INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) instituído em 1990 com a finalidade de alterar a situação de desigualdade no acesso e na qualidade da assistência à saúde da população brasileira, ainda mantém, nos dias atuais, o desafio de efetivar políticas que garantam a equidade no acesso aos serviços e a universalidade da assistência integral à saúde¹.

Um dos pontos centrais das proposições do SUS na primeira década de sua implementação era a necessidade de promover uma mudança radical no modelo assistencial vigente. Naquele contexto, a atenção básica foi acertadamente, considerada como caminho para a universalização da assistência. No entanto, o que prevaleceu foi a focalização das ações preventivas, centradas no controle das doenças de maior prevalência e na assistência de baixa complexidade dirigidas à mulher e à criança^2,3.

Para enfrentar a focalização das ações, foi instituído, em 1994, o Programa Saúde da Família (PSF), que se apresentava como alternativa para promover a mudança que não havia sido efetivada. Na expectativa desse processo ocorrer em larga escala, o programa assumiu o caráter de estratégia. Devido ao potencial estruturante que exerce sobre os sistemas de saúde municipais, a Estratégia de Saúde da Família (ESF) tem provocado um importante movimento de reordenação no modelo de atenção no SUS, pois busca maior racionalidade na utilização dos demais níveis assistenciais e tem produzido resultados pontuais positivos na avaliação de usuários, gestores e profissionais de saúde, no que se refere à oferta de ações de saúde e ao acesso e uso de serviços^1,4, inclusive reduzindo a mortalidade infantil⁵.

Contudo, ainda permanece o desafio da efetividade das ações acompanhar em a expansão da rede, reduzindo o distanciamento entre as práticas recomendadas e aquelas efetivamente implementadas, tanto no que se refere ao ritmo quanto em proporção nos diferentes cenários que se apresentam nas regiões do país⁶.

Nas políticas públicas a expressão Atenção Básica é utilizada como sinônimo de Atenção Primária de Saúde, sendo definida como um conjunto de ações destinadas a promover e proteger a saúde da população, prevenir, diagnosticar e tratar agravos, reabilitar e manter a saúde de indivíduos e coletivos populacionais em territórios delimitados, ou seja, ações dirigidas a uma população adscrita a um serviço de saúde que, em geral, é uma unidade básica de saúde (UBS) ou uma unidade de saúde da família (USF)⁷.

Na perspectiva estruturante dos sistemas locais e do cuidado à saúde, a atenção primária é responsável pelo cuidado integral dos usuários, incluindo entre outros aspectos, o primeiro atendimento às urgências e emergências, constituindo-se no elo mais forte da relação com o usuário que, em suas necessidades de saúde, buscam algum tipo de resposta para as condições de vida, para assim, qualificar e prolongar sua existência^1,2,4,5,6,7.

Para ser resolutiva e permitir acesso aos usuários, os serviços de atenção primária devem demonstrar capacidade de escutar e oferecer soluções para lidar com a complexa demanda de problemas e necessidades de saúde das populações, ou seja, demonstrar habilidade para realizar o acolhimento e ser capaz de dar respostas positivas aos usuários, seja inserindo-o em uma rede de atenção, solicitando apoio matricial de profissionais que possam subsidiar a equipe local. Nesse modelo de atenção, espera-se da atenção primária a resolução da maioria das necessidades de saúde dos indivíduos e coletivos que residam no território das unidades^3,8.

A garantia do acesso universal àqueles que realmente demandam esse tipo de atendimento ainda não está consolidada no SUS, e as justificativas para as dificuldades na sua implementação são distintas passando, necessariamente, pela capacidade de absorção da demanda local dos serviços. Esta é influenciada pelo nível de tecnologia disponível, nível de informação dos usuários, influências que o complexo médico-industrial exerce sobre a sociedade e, sobretudo, pela oferta e capacidade de acolhimento e resolutividade dos serviços de atenção primária¹.

Independente da justificativa, a consequência imediata à restrição no acesso às demandas não programadas na atenção primária é o aumento na procura por serviços de pronto atendimento, sobrecarregando um nível de assistência planejado para receber, fundamentalmente, casos de maior complexidade na condição de demanda referida, ordenada pela política de construção das redes de atenção e não por demanda espontânea^8,9.

