Angioedema como única manifestación inicial de hipogammaglobulinemia

Angioedema as initial manifestation of hypogammaglobulinemia

La inmunodeficiencia común variable (IDCV) es un síndrome clínico e inmunológico atribuible a diferentes causas genéticas.¹ Esta enfermedad se caracteriza por hipogammaglobulinemia y falta de respuesta a vacunas. Debido a la falta de anticuerpos, los pacientes tienen mayor frecuencia de enfermedades infecciosas, pero, por otro lado, son propensos a tener desórdenes como inflamación granulomatosa, esplenomegalia, neumonitis intersticial, autoinmunidad, enfermedades gastrointestinales y linfoproliferativas. La heterogeneidad clínica de la IDCV explica que médicos de diferentes especialidades se ocupen de la atención a los pacientes que la presentan. Aproximadamente 5 % de los casos de IDCV no tiene infecciones, por lo que el motivo de la atención médica es patologías inflamatoria o autoinmune.²

Informamos de una mujer joven con angioedema crónico como manifestación inicial de la inmunodeficiencia común variable.

Mujer caucásica de 30 años de edad quien solicitó atención médica debido a angioedema facial crónico. Entre los antecedentes de importancia indicó la muerte de un hermano en la infancia por causa desconocida, así como infecciones recurrentes de vías aéreas superiores de repetición que aminoraron después de amigdalectomía; a los 25 años de edad padeció varicela y una semana más tarde notó edema intermitente en cara, filtrum, región submandibular derecha y mejilla, de predominio matutino, que disminuía en el transcurso del día; no se asociaba con exposición ocupacional, hipersensibilidad física, ejercicio, medicamentos, alimentos, infecciones recurrentes u otros agentes. La paciente trabajaba en una oficina de publicidad y fumaba 10 cigarros al día desde los 20 años de edad.

Por el angioedema facial acudió a diferentes especialistas, quienes descartaron razonablemente angioedema hereditario, enfermedad tiroidea, infecciones y autoinmunidad. Recibió antihistamínicos orales y esteroides; sin embargo, solo mejoró parcialmente.

Un año después de haberse iniciado el angiodema, la paciente acudió con un alergólogo. A la exploración física se identificó edema facial de tejidos subcutáneos en regiones submandibular derecha y filtrum, así como ausencia de amígdalas. Los resultados de la biometría hemática y de las pruebas cutáneas para aeroalérgenos y alérgenos alimentarios, IgE total sérica y prueba de suero autólogo fueron normales. Las pruebas del panel de IgE sérica específica para alérgenos y aeroalérgenos solo fueron positivas a clara y yema de huevo, sin embargo, no se identificó mejora con la dieta de exclusión (huevo).

Finalmente, se solicitó la cuantificación de niveles séricos de inmunoglobulinas séricas; en los 3 isotipos mayores se encontraron 2 desviaciones estándar inferiores a los valores de referencia: IgG 322 mg/ dL (751-1560), IgM 15.2 mg/dL (46-304) e IgA 27 mg/dL (82-453), por lo que la paciente fue remitida a la Unidad de Investigación en Inmunodeficiencias, donde se corroboró la hipogammaglobulinemia con una segunda cuantificación de inmunoglobulinas séricas. Debido a que la IDCV es la primera causa de hipogammaglobulinemia en adultos, se completó la búsqueda de los criterios establecidos por la ESID, European Society for immunodeficiencies (Cuadro 1). La cuantificación de la respuesta de anticuerpos específicos a antígenos de polisacáridos se realizó en 2 ocasiones: antes y después de la vacuna conjugada de polisacáridos de 23 serotipos; el resultado mostró falta de respuesta a la vacuna (Cuadro 2). Con ambos parámetros inmunológicos anormales y con la exclusión de otras posibles etiologías se confirmó el diagnostico de IDCV:

• Hipogammaglobulinemia.

• Falta de respuesta a vacunas

Cuadro 1
Criterios diagnósticos establecidos por ESID. La paciente cumplió los criterios de caso probable de IDCV

Cuadro 2
Evaluación de la respuesta específica a anticuerpos contra antígenos polisacáridos (para completar los criterios ESID para IDCV)
Primero se tomó una muestra de sangre y se determinaron las concentraciones de anticuerpos contra polisacáridos (técnica ELISA). Se aplicó la vacuna polisacárida de 23 serotipos. Un mes despúes se tomó nueva muestra de sangre para determinar concentración de anticuerpos contra polisacáridos. Para un sujeto sano menor de 5 años se espera un incremento mayor a 1.3 mg/L en al menos 50 % de los serotipos cuantificados; para un sujeto sano mayor de 5 años de edad se espera un incremento mayor a 1.3 mg/L en al menos 70 % de los serotipos cuantificados. En la paciente tan solo los serotipos 8 y 11 se incrementaron, ya que 3 y 19A ya tenían valores normales antes de la vacuna. Se confirmó falta de respuesta a antígenos polisacáridos. ND, no detectado; ESID, European Society for immunodeficiencies. ↓ < 1 .3 mg/L , ↑ > 1.3 mg/L

