INTRODUÇÃO

Patologias neurológicas apresentam intrigante associação com anomalias tireoidianas. Há prevalência de disfunção tireoidiana na população geral, dependendo entre outros, da patologia de base. A alteração tireoidiana mais frequente nesses pacientes é a elevação isolada do hormônio estimulante da tireoide (TSH), sem alterações dos outros hormônios tireoidianos, conhecida como hipotireoidismo subclínico, não apresentando uma etiologia detectável¹.

A elevação transitória do TSH vem sendo documentada em crianças com neuropatia e há controvérsias sobre o quanto é prejudicial para o desenvolvimento, não estando estabelecida a causa dessa elevação².

A insuficiência adrenal primaria manifesta-se raramente na infância, podendo se apresentar de forma insidiosa, principalmente na vigência de um estresse desencadeante. Os sinais clínicos são inespecíficos, podendo incluir variáveis graus de gravidade da doença³.

O presente estudo tem como objetivo relatar a possível prevalência de valores alterados de TSH e de 17-OH-progesterona em um lactente com neuropatia e as suas possíveis consequências e agravamentos clínicos.

MÉTODO

As informações apresentadas neste relato foram obtidas por meio de revisão de prontuário, bem como entrevista com os pais, exame clínico do paciente, revisão de exames laboratoriais sequenciais de todas as internações e registro fotográfico de alguns métodos diagnósticos ao qual o paciente foi submetido, além de revisão da literatura.

O paciente descrito foi internado na enfermaria de pediatria do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM) em 15/10/2015 e teve alta em 06/11/2015. Uma segunda internação ocorreu de 16/12/15 a 01/01/2016. Uma terceira internação aconteceu de 07/01/16 a 15/05/16. Atualmente a criança em questão está em acompanhamento multidisciplinar nos ambulatórios de pediatria da UFTM.

Os responsáveis pelo lactente deram seu consentimento expresso documentado para a elaboração e publicação desse trabalho, bem como, imagens relativas ao paciente.

RESULTADOS

Descrevendo o caso

Lactente, com idade de 7 meses e 20 dias internado na enfermaria de pediatria da UFTM por 4 meses, encaminhado por via ambulatorial para investigação de perda ponderal progressiva e disfagia com tosse e engasgo, com diagnóstico inicial de fistula gastresofágica, porém com broncoscopia apresentando somente hiperplasia de tecido adenoidiano, discreta malácia e, ausência de fistula.

Foi indicado então gastrostomia e válvula anti-refluxo pela técnica Nissen (Hepônimo – Nome do cirurgião que deu origem à técnica) e no pré-operatório evoluiu com choque distributivo (séptico e neurogênico) apresentando mal convulsivo. Mesmo após melhora do quadro séptico manteve-se com desidratação grave refrataria, insuficiência renal, hipoglicemia sintomática e abdome semi-obstrutivo, crises convulsivas de difícil controle e evoluiu com amaurose bilateral, com retina pálida, papila corada e delimitada em ambos os olhos, de provável causa neurogênica, com alteração também de 17-OH-progesterona durante os dois primeiros meses de internação, e alteração de cortisol e aumento de TSH.

Antecedentes obstétricos

Peso de nascimento 3,070 Kg. Apegar de 9/10. Idade gestacional de 39 semanas e 4 dias. Mãe G3, P3, C1, com quadro de ITU na 2º, 3º e 8º mês de gestação, com relato de uso de formol (progressiva) durante a gestação.

Antecedentes mórbidos pessoais

Internação aos 18 dias de vida com quadro de febre diária, com início aos 11 dias de vida. Foi então internado para tratamento de sepse neonatal não especificada e teve quadro de hipoglicemia, mantendo quadros febris diários, refratários à antibioticoterapia, com acidose metabólica.

Exames

A essa época apresentou-se com alteração de TSH e cortisol, com dosagem de 17-OH-progesterona normal. Exame do pezinho normal. Já iniciada a investigação de erro inato do metabolismo em duas ocasiões, sendo ambos considerados normais. Evoluiu após primeira internação com hipotonia, febre diária, irritabilidade intensa e dificuldade às mamadas.

Manteve-se durante o acompanhamento ambulatorial com 17-OH-progesterona alta e cortisol também. Os exames realizados estão no quadro 1.

Quadro 1
Lactente de acordo exames laboratoriais. Uberaba, 2016.

