INTRODUÇÃO

No Brasil, o investimento progressivo em ações que cogitem a ampliação do acesso aos serviços de saúde é evidente. A Estratégia Saúde da Família (ESF), juntamente a outros programas como o ”Brasil Sorridente”, a partir da Política de Saúde Bucal (2004), tem demarcado importantes avanços para a instalação de um novo modelo em saúde bucal^1,2.

Além desta ampliação da assistência no âmbito da atenção básica, tem havido aporte financeiro expressivo ao aumento de procedimentos nos níveis de atenção secundária e terciária em saúde bucal. Os serviços de referência e contra referência constituíram a atenção secundária, por meio da implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs)³.

Os CEOs surgem no Brasil, dentre outros aspectos, com o objetivo de garantir um acesso integral às ações de saúde bucal. Além disso, eles reforçam a proposta de criar uma rede assistencial sólida, para produzir serviços odontológicos especializados, ou seja, de média complexidade. Estes serviços de saúde são destinados a proporcionar aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) diagnósticos bucais (principalmente detecção do câncer de boca), periodontia, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duro, endodontia e atendimento a pacientes com necessidades especiais^4,5.

A atenção odontológica especializada, assim como qualquer serviço de saúde, deve ser avaliada objetivando a verificação/detecção de problemas e melhorias ininterruptas da qualidade do serviço⁶. Nesse contexto surge o “Saúde mais perto de você – Acesso e Qualidade/ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica – PMAQ-AB” criado pelo Ministério da Saúde, na busca de implantar um padrão de qualidade nacional, regional e local⁷.

O PMAQ-AB previu a adesão e contratação das equipes, seguida de ações para o desenvolvimento dos serviços mediante auto avaliação, apoio institucional, educação permanente e monitoramento, após o que seria realizada avaliação externa, certificação e recontratação. O processo de avaliação dos serviços é efetivado na terceira fase (Avaliação Externa) do PMAQ-AB, a partir de três instrumentos: Módulo I – Observação na Unidade Básica de Saúde; Módulo II – Entrevista com Profissional da Equipe de Atenção Básica e Análise de Documentos na Unidade Básica de Saúde; Módulo III – Entrevista com usuários⁷.

Sabe-se que o programa “Brasil Sorridente” aumentou sua visibilidade técnica e política devido à iniciativa de amplificar e qualificar a oferta de serviços odontológicos especializados, a qual promoveu e amplificou os CEOs8. Desde então, o número de implantações de CEOs tem crescido rapidamente, tornando necessárias avaliações, com o propósito de verificar o panorama geral destes serviços, buscando uma melhor resolução das dificuldades encontradas.

A análise da quantidade de CEOs em nível nacional, regional e estadual se faz necessária, assim como o conhecimento sobre o comportamento destes serviços, no que se refere à demanda para as especialidades e ao tempo de espera por parte do usuário. A relevância de tais questões se deve ao fato de que esses dados podem se refletir no acesso e na qualidade deste serviço, além de promover uma verificação da efetivação da integralidade do cuidado em saúde.

Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo analisar, a partir do olhar dos profissionais que atuam nas equipes de atenção básica de saúde, e com o uso de informações provenientes do 1º Ciclo de Avaliação Externa do PMAQ-AB, a existência de Centros de Especialidades Odontológicas de referência para as Equipes de Saúde da Família do Brasil, Nordeste e Paraíba, assim como a distribuição das especialidades e o tempo de espera por parte do usuário nestes serviços, comparando-os entre si.

MÉTODO

Neste estudo, foram utilizados dados secundários, produzidos pelo Ministério da Saúde, no 1º Ciclo de Avaliação Externa do PMAQ-AB, a partir das respostas das Equipes de Saúde contratadas.

