1) Es frecuente que en la consulta con el especialista lleguen pacientes con diagnóstico incorrecto de dermatitis atópica, especialmente la población adulta. 2) Los pacientes con dermatitis atópica son enviados al especialista antes de evaluar la respuesta al tratamiento de primera línea. 3) La consulta en urgencias y la falta de seguimiento en atención primaria derivan en el deterioro del control de la enfermedad y la calidad de vida del paciente.

El mejor reconocimiento y diagnóstico temprano de la enfermedad por los médicos de atención primaria permite la correcta diferenciación de la dermatitis atópica con otros procesos que, aunque también pueden estar acompañados de lesiones cutáneas, tienen un curso y tratamiento diferente. Más adelante se expone un diagrama de flujo y un listado de preguntas decisivas que pueden mejorar la precisión diagnóstica.

Indicación: El conteo elevado de eosinófilos confirma la dermatitis atópica. ^{12, 13, 23} Además, el conteo de leucocitos y otros componentes del examen ayudan a la elección del tratamiento sistémico. El punto de corte varía según la población de estudio, y suele ser más alto en quienes viven en el trópico latinoamericano (> 250 células/mL). ^{12, 13, 23}

Indicación: Las concentraciones elevadas de IgE apoyan la dermatitis atópica. Las concentraciones normales varían de acuerdo con la población de estudio. ^{25, 26} Para múltiples países Latinoamericanos, las concentraciones >200 UI/mL se consideran elevadas, con mayor especificidad que el valor de 100 UI/mL utilizados en algunos países de Europa y Norteamérica.

Indicación: La atopia confirma el diagnóstico de dermatitis atópica, permite establecer posibles detonantes del ambiente o la dieta y definir posibles medidas de control. ²⁷ También es útil para el seguimiento del paciente con dermatitis atópica y alergia alimentaria. Una prueba negativa en pacientes menores de 6 años se asocia con mayor probabilidad de remisión. Deben considerarse solo alergenos con sospecha clínica para evitar restricciones innecesarias.

Pueden considerarse otros exámenes para el diagnóstico diferencial, identificación de comorbilidades y posibles terapias, por ejemplo: biopsia cutánea, que deberá solicitarla el dermatólogo, y en caso de pruebas de parche, pruebas de provocación y dietas de restricción, deberá evaluarlas el alergólogo.

Frecuentemente, los pacientes con dermatitis atópica realizan restricciones. En ocasiones, estas restricciones son apoyadas por los médicos de atención primaria, incluso por los especialistas en dermatitis atópica, sin comprobar su relevancia clínica ni tomar en cuenta la carga de la enfermedad en la calidad de vida.

Evitar las restricciones sin comprobación de relevancia clínica. En caso de identificar un detonante que posiblemente se relacione con el cuadro clínico, realizar la evaluación clínica del impacto de la restricción y, de ser necesario, remitir al especialista.

En los pacientes con dermatitis atópica es usual la recomendación de múltiples medidas de restricción; aun así, poco se educa sobre medidas básicas del cuidado de la piel.

Seleccionar las medidas para el cuidado de la piel, además de las preferencias del paciente, explicando los beneficios, incomodidades y posibles costos, permite establecer el tratamiento adecuado y con mejor apego.

Existen diferentes tipos de esteroides disponibles, abarcarlos de forma individual, se escapa del objetivo de este estudio ( Figura 3 ). Los esteroides tópicos disponibles cuentan con diferentes vehículos (ungüento, crema, emulsión, espuma, loción, etc.). La elección depende de tres factores: 1) extensión del área afectada, 2) localización, en parte de la potencia deseada, y 3) tolerancia del paciente. En ocasiones, la elección basada en estos tres factores puede no coincidir, por ejemplo: un área afectada extensa sugiere la aplicación de una loción, pero la localización podría referir la indicación de una crema. En esos casos debe seleccionarse el tratamiento que permita simplificar el manejo del paciente y solo en casos puntuales introducir dos terapias tópicas diferentes. Aunque los esteroides de mayor potencia (clobetasol o betametasona) suelen tener un efecto clínico rápido, su uso repetitivo y/o por largo tiempo puede generar efectos adversos, especialmente en la cara o la zona genital. En la Figura 3 se indican sugerencias de acuerdo con las características clínicas de los pacientes. Entre los efectos adversos más frecuentes se incluyen: atrofia cutánea, hipopigmentación, estrías, neovascularización superficial y absorción sistémica. Debe evitarse, en lo posible, la aplicación de esteroides tópicos en los párpados o la cara.