A sobrecarga nos serviços de pronto atendimento hospitalar desorganiza o sistema, sobrecarrega os serviços com demandas não urgentes e contribui com o aumento do tempo de espera do usuário por atendimento. Expõe, por outro lado, as falhas de implementação da política nacional de saúde que tem a atenção primária como elemento estruturante da rede de atenção à saúde e a abordagem da família como principal estratégia de ação do modelo de atenção integral à saúde⁶.

No intuito de reduzir o tempo de espera e equacionar o atendimento, os serviços públicos passaram a adotar medidas de acolhimento normatizadas em um protocolo para classificação de risco nos serviços de pronto atendimento. Este fornece parâmetros para identificar prioridades baseadas nas queixas referidas pelo usuário e nos sinais e sintomas apresentados no momento da avaliação. O protocolo estratifica em quatro níveis de gravidade, utilizando cores para identificar e priorizar o atendimento. Assim, aos casos considerados emergência, atribui-se tarja vermelha à ficha; às urgências o amarelo; aos casos considerados não urgência, o verde; e às necessidades de consultas de baixa complexidade, a ficha recebe a cor azul¹⁰.

Serviços de pronto socorro com grande demanda por atendimento classificado como não emergência, caracterizados pelas cores verde e azul, constituem indicador importante de baixa capacidade de acolhimento e de resolutividade da atenção primária^11,12.

A procura espontânea por serviço de urgência e emergência com queixa não caracterizada como tal pode ser, dentre outros, um indicador de que o acolhimento e a resolutividade dos serviços de atenção primária estão em dissonância com as proposições do modelo assistencial, que preconizam o vínculo com responsabilização pela saúde no território de ação, a integralidade da atenção e a centralidade na coordenação da atenção à saúde no âmbito do SUS^10,11.

A questão que norteou a realização desta pesquisa foi a de analisar a capacidade de acolhimento das demandas provenientes da população infantil e adolescente, por parte dos serviços de atenção primária. Com este foco, o estudo objetivou avaliar o acolhimento dos serviços de atenção básica a partir das fichas de atendimento de crianças e adolescentes classificadas como não urgência na escala de Manchester (verde e azul), em serviço de emergência de um hospital do SUS, num município do interior paulista.

MÉTODO

Trata-se de um estudo transversal e retrospectivo, realizado no pronto socorro de um hospital localizado em um município de médio porte, no interior do Estado de São Paulo, com aproximadamente 400 mil habitantes. O hospital é referência para os usuários do Sistema Único de Saúde nas especialidades materna e infantil e atende à demanda espontânea em sistema “porta aberta”, ou seja, sem exigência de referenciamento.

A amostra foi calculada com base no número atendimento de crianças e adolescentes de 0 a 14 anos, moradores do município, atendidos no referido serviço de pronto socorro, no ano de 2013, em dias úteis e em horário comercial. O critério de horário e dias visou garantir que os atendimentos ocorreram em horário de funcionamento das unidades de saúde de atenção primária.

O município em que ocorreu o estudo localiza-se na região Sudeste do Estado de São Paulo e dista, aproximadamente, 60 quilômetros da capital paulista. Tem população estimada para 2015 de 400 mil habitantes (IBGE Cidades, 2010: www.cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=352590), dos quais cerca de 4.500 são crianças com menos de um ano de idade, 18.000 na faixa de um a quatro anos e 59.000 entre cinco a 14 anos de idade, totalizando população infantil de 81.500 habitantes. O Índice de desenvolvimento Humano do município IDHM é de 0,822 e integra a faixa de mais alto nível do país.

A amostra foi calculada, assumindo a maior variabilidade possível, baseada na prevalência p=50%, um nível de significância de 5% e um erro amostral de 5%, considerando 5500 atendimento/mês, gerando n=384.

Para a estratificação da amostra, foi aplicado o percentual de 0,6% em cada mês do ano para obter o número de fichas a serem eleitas.

A aleatorização foi garantida com a escolha do terceiro de cada três dias (3; 6; 9; 12;...), excluindo-se os sábados, domingos e feriados. A eleição das fichas seguiu a mesma sistemática da seleção dos dias, adotando-se a terceira ficha de cada três, seguindo a ordem crescente de numeração das mesmas até a obtenção do número necessário para completar o percentual proporcional mensal da amostra.

