Artículos de revisión
Reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios
Hypersensitivity reactions to food additives
Guillermo Velázquez-Sámano
Rubén Alejandro Cruz-Pantoja
Andrea Aída Velasco-Medina
Juan Rosales-Guevara
Reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios
Revista alergia México, vol. 66, núm. 3, pp. 329-339, 2019
Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C.
Recepción: 02 Abril 2019
Aprobación: 26 Junio 2019
Resumen: Los aditivos alimentarios son ingredientes agregados intencionalmente para modificar las características físicas, químicas, biológicas o sensoriales de los alimentos; pueden actuar como alérgenos y generar reacciones inmunológicas mediadas por IgE o como pseudoalérgenos y generar reacciones inmunológicas no mediadas por IgE. Dichas reacciones pueden provocar diversos cuadros clínicos o exacerbar diferentes enfermedades: esofagitis eosinofílica, asma bronquial, dermatitis atópica, dermatitis de contacto, urticaria crónica o anafilaxia. Diariamente, miles de aditivos alimentarios son utilizados en países industrializados y aunque su uso se ha globalizado, se dispone de poca información científica sobre sus efectos adversos, particularmente sobre las reacciones de hipersensibilidad, las cuales son raras en la literatura, muy probablemente porque son infradiagnosticadas debido a que requieren un alto grado de sospecha clínica por parte del médico y la demostración de una relación de causalidad entre la sintomatología y el aditivo alimentario. Las reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios deben ser sospechadas en paciente con reporten síntomas a múltiples alimentos o a un alimento de preparación comercial sin sintomatología ante la ingesta natural o casera del mismo o ante reacciones idiopáticas. El papel diagnóstico de la prueba in vivo o in vitro contra IgE (pruebas cutáneas o RAST) está limitado a algunos aditivos alimentarios naturales. La prueba diagnóstica que demuestra causalidad entre el aditivo y la sintomatología es el reto oral alimentario. El tratamiento deberá ser siempre la eliminación del aditivo de la dieta.
Palabras clave: Aditivos alimentarios, Alergia a alimentos, Reacciones de hipersensibilidad, Colorantes, Conservadores, Anticoidantes.
Abstract: Food additives are ingredients that are intentionally added to food in order to modify its physical, chemical, biological, or sensorial characteristics. Food additives may act as allergens and generate IgE-mediated immune reactions, or they may act as pseudo allergens and generate non-IgE-mediated immune reactions. Such reactions can generate diverse clinical pictures or they may exacerbate diseases as diverse as eosinophilic esophagitis, bronchial asthma, atopic dermatitis, contact dermatitis, chronic urticaria, or anaphylaxis. Thousands of food additives are being used daily in industrialized countries and, although their use has been globalized, there is not much science information about their adverse effects; especially about their hypersensitivity reactions that, despite being reported in literature as rare, it is probably because they are under-diagnosed due to the fact that they require a high level of clinical suspicion by the physician, and the proof of a causal connection between the symptomatology and the food additive. Hypersensitivity reactions to food additives must be suspected in patients who report symptoms with the intake of multiple commercially prepared foods or to a commercially prepared food without presenting symptoms with the intake of the natural or homemade version of the same food or with the presence of idiopathic reactions. The diagnostic role of the in vivo or in vitro test against IgE (Skin Tests or RAST) is limited to some natural food additives. The gold standard diagnosis that shows causality between the additive and the symptoms is the oral food challenge. The treatment shall always be the elimination of the food additive from the patient’s diet.
Keywords: Food additives, Food allergy, Hypersensitivity reactions, Colorings, Preservatives, Anticoidants.