Figura 3.

La potencia y el riesgo de cada molécula depende de la concentración del principio activo, el vehículo utilizado y la extensión de la aplicación ( 3A y 3B). Tomando en cuenta estos tres factores, debe seleccionarse el tratamiento antiinflamatorio. OOOO: Muy alto, OOO: alto, OO: moderado, O: bajo. El tratamiento “activo” se prescribe durante las exacerbaciones y el “preventivo” o “proactivo” se indica de forma programada (dos veces por semana con esteroide tópico o tacrolimus), en los puntos corporales donde el paciente sufra mayor recurrencia ( 3C). Crisaborol se aplica dos veces al día por un mes, y posteriormente una vez al día, como tratamiento de mantenimiento.

Los inhibidores de calcineurina (pimecrolimus, tacrolimus) y los inhibidores de la fosfodiesterasa (crisaborol) son antiinflamatorios tópicos no esteroideos que generan menor riesgo de efectos adversos. El apego al tratamiento puede afectarse por la sensación de calor en el área de aplicación, que ocurre en los primeros días, sobre todo con los inhibidores de calcineurina. Los inhibidores de calcineurina y fosfodiesterasa tienen una potencia semejante a los esteroides de mediana y baja potencia, por eso suelen indicarse en pacientes con síntomas leves o moderados.

En la elección del tratamiento debe considerarse:

Localización del área afectada: La cara, la región genital, el cuello y los pliegues tienen una piel más delgada, lo que facilita la penetración del tratamiento tópico, por lo que deben indicarse tratamientos de baja potencia. En las áreas pilosas se recomienda la aplicación de lociones o tratamientos de predominio acuoso; esto facilita la dispersión en la zona y, por su rápida evaporación, suele no afectar negativamente los folículos pilosos ( Figura 3 ). En zonas de piel gruesa, como las palmas, plantas o codos, se indican vehículos más oleosos: crema o ungüentos.

Aunque no existen pautas específicas demostradas para todos los espectros clínicos posibles (extensión amplia, lesiones graves, lesiones húmedas), teniendo en cuenta los criterios anteriores, pueden elegirse diferentes tratamientos tópicos, siempre que cumplan con mayor probabilidad de eficacia, apego y seguridad para el paciente. Si bien se prefiere mantener el tratamiento lo más simple posible para mejorar el apego, en ocasiones pueden requerirse dos tratamientos antiinflamatorios tópicos diferentes para tratar otro tipo de lesiones en diferentes localizaciones.

De acuerdo con la actividad de las lesiones, debe explicarse al paciente dos posibles esquemas de tratamiento: un esquema “activo”, que se indica durante las exacerbaciones y consiste en administrar una o dos veces al día por 5 a 14 días el tratamiento tópico. ¹⁴ Luego de controlar o desaparecer la exacerbación, debe indicarse un esquema “preventivo” o “proactivo”, que consiste en administrar el tratamiento en las zonas donde existen más lesiones, de forma espaciada, ya sea dos o tres veces a la semana, ajustando la frecuencia según el control clínico cada 3 a 6 meses.

A pesar de la amplia variedad de tratamientos tópicos disponibles, existe poca información de los esquemas de aplicación o los criterios de elección de la terapia. En muchas ocasiones el tratamiento se aplica solo durante las exacerbaciones.

Conocer los principales factores a tener en cuenta en la elección del tratamiento, puede mejorar sustancialmente el apego y la efectividad clínica.