La paciente fue referida para tratamiento al servicio de inmunología y alergia de un hospital de tercer nivel, donde se realizaron estudios para evaluar las diferentes comorbilidades asociadas con IDCV como enfermedad pulmonar crónica, autoinmunidad, enfermedad inflamatoria intestinal, granulomas, hiperplasia linfoide y malignidad. Por estudios de imagen se encontró sinusitis maxilar y esfenoidal (Figura 1), bronquiectasias cilíndricas bilaterales, hepatomegalia y esplenomegalia. Se inició reemplazo mensual de inmunoglobulina intravenosa (IVIG), con respuesta favorable; el angioedema remitió y las bronquiectasias disminuyeron. Tres años después del diagnóstico, la paciente presentó datos clínicos de hipotiroidismo; al momento de este informe ha respondido favorablemente al tratamiento sustitutivo.

Figura 1
Tomografía de senos paranasales, proyección de Waters. Se observa ocupación de seno maxilar derecho.

Las principales manifestaciones de la IDCV son infecciosas, sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico. Cunningham-Rundles et al. describieron a 476 pacientes con IDCV; 48 nunca presentaron infecciones.³ Aproximadamente 5 % de los pacientes con IDCV busca atención médica por complicaciones inflamatorias o autoinmunes características de la IDCV.² En los pacientes sin estos trastornos, el retardo en el diagnóstico es mayor debido a que la IDCV sin infecciones no es conocida por todos los médicos.

En la literatura especializada se identificaron 6 pacientes con angioedema asociado con urticaria crónica o solo con urticaria crónica;⁴ no habían tenido historia de infecciones recurrentes y severas.4 Hasta donde es del conocimiento de los autores, no hay casos de IDCV con angiodema aislado al inicio de la enfermedad. Dado que el angioedema puede estar relacionado con diversas etiologías, sugerimos considerar IDCV antes de catalogar un caso como idiopático.⁵

Inmunodeficiencia común variable y manifestaciones dermatológicas

Además del angioedema, en la literatura se han reportado otras manifestaciones cutáneas asociadas con IDCV de etiología infecciosa o inflamatoria, como las siguientes (Cuadro 3).

Cuadro 3
Descripción de diferentes pacientes con manifestación cutánea relacionada co inmunodeficiencia común variable y su respuesta a la administración de gammaglobulina
*Edad en años; IVA, infecciones vías aéreas; IgIV, inmunoglobulina intravenosa; IDCV,inmunodeficiencia común variable

• Alopecia universal.

• Granuloma cutáneo. Urticaria.

• Angioedema.

• Pitiriasis liquenoide.

• Verrugas.

• Furunculosis.

• Actinomicosis cutánea

En los diferentes reportes de casos con IDCV enumerados en el Cuadro 3, la mayoría se registró historia de infecciones recurrentes de vías aéreas respiratorias desde la infancia, en contraste con el caso que reportamos. El retraso en el diagnóstico fue importante y todos los casos fueron diagnosticados por dermatólogos mediante la cuantificación de inmunoglobulinas séricas.^{6,7,8,9,10,11,12,13,14}

La mayoría de los pacientes descritos en el Cuadro 3 tuvo respuesta favorable al tratamiento de la manifestación cutánea y remisión de las infecciones con la inmunoglobulina intravenosa, debido a que la etiología era infecciosa o inflamatoria.^{6,7,8,9,10,11,12,13,14}

Cabe resaltar que un paciente con verrugas en las manos solo tuvo respuesta favorable después de la administración de inmunoglobulina subcutánea en los miembros superiores, pero no así con la administración intravenosa de inmunoglobulina.¹⁰ El paciente con actinomicosis tuvo respuesta favorable a la inmunoglobulina intravenosa asociada con el antibiótico.

El diagnóstico temprano en los pacientes con IDCV disminuye la morbilidad y la mortalidad, como se observó en la paciente descrita y en los casos reportados en el Cuadro 3, en quienes transcurrieron de 1 a 10 años desde el momento del primer síntoma hasta el diagnóstico. Por ello, es importante que especialistas como el dermatólogo o el alergólogo conozcan que las manifestaciones autoinflamatorias y autoinmunes de la enfermedad pueden presentarse sin infecciones, con el fin de mejorar el pronóstico de los pacientes.

DE: desviacion estándar

ESID: European Society for immunodeficiencies

IDCV: inmunodeficiencia común variable

IVIG: inmunoglobulina intravenosa