Las penicilinas son un grupo de antibióticos relacionados frecuentemente con elevado riesgo de alergia a medicamentos y anafilaxia. ^{1, 2} La prevalencia de alergia a la penicilina varía del 5 al 15% en todo el mundo. ^{3– 7} Sin embargo, solo entre el 2 y 10% de los casos resultan positivos en una prueba de alergia a la penicilina. ^{8, 9} Aunque existen diversos tipos de alergia falsamente etiquetados y la proporción de alergias genuinas es baja, sigue siendo una preocupación importante al recetar penicilina y como opción de tratamiento. ¹⁰ Debido al conocimiento insuficiente de alergias a los medicamentos, algunos médicos aceptan las etiquetas de alergia a la penicilina existentes o alergias a la penicilina autoinformadas por los pacientes sin más verificación. Por lo tanto, es común que los pacientes diagnosticados o etiquetados con alergia a la penicilina reciban antibióticos alternativos para evitar el riesgo de reacciones graves. Además, los médicos tienden a evitar la prescripción de otros antibióticos betalactámicos, especialmente cefalosporinas de primera y segunda generación, por temor a la reactividad cruzada. Esto a menudo da como resultado la indicación innecesaria de antibióticos de amplio espectro y de segunda línea en pacientes con alergia a la penicilina no confirmada. Los niños y las mujeres embarazadas no son la excepción. ^{11, 12} Con el tiempo, esto conduce al aumento de infecciones del sitio quirúrgico, ¹³ infecciones bacterianas resistentes a los medicamentos, ^{14, 15} y fracasos en el tratamiento. ¹⁶ Algunos estudios sugieren que la alergia documentada a la penicilina es un factor de riesgo para mayores costos médicos ⁴ y estancias hospitalarias prolongadas. ¹⁴ Además, para los pacientes infectados con COVID-19, diagnosticados con alergia a la penicilina, también afectan los resultados relacionados con el COVID-19, por ejemplo: hospitalización, insuficiencia respiratoria aguda, requisitos de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y ventilación mecánica. ¹⁷ Por lo tanto, la eliminación de las etiquetas falsas de alergia a la penicilina se considera un aspecto importante en el esquema de administración de antibióticos. ^{18, 19}

Si bien el desetiquetado de alergia a la penicilina ha ganado cada vez más atención en todo el mundo, ¹⁹ aún no existen informes acerca de la prevalencia y repercusión en Paraguay, donde se sospecha que las etiquetas de alergia a la penicilina son inexactas, debido a la falta de un algoritmo diagnóstico de referencia de alergia a la penicilina. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue: elaborar un algoritmo (sencillo, fácil y seguro) de tratamiento de pacientes con alergia a la penicilina.

Estudio retrospectivo, llevado a cabo en pacientes adultos que consultaron por patologías alérgicas, a quienes se les interrogó si conocían o tenían antecedente de alergia a la penicilina, y acudieron al servicio de Neumología y Alergia en el Hospital Central de Instituto de Previsión Social (IPS), Paraguay, entre enero de 2021 y diciembre de 2022. De cada paciente se elaboró la historia clínica detallada y se les clasificó en alguno de los grupos expuestos en el Cuadro 1 .

Cuadro 1.

GRUPO 1 H. tipo 1	GRUPO 2 H. Tipo IV	GRUPO 3 Poco probable H. tipo 1	GRUPO 4 Historia vaga
1 o mas de los siguientes síntomas a la hora de la primera dosis	Uno o mas de los siguientes sintomas > de 6 horas de exposicion al fármaco	Sin asociación temporal entre síntomas y exposición	La asociación temporal entre la administración del fármaco y el inicio de los síntomas es vaga/desconocida
Urticaria enrojecimiento, prurito	Erupción maculopapular, urticaria/angioedema, prurito enrojecimiento	Exposición al mismo medicamento sin reacción	Historia vaga sin detalles. Ej etiqueta infantil de alergia a penicilina
Angioedema Rinitis o rinoconjuntivitis, Broncoespasmo, opresión torácica, roncus, tos, desaturación cianosis	FDE, DRESS, SJS,TEN,AGEP	Los síntomas no sugieren una reacción inmunitaria, tipo dolor de cabeza, visión borrosa, síntomas gastrointestinales aislados	No hay precisión o seguridad si los síntomas ocurrieron después de la primera dosis o luego de otras dosis
Inestabilidad hemodinámica (sincope, arritmias, convulsiones, paro cardiaco)	Otras tipos de H. tipo II o III raras hemolisis, nefritis intersticial aguda, vasculitis etc.	Urticaria limitada	Reacción adversa luego de administración de mas de 1 fármaco Historia de alergia a penicilina de los padres

A cada paciente con alergia a la penicilina, que estuvieran en el grupo 3 o 4, se le efectuó una prueba de provocación con amoxicilina. Solo se incluyeron pacientes que firmaron el consentimiento informado ( Figura 1 ).

Figura 1.