O lactente evoluiu com 2 episódios de pneumonia aspirativa, e então foi investigado refluxo por exame contrastado de esôfago-estomago-duodeno (EED) e com deglutograma aos 2 meses de vida com presença de refluxo gastresofágico e tomografia computadorizada (CT) de crânio aos 2 meses de vida já com presença de áreas de infarto fronto-parietal e occipital à direita, com alteração de substância branca. Evoluiu nesse tempo com piora do ganho ponderal progressivo.

Ao exame físico no sétimo mês de vida, apresentava-se letárgico, em regular estado geral, com febre diária, fácies de “passarinho”, hiperpigmentação da pele (Figura 1), principalmente peri-orbicular, desnutrido, com peso de 5,070Kg (Z escore -2) perímetro cefálico com Z escore abaixo de – 3. Aparelho cardiovascular sem alterações com 2BRNF - sem sopros, pulsos com amplitude e intensidade normais, boa perfusão periférica, hemodinamicamente estável. Pulmões: Murmúrio vesicular presente, simétrico, bilateralmente, sem ruídos adventícios, som claro pulmonar a 46 IRPM. Abdome - gastrostomia com boa cicatrização, sem sinal de processo inflamatório. Sistema nervoso - Hipotonia generalizada (Figura 2), que evoluiu com hipertonia, fontanela mínima, com cavalgamento de suturas, hipertonia visível, mãos e pés em garras, movimentos em blocos, assimetria de membros, nistagmo, tetraparesia espástica

Optou-se inicialmente por não usar hormônio tireoidiano, mas depois por permanecer com alterações laboratoriais e clínicas, com difícil controle hemodinâmico, foi feita a reposição com doses habituais para hipotireoidismo clínico, com melhora evidente a partir do décimo segundo dia.

Figura 1
Lactente com letargia, fácies de "passarinho e hiperpigmentação de pele. Uberaba, 2016.

Figura 2
Lactente com hipertonia generalizada, mãos e pés em garras, movimentos em blocos, tetraparesia espástica. Uberaba, 2016.

DISCUSSÃO

A hiperplasia adrenal congênita pode ser causada pela deficiência de várias enzimas e pode ser diagnosticada pela elevação transitória da 17-OH-progesterona, como consequências clínicas ao retardo do crescimento, desidratações sucessivas, graves ou recorrentes. Por sua vez, a elevada concentração de esteroides sexuais, decorrente desse distúrbio, pode induzir ainda ao fechamento precoce das epífises e suprimir ao crescimento³.

Há várias enzimas envolvidas na síntese de cortisol em nível de suprarrenal, o que pode então gerar diferentes sintomatologias. No período neonatal pode-se apresentar clínica sugestiva, tais como desidratação, vômitos e hiponatremia², como foi o caso no do paciente em questão.

A crise aguda, verificada do período neonatal pode ocorrer em situações de infecção ou estresse com hipoglicemia e hipocalemia mantidas, com risco de choque hipovolêmico⁴.

As alterações da 17-OH-progesterona e cortisol descrito no paciente poderiam ser desencadeados não por alteração adrenal primária, mas também na vigência de estresse desencadeante, tais como as sepses e o estresse cirúrgico. Além disso, há relatos de uma síndrome auto-imune poli-glandular, bem mais rara, que desencadeia má absorção e parece estar relacionada à mutação do gene FOXP3, assim como síndromes relacionadas com polineuropatias, organomegalias e endócrinopátias relacionas a proteína M. Doenças outras, determinantes de disgenesia adrenal ou de defeitos na esteirodogênese também devem ser adentradas⁵.

Em pacientes com neuropatia, seja qual for a etiologia, é frequente valores de TSH elevados, sendo de vital importância acompanhamento rigoroso pelo risco elevado de evolução para doença tireoidiana manifesta².

A prevalência de disfunção tireoidiana é maior do que na população geral, dependendo da patologia estudada. A alteração tireoidiana mais frequente nesses pacientes é a elevação isolada do hormônio estimulante da tireoide (TSH), sem alterações dos outros hormônios tireoidianos, conhecida com hipotireoidismo subclinico, tendo níveis de TSH séricos valores pouco acima aos de referência (entre 5 e 10 µ unidades/ml) e as vezes sem uma etiologia detectável^1,2,6.

A elevação isolada de TSH em crianças neuropatas poderia ser um sinal precoce de hipotireoidismo primário auto-imune⁷.