Estes dados foram retirados do instrumento de Avaliação Externa: Saúde Mais Perto De Você. A etapa de avaliação externa foi desenvolvida por pesquisadores/professores de Universidades e Instituições de Ensino e Pesquisa do Brasil. Trata-se de uma pesquisa quantitativa, com desenho de estudo transversal e raciocínio indutivo. A coleta dos dados foi realizada em 17.202 Unidades Básicas de Saúde (UBS) brasileiras entre 2012 e o início de 2013, sendo 5.559 no Nordeste e 625 na Paraíba.

O instrumento de avaliação externa utilizado pelo programa foi disposto em quatro módulos, sendo que cada módulo continha informações diferentes, de acordo com os diversos aspectos a serem avaliados nas Equipes da Atenção Básica. Para este estudo, utilizou-se o Módulo II – Entrevista com Profissional da Equipe da Atenção Básica e Verificação de Documentos na Unidade de Saúde.

Para a seleção do profissional da equipe que participaria da entrevista, o entrevistador integrante da Equipe “Saúde Mais Perto de Você” deveria realizar um contato prévio com este profissional. Além disso, o entrevistado deveria ser aquele que pudesse fornecer mais informações com relação ao processo de trabalho da equipe, determinado pela própria equipe antes do momento da avaliação. Nas perguntas que exigiam a verificação de documentos, o entrevistado precisava apresentar a documentação com os dados que confirmassem a resposta⁷.

Foram selecionadas as variáveis de interesse para este estudo a partir dos bancos de dados contendo os resultados do PMAQ-AB para o Brasil, Nordeste e Paraíba. As variáveis utilizadas (Quadro 1) foram relacionadas ao bloco de questões “Saúde bucal: referência para especialidades odontológicas”.

Quadro 1
Variáveis analisadas a partir das informações obtidas nas questões de Saúde Bucal: referência para especialidades odontológicas. PMAQ-AB, 2013.

Os dados foram analisados descritivamente, por meio de frequências absolutas e percentuais, realizando análise comparativa para os dados do Brasil, Nordeste e Paraíba. Para a análise foi utilizado o software SPSS versão 21.0.

RESULTADOS

Segundo as respostas obtidas a partir da entrevista com os profissionais das equipes de saúde, verificou-se que, quando indagados se existia CEO de referência para a sua equipe, 69,1% responderam “SIM” na Paraíba, 50,3% no Nordeste, e 45,4%, no Brasil.

Gráfico 1
Distribuição da presença de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) de referência segundo os profissionais das equipes de AB do Brasil (n=17.202), Nordeste (n=5.559) e Paraíba (n=625). PMAQ-AB, 2013.

A Tabela 1 mostra a distribuição das frequências das especialidades encontradas nos CEO de referência para as equipes, segundo as respostas dos profissionais entrevistados. Pode-se observar que as especialidades com maior frequência são Endodontia, Periodontia e Cirurgia Oral Menor, e a de menor frequência é Implantodontia.

Tabela 1
Distribuição absoluta e relativa das especialidades encontradas nos CEO de referência, segundo profissionais de saúde das equipes. Brasil (n=17.202), Nordeste (n=5.559) e Paraíba (n=625). PMAQ-AB, 2013.
Ministério da Saúde, PMAQ-AB 1o Ciclo de Avaliação Externa (2013)

Na Tabela 2 são visualizadas as médias e desvios padrão do tempo de espera do usuário, em dias, para atendimento nas respectivas especialidades ofertadas pelos CEOs, segundo as respostas dos profissionais de saúde entrevistados pela equipe da avaliação externa do PMAQ-AB

Tabela 2.
Média e Desvio padrão (DP) do tempo de espera (dias) do usuário para atendimento nos CEOs, por especialidade - Brasil (n=17.202), Nordeste (n=5.559) e Paraíba (n=625). PMAQ-AB, 2013.
Ministério da Saúde, PMAQ-AB 1º Ciclo de Avaliação Externa (2013)

DISCUSSÃO

Nessa pesquisa, buscou-se identificar aspectos relevantes ao processo de avaliação, a partir dos dados do 1º ciclo, para se contribuir no debate necessário à melhoria da situação da saúde bucal nas redes, além de apontar aspectos que podem apoiar a própria reorientação do PMAQ-AB e da atenção à saúde em âmbito nacional. Ademais, a avaliação da atenção secundária foi concretizada apenas a partir do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade dos Centros de Especialidades Odontológicas (PMAQ-CEO), instituído por meio da Portaria GM nº 261, de 21/02/13, cujos dados ainda não haviam sido divulgados até a finalização deste artigo⁹.