As variáveis sociodemográfica de interesse foram: endereço residencial; idade e sexo; as variáveis para a caracterização do acolhimento foram: a queixa principal, a classificação de risco e desfecho; as variáveis de caracterização do serviço de atenção primária: tipo de Unidade (UBS/USF) e o horário do atendimento.

Em decorrência da diversidade de queixas adotou-se uma categorização para agrupá-las de acordo com grupo de sintomas e/ou a proximidade aos principais sistemas do corpo humano: sistema respiratório, digestório, geniturinário, tegumentar. Devido à alta frequência entre os motivos de procura pelo serviço de pronto socorro, a febre inespecífica, isolada ou associada a outros sintomas, constituiu um grupo de queixa.

A identificação do endereço de residência da criança ou adolescente com a área de abrangência das UBS\USF foi feita com base na lista de ruas e bairros disponibilizada pela Secretaria Municipal de Saúde local.

Para efeito deste estudo, considerou-se como unidades que adotam a estratégia de saúde da família, as USF e as UBS que contam com Programa de Agentes Comunitário de Saúde (PACS). No período do estudo os serviços de atenção primária somavam 36 unidades, sendo 18 USFs e 18 UBSs, localizados prioritariamente na periferia da cidade.

Os dados, coletados em 2014, foram digitados em planilha Excel e passaram por análise descritiva para cálculo das medidas de tendência central e de dispersão. Para avaliar a capacidade de acolhimento das unidades foi construído um escore definido a partir da mediana de frequência de atendimentos da amostra. Unidades com escore de fichas atendidas abaixo da média foram incluídas na categoria moderada capacidade de acolhimento; as que se posicionaram acima da média, com baixa capacidade de acolhimento.

A opção pela classificação da capacidade de acolhimento em moderada ou baixa se justificou na elevada demanda por atendimento de eventos sem características de urgência ou emergência no serviço estudado. De acordo com os relatórios do Pronto Socorro Infantil (PSI), no ano de 2013 foram realizados 63.569 consultas médicas e adolescentes, destes, 1.190 (1,87%) permaneceram internados. Percentual muito inferior aos 6% a 7% registrados no Pronto Socorro de Pelotas-RS, produzido pelo Conselho Municipal de Saúde do Município de Pelotas em 2007 com dados de 2006 (www.pelotas.rs.gov.br/cmspel/relatorio_psp.pdf).

O estudo foi submetido e aprovado no Comitê de Ética da Faculdade de Medicina de Jundiaí sob o número 045535/2014. Por se tratar de estudo retrospectivo, com base em dados secundários, foi dispensado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A amostra deste estudo (n=384) foi obtida das fichas de atendimento (FA) dos pacientes que passaram efetivamente por atendimento, pois alguns usuários que chegam ao serviço de pronto atendimento preenchem a ficha e não aguardam por atendimento médico. No ano de 2013, o serviço estudado teve percentual de abandono “não aguardou atendimento” de 1,11% (n=715).

A amostra foi composta por fichas de atendimento de 384 crianças e adolescentes (0 a 14 anos de idade). O perfil sociodemográfico indica que a média de idade dos amostrados foi de 4,47 ± 4,13 anos, com variação de 12 dias a 14 anos de idade, sendo mais frequente (45,8%) o atendimento de crianças na faixa etária de 01 a 04 anos.

As fichas amostradas resultaram nos seguintes percentuais por classificação de risco: verde 20,57% (79/384), azul 73,95% (284/384), amarelo 5,2% (20/384) e vermelho 0,26% (1/384), com 94,52% de atendimentos classificados na categoria de não urgência.

Quanto ao desfecho, 7,29% (28/384) permaneceram em observação do pronto socorro, sem que destes resultasse alguma internação; os demais (356/384) foram dispensados após consulta médica.

Os meses que apresentaram maior demanda por atendimento no pronto socorro infantil foram maio (11,7%) e abril (10,7%). Credita-se a maior frequência à influência da sazonalidade da demanda associada à mudança no clima, característico da estação do outono na qual as temperaturas tendem a cair e os ambientes permanecem com pouca ventilação, propiciando a transmissão de vírus por aerossóis e o consequente aumento das queixas respiratórias.