Es frecuente la remisión temprana a especialistas en dermatitis atópica sin haber brindado tratamiento de primera línea. Esto genera un congestionamiento en los niveles de atención secundaria. También es frecuente el envío tardío con los especialistas en dermatitis atópica, lo que agrava la enfermedad cutánea y que genera un efecto negativo en la calidad de vida de los pacientes.

Reconocer a los médicos de atención primaria como un pilar fundamental en el manejo de pacientes con dermatitis atópica, valorando su papel en la implementación del tratamiento inicial y en la decisión oportuna de remitir al especialista cuando sea necesario para garantizar una atención integral y complementaria.

Los esteroides sistémicos han demostrado alta eficacia en la mayoría de los pacientes con dermatitis atópica. Actualmente, se recomienda en pacientes con cuadros agudos graves que no responden al tratamiento de primera línea. No existe un acuerdo unánime del mejor esquema de tratamiento; sin embargo, entre más cortos sean los periodos, generan menor riesgo para el paciente. Adicionalmente, entre mayor sea la dosis o el tiempo de tratamiento, se requieren esquemas de desmonte más prolongados, en ocasiones con acompañamiento estrecho por los riesgos consecuentes. Es recomendación del panel, que en caso de atender a un paciente que haya recibido un esteroide sistémico (oral o parenteral) al año, a pesar de estar recibiendo adecuadamente la terapia tópica, enviar al especialista en dermatitis atópica y solicitar estudios paraclínicos de control respectivos, para evaluar la función renal (creatinina y BUN) y hepática (AST, ALT, bilirrubina total y directa), y determinación de leucocitos (hemograma con diferencial); además, si ha recibido tratamiento por tiempo prolongado, deberá considerarse evaluar las concentraciones de cortisol y atención por parte del personal de endocrinología.

Los pacientes que no responden al tratamiento tópico, la administración de ciclosporina, metotrexato, azatioprina, entre otros, ha demostrado eficacia, y el correcto seguimiento puede reducir el riesgo de efectos adversos. ^{5– 10, 12– 14} Se recomienda que los pacientes que requieran alguno de estos tratamientos sean evaluados por un especialista en dermatitis atópica. Si el médico de atención primaria atiende a un paciente que recibe este tipo de tratamientos y lleva más de 6 meses sin control de estudios paraclínicos de función renal, hepática y hemograma, se sugiere solicitar los exámenes y enviar con el especialista. Si alguno de los exámenes resulta alterado, es importante valorar el riesgo-beneficio y considerar la suspensión hasta ser valorado por el especialista. La ciclosporina es el único tratamiento que puede indicarse durante el embarazo, sopesando los riesgos versus beneficios.

La fototerapia ha demostrado efectividad en el tratamiento de la dermatitis atópica. ^{5– 10, 12– 14} Su indicación y ejecución debe efectuarla personal adiestrado, por lo que se recomienda la evaluación por personal de Dermatología. Entre las limitaciones se encuentran: necesidad de un centro especializado que disponga de la cámara para fototerapia y requerimiento de varias sesiones a la semana, lo que puede limitar el apego del paciente. No es necesario realizar exámenes de control para esta terapia.

Actúa sobre la inflamación tipo 2, bloqueando las interleuquinas 4 y 5. ^{5– 10, 12– 14} Su efectividad es mayor que los inmunosupresores y los efectos adversos son significativamente inferiores; además, tiene en otras alergias (rinitis y asma). Entre las limitaciones de su indicación se incluye el alto costo y algunos efectos adversos (eritema facial, ojo seco y conjuntivitis). Los médicos de atención primaria no requieren realizar exámenes de control si reciben pacientes con esta terapia.

Los inhibidores de las Janus-Kinasas (inh-JAK) son un conjunto de medicamentos que bloquean la señalización intracelular. Actualmente, existen varios protocolos disponibles en pacientes con dermatitis atópica: Abrocitinib, Baricitinib y Upadacitinib. ^{5– 10, 12– 14} Son más efectivos que los inmunosupresores y tienen un efecto rápido en el control del prurito. Entre las limitaciones para su uso se encuentra su alto costo y algunos efectos adversos: infecciones leves de la vía respiratoria superior. Si los médicos de atención primaria evalúan a un paciente que recibe algún inh-JAK por más de 6 meses, sin ninguna evaluación de la función renal o hepática, hemograma y perfil lipídico, se sugiere llevar a cabo estos exámenes y enviarlo al especialista. Además, es importante indagar acerca del uso de anticonceptivos.