Sabe-se que, desde a implantação dos CEO, existe uma ampliação dos serviços de atenção secundária em saúde bucal em todo o Brasil. Neste estudo, pôde-se constatar que a frequência relativa de CEOs na região Nordeste excede a nacional. A literatura mostra que por ser um país heterogêneo em diversos aspectos, principalmente no que se refere as suas especificidades regionais, existe uma concentração maior destes Centros nas regiões Nordeste e Sudeste, provavelmente por serem regiões populosas e também com elevadas coberturas de atenção básica^10,11.

Corroborando com os dados deste estudo, Saliba et al.¹¹ demonstraram que, apesar de a região Nordeste apresentar indicadores sociais desfavoráveis, é também contemplada com um maior percentual de municípios cobertos pelos CEO.

Quanto aos indicadores, vale destacar os dados epidemiológicos contidos no Saúde Bucal (SB) Brasil 2010, onde o Nordeste foi uma das regiões que apresentou médias mais elevadas de experiência de cárie em crianças de 12 anos e adolescentes de 15 a 19 anos. Além disso, na região Nordeste, verificou-se uma maior necessidade de tratamento para cárie, indicando que, de um modo geral, essa região apresentou o maior número de pessoas que precisavam de tratamentos dentais como restaurações, tratamentos pulpares ou extrações¹².

A Paraíba apresentou o maior percentual de existência de CEOs de referência para as equipes, quando comparada ao Brasil e ao Nordeste. Esta realidade pode ser relacionada à evolução nos serviços de saúde neste estado, com o intuito de minimizar a carência no âmbito da Saúde Bucal, visto que a alta prevalência de cárie está demarcada pela heterogeneidade das regiões do Brasil. Outro aspecto que pode estar relacionado a tal constatação, se refere ao fato de o Nordeste do país, de forma geral, ter servido de base para o desenvolvimento da Política Nacional de Saúde Bucal e consequentemente, a região foi uma das precursoras na implantação das políticas de saúde¹¹. Ainda, isso pode se dar pelo fato de a Paraíba apresentar, há vários anos, elevada cobertura populacional de Saúde da Família, como demonstrado por Pereira et al¹³.

Observou-se que, quando questionados quanto a quais especialidades o município possuía em seus CEOs, a Endodontia foi a mais referida pelos profissionais de saúde, seguida por cirurgia oral menor e periodontia. O mesmo foi observado em um estudo sobre demanda dos CEOs, proposto por Saliba et al.¹¹ que relata que a maioria da demanda (50,4%) era destinada ao serviço para tratamento endodôntico. Esse fato pode se relacionar às evidências apresentadas nos dados epidemiológicos do SB Brasil 2010, onde o tratamento pulpar era uma das necessidades de tratamento mais frequentes, justificando a sua alta demanda, assim como a importância da oferta destes serviços na atenção secundária¹².

Das especialidades ofertadas pelos CEOs, a Endodontia é a que se propõe à realização da prevenção e tratamento das doenças pulpares e periapicais. O cunho emergencial deste serviço é caracterizado pela dor como alerta da gravidade e incentivo para a procura pelo atendimento. Desta forma, o fator ‘emergência’ faz com que seja iniciado um novo ciclo de atendimento, que interfere na agenda já estabelecida nestes centros para os demais casos não emergenciais. Este fato pode corroborar com a sobrecarga na demanda pela oferta deste serviço¹⁴.