O intervalo de horas que concentrou maior número de acolhimento foi o de início da tarde, entre 14h00 e 15h00, sendo o período vespertino de maior frequência (60,2%) de atendimentos (Gráfico 1). Vale destacar que o horário de funcionamento das UBS/USF para consultas no município é das 08h00 às 17h00, salvo aquelas que funcionam em horário estendido (3º. Turno).

A média mensal de fichas de atendimentos realizados no PSI por unidade de atenção primária de origem foi 10,97 ± 9,87 fichas por serviço (2-53); uma unidade não registrou atendimento no PSI-HU.

Gráfico 1
Distribuição da amostra por horário do atendimento, São Paulo, 2013.

As queixas mais frequentemente registradas nas fichas de atendimento foram as dos grupos G1 e G2, que incluem febre isolada ou associada e sintomas característicos de doenças do sistema respiratório como tosse e coriza. Juntas, as queixas desses dois grupos concentraram 47,14% dos atendimentos realizados no serviço de emergência, em todas as faixas etárias (Tabelas 1 e 2).

Tabela 1.
Frequência absoluta e relativa das queixas registradas nas fichas de atendimento, por grupo, São Paulo, 2013.

Tabela 2.
Frequência absoluta e relativa das queixas agrupadas e faixa etária, São Paulo, 2013.

A mediana de atendimentos classificados na escala de Manchester nas cores verde e azul foi oito. Na avaliação da capacidade de acolhimento, 20 (55,5%) Unidades de Saúde obtiveram escore igual ou inferior à mediana, sendo considerados moderados na capacidade de acolhimento e 16 (44,5%) ficaram posicionados acima da linha

de corte e foram considerados neste estudo com baixa capacidade de acolhimento.

Juntas, as 14 Unidades de Saúde com baixa capacidade de acolhimento responderam

por 70,6% (271/384) dos atendimentos com classificação Manchester azul e verde no PSI;

seis são UBS, oito são UBS que contam com apoio do programa de agentes comunitários de saúde (PACS), além de uma unidade identificada como UBS/ESF, cujos bairros que compõem a área de abrangência são parte de uma mesma região com uma única denominação e não puderam ser identificados nas fichas de atendimento (Tabela 3).

Destaque para o fato de que as cinco unidades que atuam na ESF estão incluídas entre aquelas que possuem moderada capacidade de acolhimento e todas com escore abaixo da mediana.

Tabela 3.
Amostra por faixa etária e tipo de Unidade de atenção primária, São Paulo, 2013.

DISCUSSÃO

promover o reordenamento do modelo assistencial a partir do acolhimento dos usuários. O pressuposto é o de que o vínculo estabelecido entre profissionais da equipe de saúde local e a população efetiva a atenção primária como porta de entrada para o sistema, passando a ser a principal referência no atendimento das necessidades de saúde de baixa complexidade, dos usuários pertencentes a um determinado território.

Desde as primeiras tentativas de implantar um modelo de assistência que pudesse provocar a alteração na maneira de organizar o sistema de saúde a partir da hierarquização da atenção integral, o atendimento das demandas programadas tem sido a marca da produção em saúde na atenção primária, privilegiando a assistência pré-natal, a puericultura, a imunização, o controle da tuberculose, da hanseníase e de outras doenças transmissíveis endêmicas ou epidêmicas¹⁵.

Portadores de doenças crônicas como hipertensão arterial, diabetes mellitus, transtornos psiquiátricos, assim como o atendimento odontológico, foram progressivamente integrados ao cotidiano da assistência. Contudo, a ampliação do espectro assistencial continua priorizando os atendimentos programados e atendendo a um modelo de produção de ações que se alinha mais com um tipo de gestão baseada no controle dos processos em detrimento do resultado, contrariando as novas políticas de gestão pública¹⁵.

O acolhimento dos usuários em suas necessidades de saúde não programadas passa pelo estabelecimento de um fluxo de atendimento iniciado pela escuta daqueles que chegam ao serviço buscando uma solução para o problema de saúde^16,17. Essa atitude da equipe favorece a gestão por resultados na medida em que busca atender o usuário em sua integralidade, e assim, converge em direção à proposta de humanização e contribui para efetivar o acesso ao sistema pela porta de entrada da atenção primária.