Algunas guías y metaanálisis recomiendan que la inmunoterapia con alergenos es útil en el tratamiento de la dermatitis atópica. ^{14, 44} Este protocolo debe indicarlo personal de Alergología, cuando el paciente tiene dermatitis atópica y otras comorbilidades alérgicas. Por su parte, los médicos de atención primaria no requieren efectuar exámenes de control en estos pacientes.

Su indicación en pacientes con dermatitis atópica aún se discute. La mayor parte de las guías desaconseja su uso rutinario para el tratamiento de la dermatitis atópica, aunque puede ser útil cuando existen algunas comorbilidades, por ejemplo, rinitis alérgica.

Los bióticos (probióticos, prebióticos, etc.), el omalizumab y la acupuntura se han propuesto como tratamiento complementario en pacientes con dermatitis atópica; sin embargo, su repercusión clínica no está claramente documentada, por lo que no está recomendado su uso rutinario. ^{5– 10, 12– 14}

Los antihistamínicos siguen prescribiéndose frecuentemente en pacientes con dermatitis atópica, a pesar de la baja evidencia. No se realizan los controles necesarios para evitar efectos adversos de ciertas terapias sistémicas.

Entender la necesidad de la evaluación del especialista en dermatitis atópica en los pacientes ayuda a los médicos de atención primaria en la toma de decisiones para la remisión; además, pueden llevar a cabo estudios de control para detectar tempranamente efectos adversos y establecer el tratamiento oportuno, por ejemplo suspensión de la terapia.

Se siguen los pasos descritos previamente, pero no deben indicarse inmunosupresores sistémicos en mujeres embarazadas o durante la lactancia; tampoco se recomienda el uso de inh-JAK o Dupilumab. En situaciones especiales puede considerarse la prescripción de ciclosporina y fototerapia.

Entre el 5 y 15% de los pacientes con dermatitis atópica han asistido, al menos una vez, al servicio de Urgencias, debido a falta de control del cuadro clínico, complicaciones o búsqueda de atención rápida ^{24, 45} Durante su estancia en Urgencias o en el hospital, los pacientes deben recibir las pautas de tratamiento anterior, considerar el ciclo de esteroides sistémicos y solicitar interconsulta con el especialista en dermatitis atópica. Si el paciente no ha iniciado este protocolo, puede hacerlo en el centro de salud y optimizarlo para evitar recurrencias. El buen control de la dermatitis atópica reduce de forma significativa nuevas asistencias a los centros hospitalarios. Los signos de alarma que sugieren una complicación inminente incluyen: 1) 50% o más de la superficie cutánea afectada, con lesiones húmedas o eritrodermia, 2) sobreinfección cutánea grave, extensa o diseminada, 3) sepsis, 4) fiebre por infección cutánea o de origen desconocido, 5) afectación de otro sistema (respiratorio, renal, etcétera), 6) limitación para realizar actividades rutinarias o incapacidad para seguir el tratamiento prescrito, y 8) evaluación del médico tratante, quien determine deterioro rápido.

El tratamiento de pacientes adultos, mujeres embarazadas y en periodo de lactancia con dermatitis atópica genera temores por el riesgo de recaídas, incluso la suspensión precoz del tratamiento, debido a los efectos adversos. La mayoría de los pacientes que aún no reciben tratamiento básico para la dermatitis atópica asisten al servicio de Urgencias porque no encuentran un acceso rápido.

Aunque el tratamiento del paciente adulto, la mujer embarazada o durante lactancia sugiere algunas particularidades, sigue los mismos pasos descritos y puede reducir los requerimientos de tratamiento hospitalario. ^{21, 22}