Pediatr Dermatol. 2009;26(2):155-158. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1470.2009.00874.x
11. Aghamohammadi A, Abolhassani H, Rezaei N, Kalantari N, Tamizifar B, Cheragh T, et al. Cutaneous granulomas in common variable immunodeficiency: Case report and review of literature. Acta Dermatovenerol Croat. 2010;18(2):107-113.
12. Mansouri P, Farshi S, Khosravi A, Naraghi ZS. Primary cutaneous actinomycosis caused by Actinomyces bovis in a patient with common variable immunodeficiency. J Dermatol. 2011;38(9):911-915. DOI: http://dx.doi.org/10.1111/j.1346-8138.2010.01165.x
13. Boonyaleepun S, Boonyaleepun C, Schlactus JL. Effect of IVIG on the hair regrowth in a common variable immune deficiency patient with alopecia universalis. Asian Pac J Allergy Immunol. 1999;17(1):59-62. Disponible en: http://thailand.digitaljournals.org/index.php/APJAI/article/viewFile/28376/27591
14. Schwab I, Nimmerjahn F. Intravenous immunoglobulin therapy: How does IgG modulate the immune system? Nature Rev Immunol. 2013;13(3):176-189. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nri3401
Glosario
DE: desviacion estándar
ESID: European Society for immunodeficiencies
IDCV: inmunodeficiencia común variable
IVIG: inmunoglobulina intravenosa
Notas de autor
* Correspondencia: Lizbeth Blancas-Galicia: blancas.lizbeth@gmail.com