Fatores autoimunes relacionadas a patogênese da hipertirotropinemia podem estar relacionados com sensibilização celular ao interferón, presença de antígenos HDR associadas a tireoidite autoimune ou alterações de superóxido dismutase. No caso clínico em questão, não foi possível estabelecer uma etiologia clara para essas alterações, no entanto, fica evidente que essas alterações contribuíram para o agravamento da homeostase, levando gravidade ao caso clínico que o mesmo apresentou.

Alterações dos hormônios TSH e T4 livre também podem ser afetados por fatores maternos e acometem mais frequentemente a criança prematura. Já está bem definido como causa da disfunção transitória neonatal a passagem transplacentária neonatal de auto-anticorpos maternos, especialmente contra o receptor do TSH e mais raramente, o anti-TPO ou de drogas anti-tireoidianas⁷. No paciente apresentado, não houve evidência de alteração tireoidiana no período neonatal, nem do uso de drogas anti-tireoidianas pela mãe.

As alterações, mesmo que transitórias do TSH podem afetar em níveis variados o crescimento e desenvolvimento do lactente. Mas essa criança tinha outros fatores que poderiam ter contribuído para o quadro de hipotireoidismo transitório. O fato de se apresentar com hipoglicemia em várias ocasiões, hipotonia e hipoatividade logo após o nascimento, deterioração grave do quadro sistêmico após o estresse cirúrgico com evolução de hipertonia, convulsões mantidas, piora da recusa alimentar, que já era verificada desde os 11 dias de vida e piorou drasticamente ao longo de sua evolução clínica. Mas ainda soma-se a isso deterioração geral do sensório e, alteração da visão que levaram a pensar inúmeras vezes no diagnóstico de erros inatos do metabolismo (EIM) que, no entanto, não se confirmaram até o momento, apesar de que a evolução da criança ainda possa mostrar características outras que ainda não estão presentes e que podem evoluir ao longo do tempo⁸.

A gama de alterações nesses pacientes é grande e somente pode estar completa após avaliação total do metabolismo, isto pois, é preciso descartar as desordens relacionadas à intoxicações, envolvendo o metabolismo energético ou envolvendo moléculas complexas, nem sempre é possível⁹. O cariótipo, do lactente se mostrou normal.

Exames posteriores, como a Comparative genomic hybridization (ARRAY-CGH) que ainda não é disponibilizado pelo serviço, poderia impulsionar o diagnóstico pela citogenética e pela técnica de hibridização genômica, pois proporciona uma resolução maior do que as técnicas convencionais, permitindo a visualização ou alterações até 100 vezes menores do que é possível na microscopia convencional. Essa técnica já é empregada com padrão ouro nos pacientes que (como no apresentado), apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor sem causas outras, com atraso de crescimento decorrente de anormalidades congênitas múltiplas. Essas análises das anormalidades poderiam inclusive explicar as alterações encontradas no caso aqui descrito^{10,11,12,13,14,15}.

O tratamento do paciente como hipotireoidismo subclínico ainda é controverso, necessitando de um maior número de estudos prospectivos para estabelecer um protocolo de terapêutica adequado. Adicionalmente sugere-se avaliação da função tireoidiana em paciente com neuropatia.

CONCLUSÃO

Em pacientes com neuropatias, como no caso clínico descrito, são relatados valores de TSH discretamente elevados e instáveis, mesmo sendo sua etiologia variável e/ou desconhecida. O seguimento clínico e laboratorial mostrou-se muito importante na opção terapêutica, pelo risco em potencial de evolução para doença tireoidiana manifesta.

Da mesma forma, o acompanhamento e a correlação clínica com os achados laboratoriais, permitem levar esse paciente a uma estabilização hemodinâmica e de homeostasia da forma mais breve.

A investigação diagnóstica do motivo da neuropatia é imprescindível para que o paciente gravemente enfermo receba diagnóstico e tratamento o mais preciso e eficaz. Argumenta-se que uma abordagem diagnóstica inicial, fundamentada em poucos ensaios bioquímicos possa ser utilizada racionalmente na suspeita clinica de uma patologia neurológica.

A presente descrição de caso clínico levanta o questionamento de que a avaliação da função tireoidiana nos paciente com neuropatia deve merecer especial atenção dos profissionais de saúde. Trata-se de um caso raro, em que se superpõe diferentes condições clinicas, tais como neuropatia, alterações de suprarrenal e de tireoide, além de infecção grave, mostrando que o controle da alteração tireoidiana mesmo em paciente com hipotireoidismo subclínico contribui para melhora significativa no quadro geral do paciente.

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