No município estudado, 47,2% (17/36) das unidades de saúde de atenção primária atuam na perspectiva da ESF, seja como equipes de saúde da família ou com PACS. As USF se posicionaram entre as unidades com moderada capacidade de acolhimento e uma delas não teve ficha de atendimento amostrada neste estudo.

Os resultados sugerem melhor capacidade de acolhimento das equipes que atuam na ESF, comparada ao das UBS e reafirma a política pública da ESF adotada em âmbito nacional, como reorientadora do modelo de assistência para melhorar o acesso da população à atenção primária¹³. Corrobora outros estudos que apontam serem o acolhimento e o vínculo as principais mudanças verificadas nas unidades de saúde que atuam na estratégia da saúde da família, quando o foco da análise é a demanda^5,17,18,19.

As queixas registradas nas fichas de atendimento que levaram pais e/ou responsáveis por crianças e adolescentes ao serviço de PSI sugerem que o acolhimento da demanda espontânea nos serviços de atenção primária não está sendo efetivo em sua totalidade, tal como se verifica em outras localidades²⁰.

O acompanhamento programático de crianças com menos de um ano de idade nas unidades de saúde, com agendamento de retornos periódicos são oportunidades para o atendimento das demandas espontâneas para este grupo populacional e pode explicar a menor frequência de procura no pronto socorro por esse grupo populacional, que registrou um dos menores percentuais de atendimentos realizados por queixas caracterizadas como não urgência. Crianças pequenas na faixa etária entre 1 a 4 anos, ao contrário, foram as que mais buscaram os serviço de emergência e são justamente as que não mais desfrutam da agenda de retornos programados na frequência dos lactentes.

Assumir efetivamente o acolhimento como diretriz é um processo que demanda transformações intensas na maneira de pensar e atuar na atenção primária. Requer um conjunto de ações articuladas, envolvendo usuários, trabalhadores e gestores, pois a implantação do acolhimento dificilmente se dá apenas a partir da vontade de um ator isolado. Com efeito, múltiplos aspectos técnicos e político-institucionais precisam ser mobilizados para o êxito de sua implementação¹⁸.

As políticas públicas de saúde e de humanização referem que acolher na atenção primária é uma maneira objetiva de identificar, reconhecer e intervir sobre as demandas que chegam do usuário, aceitando o fato de que este também define necessidades de saúde em formas e graus variados.

Nessa concepção da humanização da assistência, o acolhimento deve ser compreendido como um dispositivo potente para a mudança no processo de trabalho que propicie o vínculo entre a equipe de saúde e a população e contribua para aumentar as atitudes fundamentadas na ética da responsabilidade institucional e dos trabalhadores pelo cuidado integral dos usuários no território de atuação.

O acolhimento, na prática, se implementa a partir da recepção do usuário por meio da escuta qualificada da queixa e segue com a garantia de atenção resolutiva da necessidade de saúde, desencadeando uma ação local imediata ou agendada na própria unidade, dependendo do caso, ou em articulação com outros serviços de saúde, para a continuidade da assistência¹⁰.

Algumas queixas que levaram pais/responsáveis a buscar atendimento em serviço de emergência podem refletir desconhecimento a respeito da finalidade de um serviço de pronto socorro, dos princípios fundamentais do SUS e da resolutividade esperada para os serviços de atenção primária. Esta afirmação pode ser válida para todas as queixas classificadas nas cores verde e azul, mas em especial para as incluídas no grupo “outras” no qual se identificou a falta de apetite como motivo de busca por atendimento no PSI. Por outro lado, pode refletir o descrédito na possibilidade de conseguir atendimento para uma necessidade de saúde identificada pelo usuário.

Nesse aspecto é importante destacar que a escuta acurada e o efetivo acolhimento das demandas espontâneas, legitima e reconhece o problema que motivou a procura do serviço, independente de haver convergência ou não entre a percepção de necessidade do usuário e da equipe de saúde.