Antecedentes
Un aditivo alimentario es cualquier sustancia que con un fin distinto del alimenticio son añadidos intencionadamente a los alimentos en su proceso de fabricación, preparación, transformación, envase, transportamiento o almacenamiento con la función de transformarlos en alimentos más seguros, preservándolos de las bacterias y de los cambios medioambientales, previniendo su oxidación, mejorando su apariencia, sabor y consistencia.1,2
Los aditivos alimentarios poseen una normativa que regula su utilización. En México, el organismo encargado del cumplimiento de dichas normativas es la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. Las normativas actuales para la regulación se encuentran en los dictámenes del Reglamento de Control Sanitario de Productos con fundamento en los artículos 12, 26 y 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 2 y 4 fracción III, 194 fracción I, 215 fracción IV y 282 bis de la Ley General de Salud; 7 fracción XVI del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, y 11, 22, 200, 201 y 203 del Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios, con modificaciones publicadas en el Diario Oficial de la Federación en noviembre de 2012, 16 de julio de 2012 y 5 de septiembre de 2013.3,4,5,6,7
Clasificación de aditivos alimentarios
Con base en su clase funcional, los aditivos alimentarios pueden presentar las siguientes funciones: agentes acidificantes, agentes acondicionadores, agentes antiaglutinantes, agentes antiespumantes, agentes antioxidantes, agentes clarificantes, agentes conservadores, agentes emulsificantes, agentes endurecedores, agentes espumantes, agentes gasificantes, agentes gelificantes, agentes de glaseado, agentes humectantes, agentes incrementadores de volumen, agentes potenciadores de sabor, agentes retenedores de color, agentes secuestrantes, agentes reguladores de pH, agentes colorantes, agentes decolorantes, agentes edulcorantes, gases de envasado, saborizantes, agentes enzimáticos y sustancias inertes.8,9
Con base en estas funciones, los aditivos alimentarios se dividen en ocho principales grupos: antioxidantes, colorantes, emulsificadores y estabilizadores de sabor, solventes, agentes de glaseado, edulcorantes, conservadores y agentes espesantes.
Antioxidantes
Los alimentos que contienen grasas vegetales o grasas animales son candidatos a un proceso de oxidación (se vuelven rancios). La velocidad con que ocurre este proceso depende de las condiciones de almacenamiento de las grasas o aceites. Las grasas saturadas son más resistentes al proceso de oxidación, mientras que las insaturadas, al tener dobles enlaces carbono-carbono en su estructura, son más susceptibles a estos procesos. Los antioxidantes son sustancias que prolongan la vida de almacén de los productos, protegiéndolos del deterioro ocasionado por la oxidación; se utilizan en productos horneados, cereales, grasas, aceites y aderezos de ensaladas.
En varios estudios de asociación se ha demostrado cómo el aumento en la ingesta de antioxidantes fenólicos se ha correlacionado con aumento en la frecuencia de enfermedades alérgicas, mientras que la ingesta de flavonoides podría ejercer un efecto protector en el desarrollo de enfermedades alérgicas. Los principales antioxidantes en los cuales se han encontrado asociación con enfermedades alérgicas son el hidroxianisol butilado y el hidroxitolueno butilado, asociados con urticaria crónica hasta en 10 a 15 %. Del mismo modo se han reportado casos aislados de dermatitis de contacto, vasculitis cutánea y exacerbación de dermatitis atópica con el uso de estos antioxidantes (cuadro 1).10,11,12,13
Colorantes
Los colorantes son sustancias que dan o restituyen el color a un producto con el objetivo de mejorar el aspecto visual de un alimento sin modificar el valor nutricional, el sabor o la seguridad de un alimento. Los colorantes de uso más común incluyen a tartrazina, amarillo ocaso, azul índigo y rojo cochinilla, que representan cerca de 90 % de los colorantes utilizados en la industria alimentaria, mientras que otros empleados con menor frecuencia son carmina, annato, betacaroteno, paprika, azafrán, eritrosina e indigosina.
Los colorantes se pueden clasificar según su origen en naturales, sintéticos y minerales. Los colorantes sintéticos se dividen en azoicos (tartrazina, amarillo naranja, rojo cochinilla) y no azoicos (eritrosina, amarillo quinoleína e indigosina). Los colorantes naturales son menos frecuentes en reacciones de hipersensibilidad, sin embargo, han demostrado ser reacciones mediadas por IgE con el involucro de un alérgeno determinado (carmina: CCK 83; annato: proteína de annato) y se han reportado reacciones severas (anafilaxia), en tanto que los colorantes sintéticos están más asociados con reacciones de hipersensibilidad no IgE, en su mayoría leves, como urticaria crónica, angioedema y asma, exacerbación dermatitis atópica (cuadro 2).14,15,16,17,18
Conservadores
Los conservadores son sustancias que previenen, retardan o detienen cualquier alteración causada por microorganismos. Se utilizan en embutidos, alimentos lácteos, bebidas carbonatadas, preparados farmacéuticos, enlatados, bebidas alcohólicas y frutas. Los conservadores más asociados con reacciones alérgicas son los sulfitos y los benzoatos.