Lino et al¹⁵, ao avaliarem a atenção secundária em saúde bucal no estado de Minas Gerais, identificaram resultados diferentes dos encontrados no presente estudo, pois constataram que a maioria dos procedimentos realizados eram da área da Cirurgia (55,0%), seguida por Periodontia (28,2%) e Endodontia (16,8%). Este estudo apontou, como justificativa para a baixa quantidade de procedimentos endodônticos, a incorporação de instrumentos rotatórios, na intenção de agilizar a execução do tratamento e, consequentemente, propiciar a realização de um maior número desses procedimentos. Foi apontada como “preocupante” a situação das especialidades Periodontia e Endodontia naquele estado, já que os municípios apresentaram alto percentual de taxas de procedimentos iguais à zero.

As especialidades de Radiologia e Estomatologia também foram muito mencionadas pelos profissionais de saúde durante as entrevistas da avaliação externa do PMAQ-AB. A oferta dessas especialidades, em nível secundário, é essencial na garantia da integralidade da atenção, uma vez que apoiam o diagnóstico das condições da cavidade oral, com ênfase na detecção do câncer de boca⁴.

Também com ênfase no diagnóstico bucal, foi instituída a Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), em 2013, com vistas a subsidiar ações de detecção precoce e redução do câncer, além do controle de fatores de risco físicos, químicos e biológicos, entre outros aspectos¹⁶. Este fato é particularmente importante ao se considerar que, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), estima-se que em 2016 haverá no Brasil 11.140 casos novos de câncer da cavidade oral em homens, e 4.350 em mulheres. Neste sentido, cabe destacar que, segundo as estimativas, o câncer de boca é o quinto câncer mais incidente para o sexo masculino, e o décimo primeiro para o sexo feminino, não considerando tumores de pele não melanoma¹⁷.

A Ortodontia e a Implantodontia foram as especialidades menos presentes nos CEOs, de acordo com as respostas dos profissionais de saúde entrevistados. Em 2010, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria Ministerial Nº 718/SAS, estabeleceu procedimentos no âmbito das especialidades da Ortodontia e Implantodontia nos CEO¹⁸. Tornou-se necessário incorporar estes procedimentos, vista a transformação no quadro epidemiológico, com declínio da cárie dentária e expressiva prevalência de más-oclusões, incluindo a perda de um ou mais elementos dentários e suas consequências. Todavia, o presente estudo aponta que, mediante o relato dos profissionais que atuam na atenção básica, ainda é reduzida a oferta dessas especialidades na atenção secundária, tanto no âmbito nacional, como no regional e no local. Essa constatação é importante, pois os sistemas de saúde que têm como alicerce a atenção primária devem garantir os fluxos de ação diagnóstica e terapêutica adequados para atenção especializada em tempo oportuno e resolutivo¹⁹.

A dificuldade de acesso aos serviços especializados é apresentada, em muitos estudos, como uma queixa frequente dos usuários^20-24. Além disso, a carência de profissionais nos serviços especializados gera maior tempo de espera, o que é motivo insatisfação para muitos usuários do SUS25. Santiago et al.²¹ verificaram em seu estudo uma elevada insatisfação com o tempo de espera relativa ao agendamento de consulta especializada, considerando-o um problema grave, já que a insatisfação se refere a um dos principais objetivos da Estratégia Saúde da Família (ESF): ser a porta de entrada para uma rede de serviços resolutivos de acesso universal.

Em relação às especialidades odontológicas, o presente estudo encontrou, no Brasil, Nordeste e Paraíba, maiores tempos de espera para as especialidades de Ortodontia, Implantodontia, e Endodontia, respectivamente. Para a região Nordeste e o estado da Paraíba, identificou-se situação diferente do Brasil como um todo, já que a Implantodontia apresentou maior média de espera pelo usuário, seguida pela Ortodontia e Endodontia.

O fato de a Implantodontia e a Ortodontia demonstrarem maiores tempos de espera pode estar relacionado à reduzida quantidade da oferta destes serviços, quando comparados às demais especialidades nos CEOs. A Endodontia apresentou um tempo de espera relevante, na esfera nacional, regional e local, fato este que pode ter associação com a alta demanda de procedimentos endodônticos em decorrência da não intervenção em estágios iniciais da cárie dentária^26,27. Outro problema que se pode inferir é o excesso de referências, que pode surgir pela utilização inadequada da atenção especializada.