Se seleccionaron 60 pacientes con alergia a la penicilina: 29 en el grupo 3 y 31 en el grupo 4. Luego de las pruebas de provocación, ningún paciente refirió reacción de hipersensibilidad. Se registraron 41 mujeres y 19 hombres, a quienes se efectuó la prueba de provocación ( Figura 2 ).

Figura 2.

La Figura 3 informa la cantidad de pacientes con alergia por grupos de edad. De acuerdo con los resultados, se registraron 33 pacientes en el grupo 3 y 27 en grupo 4 para provocación.

Figura 3.

Respecto al tipo de alergia por tipo de antibiótico, se informaron 40 casos con alergia a la penicilina y 20 a la amoxicilina.

El síntoma más frecuente por alergia a la penicilina fue la urticaria, seguido de cefalea, angioedema, diarrea, taquicardia, vómito, dolor abdominal y mareo. Un grupo pequeño no recordó sus síntomas, puesto que fueron pacientes pediátricos. La referencia de alergia fue por parte de la madre ( Figura 4 ).

Figura 4.

El tiempo de evolución de la reacción alérgica después de recibir la penicilina fue variable; sin embargo, la mayoría refirió síntomas luego de 12 horas de la exposición y otros desconocieron este dato, porque la referencia de alergia fue proporcionada por la madre ( Figura 5 ).

Figura 5.

El protocolo de tratamiento para disminuir o controlar los síntomas de la supuesta alergia a la penicilina consistió en antihistamínicos (48 %) y suspensión del fármaco (48%); el 4% restante no recordó el tipo de medicamento o protocolo que recibió.

La prueba de provocación cutánea con penicilina, con determinantes mayores y menores, puede no ser necesaria para anular la etiqueta de los pacientes con bajo riesgo. Este estudio describió la utilidad y seguridad de un algoritmo de alergia a la penicilina, que incorpora desafíos en el tratamiento ambulatorio de alergia a la penicilina.

Los betalactámicos son los antimicrobianos más prescritos por su seguridad y eficacia. El Inmunoalergólogo es el especialista mejor calificado para identificar a los pacientes con alergia a la penicilina, además de elaborar los protocolos de reto y desensibilización en un ambiente controlado. ²⁰ En Paraguay es difícil conseguir determinantes mayores y menores para la prueba de provocación a la penicilina, debido al costo elevado y difícil acceso a la prueba; por tanto, es importante un mecanismo que permita aplicar la penicilina basado en la historia clínica del paciente, tangible, práctico y eficiente.

El algoritmo que ponemos a consideración, aunque insuficiente en la cantidad de pacientes para afirmar su veracidad, supone un bajo costo, fácil de utilizar y seguro para que los médicos de familia, clínicos y pediatras (quienes representan la primera línea de consulta) pongan en práctica, teniendo en cuenta que solo contamos con 45 alergólogos, concentrados en la capital, para una población de 7 millones de habitantes. La Organización Mundial de la Salud recomienda 1 alergólogo por cada 50,000 habitantes, lo que indica que Paraguay requiere, por lo menos, 140 alergólogos: con base en lo anterior, es urgente tomar este tipo de medidas para resolver las alergias por médicos de atención primaria. ^{21, 22}

Además del algoritmo sugerido por los autores de este estudio, puede utilizarse la puntuación PEN-FAST, destinada a facilitar el tratamiento con ß-lactámicos para los pacientes. Debe conseguirse un máximo de 5 puntos con el PEN-FAST. Si la puntuación se mantiene por debajo de 3, es poco probable que se establezca el diagnóstico o etiqueta de alergia a la penicilina. Este sistema de puntuación facilita la evaluación rápida, particularmente en relación con reacciones graves (anafilaxia o angioedema en los últimos 5 años) y ayuda en la toma de decisiones terapéuticas; sin embargo, no se tiene experiencia con este método. ²³ Cuadro 2

Cuadro 2.

Puntuación rápida	Puntos	Puntos
Cinco años o menos desde la reacción	No 0 puntos	Sí +2 puntos
Anafilaxia, angioedema o reacción adversa cutánea grave	No 0 puntos	Sí +2 puntos
Tratamiento requerido para la reacción	No 0 puntos	Sí +1 puntos

Existen múltiples estrategias para el desetiquetado de alergia a la penicilina, basados principalmente en el antecedente de la reacción y las comorbilidades del paciente. Es importante efectuar la prueba cutánea de penicilina (determinante mayores y menores) en pacientes con antecedentes de anafilaxia o reacción reciente, con alta sospecha de estar mediada por IgE. La estratificación del riesgo solo por características históricas es capaz de identificar de manera segura a los pacientes ideales para la prueba de desafío directo. Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, que permanecen dentro del grupo 3 y 4, en quienes se realiza la prueba de provocación directa con amoxicilina, sin pruebas cutáneas previas, deben someterse al algoritmo diagnóstico, de acuerdo con nuestro contexto.

La etiqueta de alergia a la penicilina debe eliminarse de todos los registros de salud disponibles y comunicar claramente y con empatía al paciente que puede recibir antibióticos a base de penicilina, de forma segura y con confianza.