Há que se estabelecer um esforço de diálogo e compreensão, sem o qual são produzidos ruídos que se materializam por vezes em retornos repetidos ou busca por outros serviços, como os de emergência, na tentativa de conseguir um atendimento, na medida em que o sistema de saúde não se organiza para isso¹². Deixar de acolher pela ausência de recepção e escuta do usuário não só empobrece o processo assistencial suprimindo deste o componente da longitudinalidade como também desrespeita as necessidades individuais do usuário²¹.

Cabe destacar que o atendimento à demanda espontânea é, também, uma oportunidade para as equipes avaliarem a efetividade de algumas condutas e projetos terapêuticos prévios, ou se deparar com situações que requerem invenção de novas estratégias de cuidado e de reorganização do processo de trabalho, constituindo-se em um dispositivo importante de reorientação do modelo de atenção, pois a rede básica de serviços de saúde não tem conseguido se tornar a principal porta de entrada para o sistema de saúde¹².

A avaliação de indicadores de resultado oportuniza as equipes locais, elaborarem o diagnóstico situacional e analisar criticamente seus resultados, avaliando as metas estabelecidas e comparando os resultados com outras unidades congêneres, reorientando as ações com base na proposta de modelo assistencial, caso seja necessário.

Na avaliação para o planejamento do trabalho em saúde, além de preparo dos recursos humanos para atender na perspectiva da integralidade²², outros aspectos da organização do sistema são apontados como fragilidades que podem comprometer o acesso dos usuários como a falta de articulação com os outros níveis de atenção à saúde; a capacidade instalada da unidade no que se refere à composição da equipe multidisciplinar, assim como a falta de políticas intersetoriais no âmbito do município que viabilizam a concretização das ações de promoção da saúde da população local, pois reduzem as tentativas de tomadas de atitude pontuais e voluntaristas da equipe de saúde local que, muitas vezes, age em face da ausência de ação dos gestores municipais^23,24,25.

Agir nestas frentes para alterar a perspectiva de assistência e reorientar o processo de trabalho das equipes para garantir o acesso e melhorar a resolutividade da atenção primária é ainda um desafio a ser enfrentado pelos gestores, profissionais de saúde e o conjunto da sociedade.

Estudos revelam que as mudanças no modelo de atenção no país ainda são incipientes e resultam de avanços pontuais, não podendo ser atribuídos à adoção da Saúde da Família como estratégia prioritária e central no nível local^13,26. Destacam que apesar das políticas que visam melhorar o acesso e o acolhimento, ainda permanece a dificuldade em incorporar o caráter substitutivo do modelo de assistência²¹. E que mesmo nos locais onde se alcançou a universalidade do acesso, este está geralmente associado às atividades programáticas, com prejuízo do acolhimento das demandas espontâneas^18,27.

Dificuldades para superar o modelo assistencial tradicional e avançar em direção a um modelo mais inclusivo de assistência foi objetivo de pesquisa qualitativa envolvendo 190 profissionais de PS/AMA e UBS que mostrou que a concepção limitada sobre o papel das UBS, sobretudo de profissionais que atuam na atenção primária, resulta, possivelmente, em práticas restritivas ao acesso da população²⁸. O estudo citado revela um aspecto importante do acesso, remetendo-o à falta de conhecimento dos profissionais sobre a concepção do modelo de atenção preconizado no SUS. Outro estudo, realizado no interior paulista, analisou os fatores associados ao acesso aos serviços básicos de saúde e aponta que estes se associam às experiências anteriores de atendimento no serviço e no imaginário construído pela clientela sobre o atendimento²⁹.

Seja por experiência negativa anterior dos pais ou por desconhecimento a respeito do funcionamento do sistema, os usuários do SUS continuam buscando os serviços de emergência para tentar resolver problemas de saúde de baixa complexidade clínica e o fazem no período diurno, preferencialmente vespertino, horário em que as unidades de saúde da atenção primária estão em funcionamento.

O horário de maior pico de atendimento no PSI, encontrado neste estudo sugere algumas situações, tais como: a tentativa frustrada de atendimento na atenção primária, o cuidado em alimentar a criança antes de buscar atendimento, já conhecendo o tempo de espera no pronto socorro ou ainda, a possibilidade de ter recebido uma comunicação da escola infantil ou creche, solicitando providências dos pais para buscar a criança que manifesta algum sinal ou sintoma de doença.

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Notas