Desta forma, diversos estudos têm demonstrado que há uma grande demanda da especialidade de Endodontia, contribuindo para a demora no atendimento e, consequentemente, longas filas de espera para atendimento nesta especialidade^15,28. Este fato seria prejudicial, já que pode resultar na desistência do usuário para a realização de tratamentos conservadores e na procura pela Exodontia como solução²⁹.

De acordo com Gouveia et al³⁰, o tempo de espera foi um dos motivos de insatisfação dos usuários com os serviços de saúde pública no Brasil. O tempo elevado de espera pelo atendimento no serviço especializado pode estar relacionado a inúmeros fatores, dentre eles: falta de estrutura, reduzido número de profissionais, demanda excessiva e falha na organização dos serviços³¹. O tempo para atendimento em alguns municípios variou de dias até meses¹¹.

O menor tempo de espera foi observado para a especialidade Radiologia, tanto para o Brasil, a região Nordeste e o estado da Paraíba. Essas informações corroboram com o estudo de Dalri³², realizado no município de Florianópolis/SC, que aponta que o menor tempo de espera foi para a Radiologia (57 dias).

É importante ressaltar que a existência de um longo tempo de espera para que o usuário da atenção básica tenha sua consulta marcada para o nível secundário pode ser o motivo de seu não comparecimento a consultas agendadas. Alguns estudos^32,33 comprovam que quanto maior o tempo de espera do usuário, maior a probabilidade do mesmo não comparecer à consulta marcada, sendo o esquecimento referido como um dos fatores responsáveis pelas faltas³⁴.

Acredita-se, ainda, que o longo tempo de espera pode estar relacionado a uma alta demanda, sendo esta propiciada por falhas na organização das práticas de saúde na atenção básica. Ademais, para melhor estruturação e organização na rede de atenção à saúde, se fazem necessárias interações e articulações entre os níveis de atenção, cujas falhas podem ser atribuídas a uma falta de planejamento e organização dos gestores, que deveriam assegurar os fluxos de acesso às ações, diagnósticos e terapêutica adequados^35,36. Desta forma, com uma atenção primária resolutiva, seria possível observar uma otimização dos serviços, com resultados positivos para toda a rede.

Como limitações deste estudo, destaca-se a utilização de dados secundários, que podem provocar erros devido às falhas no preenchimento das informações. Não existiram, no entanto, perdas expressivas. Além disso, por se tratar de uma análise referente ao 1º Ciclo de Avaliação Externa do PMAQ-AB, o número de equipes do programa ainda era reduzido.

CONCLUSÃO

Os resultados descritos neste estudo abrangem a existência de Centros de Especialidades Odontológicas como referência, segundo as respostas dos profissionais de saúde das Equipes da Atenção Básica e o tempo de espera para as distintas especialidades.

Constatou-se haver, com maior frequência, referência para a atenção secundária em saúde bucal no estado da Paraíba, em comparação ao Brasil e à região Nordeste. Dentre as especialidades disponibilizadas nos CEO, a Endodontia foi a mais frequentemente ofertada e o tempo de espera pelo usuário para atendimento é maior para a Ortodontia no Brasil, e para Implantodontia no Nordeste e na Paraíba.

Sabe-se que os CEOs têm se mostrado uma proposta efetiva para a produção de serviço especializado, consolidando uma melhor atenção em saúde bucal no país. Todavia, ainda existe necessidade de ampliação desses serviços no país, principalmente no que se refere à Endodontia, Implantodontia e Ortodontia, com o objetivo de diminuir o tempo de espera e garantir a integralidade da atenção em saúde bucal.

Ademais, é importante ressaltar a premência de planejamentos e organizações das redes de atenção em saúde bucal, a partir da atenção básica, com o intuito de fortalecer o acesso e a qualidade dos serviços ofertados.

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Autor notes