Los parabenos son ésteres alquílicos de ácido parahidroxibenzoico activos contra levaduras y mohos que se utilizan en la industria alimentaria, farmacéutica y cosméticos. Su uso se ha relacionado con dermatitis de contacto, sobre todo en el fondo de una dermatosis primaria. Del mismo modo, se ha encontrado su relación en enfermedad respiratoria exacerbada por antinflamatorios no esteroideos.
Los sulfitos o agentes sulfatantes (sulfito, sulfito de sodio, sulfito de hidrogeno, azufre dióxido, etcétera) son sustancias que comparten mecanismos como conservadores y antioxidantes y son empleados ampliamente en la industria alimentaria y farmacéutica. Su uso se ha relacionado con dermatitis de contacto en trabajadores de la industria del pan, del vino, en estéticas y peluquerías. Se han reportado casos de hipersensibilidad a sulfitos en pacientes asmáticos y, en mayor grado, en pacientes asmáticos corticodependientes.
El ácido benzoico es un conservador con propiedades antimicrobianas (bacterias y hongos) que se encuentra en su forma natural en algunas frutas y especias (canela, ciruelas, arándanos y frutos rojos); es utilizado en su forma artificial en forma de benzoato de sodio por su mayor solubilidad acuosa en la industria alimentaria en la preparación de mermeladas, gelatinas, jugos de frutas y en la industria farmacéutica y cosméticos. Las reacciones de hipersensibilidad a benzoatos se han reportado desde granulomatosis orofacial, urticaria crónica y asma bronquial (cuadro 3).19,20,21,22
Otros
Los saborizantes son sustancias que se utilizan para proporcionar o intensificar el sabor o aroma de los productos. Los agentes responsables de añadir sabor son ésteres, aldehídos, cetonas, alcoholes y éteres, que pueden ser añadidos de forma sintética a un alimento. Los edulcorantes son aditivos alimentarios que actúan como saborizantes con la finalidad de disminuir el contenido calórico de un alimento.
El glutamato monosódico, sal sódica del ácido glutámico producida naturalmente por la Corynebacterium glutanicum, es un aminoácido no esencial, utilizado para el sabor “unami” en la comida oriental (comida china), como potenciador del sabor para salsas, carnes y aves. Desde 1968 se describió su asociación con un grupo de características clínicas (adormecimiento cuello, cefalea, náuseas, vómito, diaforesis, palpitaciones, enrojecimiento) denominadas “síndrome del restaurante chino”. Del mismo modo, se ha demostrado una asociación débil con urticaria crónica con angioedema, rinitis alérgica y asma bronquial.23,24,25,26
Los agentes de glaseado son sustancias que brindan un aspecto brillante o recubrimiento protector a los alimentos. Son causa muy rara de reacciones de hipersensibilidad, y las reportadas son principalmente reacciones no mediadas por IgE y reacciones leves. Los tres agentes de glaseado más asociados son shellac, cera carnauba y cera de abejas.27,28
Los emulsificadores son sustancias que forman o mantienen una emulsión uniforme en un producto. El de mayor importancia respecto a reacciones de hipersensibilidad es la lecitina, la cual es extraída de la soya y conserva proteínas de esta, si bien hasta el momento no se ha reportado reactividad cruzada dado que lo niveles utilizados de estos aditivos son muy bajos en la mayoría de los alimentos. En su uso se han reportado casos de asma ocupacional, dermatitis de contacto, exacerbación de dermatitis atópica y urticaria crónica (cuadro 4).29
Prevalencia
Existen pocos estudios de adecuado diseño estadístico sobre la prevalencia y manifestaciones clínicas de las reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios, aunque estos reportes indican una prevalencia muy baja, aproximadamente de 0.18 % en población danesa y 0.01 a 0.23 % en población británica, 1 % en adultos y 2 % en niños, si bien esta prevalencia aumenta hasta 7 % en niños con otra enfermedad alérgica. Entre las causas de reacciones de hipersensibilidad, 90 % es secundario a los tres principales grupos: conservadores, colorantes y antioxidantes.
Fisiopatogenia
En 98 % de los casos, las reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios son reacciones inmunológicas no mediadas por IgE (reacciones pseudoalergénicas). Las células mastocitarias son activadas mediante interacción directa por el aditivo alimentario y activación de la cascada de complemento o por interacción indirecta, en el que el aditivo alimentario actúa como un hapteno y se une a una proteína con la subsecuente activación de células T y la posterior degranulación de células cebadas y citocinas que median los síntomas de alergia. Del mismo modo, se ha demostrado que en individuos con alergia a aditivos alimentarios existe la liberación de proteína catiónica del eosinófilo, que puede actuar como un señalizador de respuesta inflamatoria y modular las respuestas en los cuadros clínicos que desarrollan (dermatitis atópica, esofagitis eosinofílica, asma alérgica y alergia alimentaria).30,31
Diagnóstico de reacción adversa a aditivos alimentarios
El diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad secundaria a aditivos alimentarios es un potencial reto basado principalmente en la sospecha de asociación entre una entidad clínica (anafilaxia, asma, urticaria, rinitis) y el consumo de un aditivo alimentario y, por ende, su reporte suele ser anecdótico. Al tratarse en su mayoría de reacciones de hipersensibilidad no mediadas por IgE, los estudios de hipersensibilidad inmediata como pruebas cutáneas o IgE específico (ImmunoCAP, RAST) tienen utilidad limitada diagnóstica y solo pueden servir como herramienta de apoyo.
Hasta el momento, el uso de pruebas cutáneas o RAST para sustancias sintéticas no es confiable y únicamente puede servir como apoyo diagnóstico de sustancias naturales (annato, carmina, azafrán), sin embargo, algunos reportes mencionan hasta 35 % de pruebas cutáneas positivas en alergia documentada a aditivos alimentarios, por lo que su papel podría ser de utilidad en caso de una reacción sospechada. Por medio de ImmunoCAP-RAST se ha identificado a carmina y annato como los alérgenos involucrados y se ha demostrado una reacción hipersensibilidad tipo I y su utilidad en este tipo de reacciones.32,33
La prueba de activación de basófilos tiene potencial diagnóstico en reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE y reacciones no mediadas por IgE; la limitación diagnóstica es que debe ser realizada inmediatamente después de la reacción.
Las pruebas epicutáneas (parches) son útiles en reacciones inmediatas (asma alérgica, alergia alimentaria, dermatitis atópica, urticaria) ocasionadas por sulfitos, glutamato monosódico, conservadores y colorantes (cuadro 5 y figura 1).33,34
Figura 1
Algoritmo diagnóstico de reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios.
Por lo anterior, la prueba estándar de oro para reacciones de hipersensibilidad a aditivos alimentarios es el reto oral doble ciego placebo a aditivos alimentarios posterior a una dieta de exclusión de los mismos.35
Tratamiento de la reacción adversa a aditivos alimentarios
El tratamiento idóneo para una alergia a un aditivo alimentario es la exclusión del aditivo de la dieta del paciente, es decir, del agente causal de dicha reacción. Se deberá brindar con todos los nombres alternativos del aditivo alimentario y los productos conocidos que incluyan dicho aditivo alimentario. Del mismo modo, deberá educarse al paciente sobre el hábito de leer etiquetas de alimentos y preguntar sobre su uso en la preparación de alimentos en restaurantes. Si se clasifica una reacción como severa, se deberá brindar un plan de emergencia a anafilaxia con un correcto uso de la adrenalina (autoinyector) e identificar los síntomas de alarma. Se deberá proporcionar el tratamiento específico de la reacción con esteroides sistémicos, antihistamínicos y broncodilatadores, haciendo hincapié en el tratamiento de la enfermedad atópica de base (urticaria crónica, dermatitis atópica, asma bronquial).36,37
Conclusión
Los aditivos alimentarios son una causa poco frecuente de reacciones de hipersensibilidad, en la mayoría de los casos leves y reacciones no mediadas por IgE, sin embargo, hay reportes de reacciones severas (anafilaxia), por lo que su importancia clínica no debe ser subestimada. Los principales aditivos alimentarios asociados con reacciones de hipersensibilidad son los antioxidantes, colorantes y conservadores.
A pesar de su baja incidencia, la frecuencia de reacciones a aditivos alimentarios va en aumento debido a su uso globalizado y prácticamente universal en todos los alimentos. El diagnóstico se basa en una adecuada sospecha clínica y la correlación de un fenómeno de causalidad con el aditivo alimentario, siendo el reto alimentario el estándar de oro diagnóstico. El tratamiento se fundamentará en la exclusión completa del aditivo alimentario y en la correcta educación del paciente para la identificación de los síntomas de una reacción de hipersensibilidad y las fuentes posibles del aditivo en cuestión.
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Glosario
AA: aditivos alimentarios
RH: reacciones hipersensibilidad
Notas
Notas de autor
* Correspondencia: Rodrigo Collado-Chagoya. rodnova87@hotmail.com