INTRODUÇÃO

ênfigo se refere a um grupo de doenças autoimunes vesicobolhosas, incluindo pênfigo vulgar (PV), pênfigo foliáceo (PF), pênfigo vegetante, pênfigo paraneoplásico, pênfigo por imunoglobina A, pênfigo eritematoso e pênfigo por drogas. Esse grupo de enfermidades é caracterizado pela perda da adesão intraepitelial (acantólise), pela formação de bolhas e úlceras afetando as membranas mucosas e/ou pele, e a presença de anticorpos direcionados às desmogleínas (DSG)^1-3.

Os autoanticorpos produzidos no pênfigo são direcionadas às DSG encontradas na superfície dos queratinócitos, causando a separação de células epiteliais e levando a bolhas intraepiteliais². As DSG pertencem a uma família de caderinas que agem como moléculas de adesão intercelular, unindo queratinócitos epidérmicos^2,4,5.

A DSG1 é mais comumente encontrada na camada superficial enquanto a DSG3 é mais abundante em camadas basais e suprabasais. Além disso, a DSG3 se expressa de maneira significativa no epitélio oral⁶. Essa distribuição explica porque a PV afeta a pele e as membranas mucosas, enquanto a PF normalmente é vista na forma de lesões cutâneas^1-3,7. Clinicamente, a boca pode ser o primeiro e único local de acometimento do PV, levando ao diagnóstico tardio e ao tratamento inadequado⁶.

O PV e o PF são os subtipos mais comuns de pênfigo, com uma incidência estimada de 0,1 a 0,5 casos a cada 100.000 habitantes para o primeiro, e cerca de 0,5 casos a cada 100.000 habitantes para o segundo^8,9. Em regiões endêmicas, a prevalência de PF pode atingir 3,4%¹⁰. Além disso, eles apresentam características clínicas e imunopatológicas distintas¹. Ainda assim, a coexistência de características de PF e PV no mesmo paciente, ou mesmo a transformação de um tipo em outro, já foram bem documentadas11-14. Essa possibilidade existe pois pacientes com PV produzem imunoglobulina G (IgG) anti-DSG3 e/ou anti-DSG1, enquanto pacientes com PF produzem apenas IgG anti-DSG1^1,3,4,7.

Nesse contexto clínico, a detecção dos anticorpos que circulam parece ser mais relevante para um diagnóstico adequado do pênfigo^1,11,15. Por muitos anos, a imunofluorescência indireta foi a técnica mais usada para esse objetivo. Contudo, ela não diferencia entre os subtipos da doença, o que pode ser feito por meio de immunoblotting e imunoprecipitação. Infelizmente, esses métodos levam um longo tempo, são exclusivamente qualitativos, e pouco práticos para uso em um grande número de casos^2,9,16.

A produção dos antígenos recombinantes de DSG1 e DSG3 nos anos 1990 levou ao desenvolvimento de um ensaio de imunoadsorção enzimática (ELISA, na sigla em inglês), capaz de identificar os anticorpos do pênfigo^17-20. Esse teste demonstrou uma elevada sensibilidade e especificidade no diagnóstico de PV quando comparado com outros testes sorológicos, sendo capaz de detectar e quantificar os anticorpos, o que parece se relacionar à severidade da doença^9,15.

Detectar a presença dos anticorpos circunlantes é uma realidade no diagnóstico de pênfigo, resultando na importância de se conduzir estudos a respeito. Portanto, o objetivo deste estudo foi correlacionar a imunodetecção de anti-desmogleína 1 e 3 no soro de pacientes com PV ou PF com a presença de lesões mucocutâneas.

MÉTODO

Essa é uma pesquisa não-probabilística e transversal. Pacientes foram selecionados por uma amostra de conveniência baseada na demanda espontânea nas unidades de Dermatologia e Medicina Oral da Universidade Federal do Pernambuco (Recife, Brasil), de fevereiro a novembro de 2012.

O estudo foi realizado levando em consideração os princípios éticos estipulados pelo Conselho Nacional de Saúde brasileiro e foi aprovado pelo conselho da instituição sob número 291/08. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Todos os pacientes haviam sido diagnosticados previamente e tratados na Unidade de Dermatologia. Os diagnósticos foram baseados na apresentação clínica e nos aspectos microscópicos. Pacientes foram entrevistados e exames físicos foram realizados na Unidade de Medicina Oral, UFPE. Amostras de sangue foram obtidas, colocadas em tubos de 9mL e deixadas em descanso por 30 min. Depois desse período, os tubos foram centrifugados por dez minutos a 3250 rpm, e o soro foi transferido para microtubos estéreis e etiquetados, que foram armazenados a -20ºC até a análise.

A detecção de DSG1 e DSG3 foi realizada usando o Sistema de Exames ELISA MBL Mesacup DSG-1 e DSG-3©(Medical and and Biological Laboratories - MBL®, Nagoya, Japão), de acordo com as instruções do fabricante. Resumidamente, 100 µl de uma amostra de soro sanguíneo diluída (1:101) de cada paciente foi depositada em duplicata na microlâmina. Controles positivo e negativo para cada desmogleína foram usados e as microlâminas foram incubadas por 60 minutos a temperaturas de 23 ± 0,3ºC, lavadas quatro vezes, e então o conjugado de peroxidase com IgG foi adicionado. Depois de 60 min, a lâmina foi lavada e o substrato de peroxidase foi adicionado (solução de substrato de TMB) por 30 minutos, e então 100 µl da solução de parada. Uma leitura imediata foi realizada utilizando um espectrofotômetro (TP-Reader Plus, Thermoplate) a 450 nm. Resultados são dados em absorbância (Abs), e a concentração (U/mL) foi determinada de acordo com a fórmula do fabricante.

Esse resultado foi interpretado utilizando a tabela indicativa de pontos de corte recomendada pelo fabricante, que quantifica os resultados como positivos, negativos ou indeterminados, como na Tabela 1.

Tabela 1.
Tabela de pontos de corte recomendados pelo fabricante

Abreviações: DSG1, Desmogleína tipo 1; DSG3, Desmogleína tipo 3.

Como análise univariada foram obtidas as distribuições absolutas e relativas, e a análise bivariada foi feita através do teste de qui-quadrado. Cálculos estatísticos foram feitos usando o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS - version 17.0). A margem de erro usada nas decisões dos testes estatísticos foi de 5,0%.

RESULTADOS

A amostra incluiu 26 indivíduos, com idade média de 43,2 anos, variando de 14 a 74 anos. Dezoito participantes eram do sexo feminino (69.24%) e oito do masculino (30,76%). Vinte tinham PV (73,1%) e seis tinham PF (26,9%). Todos haviam nascido no estado de Pernambuco, Brasil. Os diagnósticos foram realizados por meio de exames clínicos e histopatológicos. No momento do exame clínico, 18 (69,23%) dos 26 pacientes tinham lesões ativas e 18 (69,23%) estavam sendo tratados com corticosteroides sistêmicos.

Pode-se observar que entre os 26 pacientes diagnosticados com pênfigo, vinte (73,1%) tinham PV e seis (26,9%) tinham PF. Quinze pacientes (57,7%) tinham um histórico de lesões mucocutâneas, 7 (26,9%) tinham apenas lesões na pele, e em 4 casos (15,4%) havia apenas lesões mucosais. A tabela 2 mostra a relação entre a presença de anti-DSG1 e os subtipos da doença. Resumidamente, dois pacientes (10%) com PV apresentaram anti-DSG1, sete (35%) apresentaram anti-DSG3, e sete (35%) apresentaram ambas. Entre os seis pacientes com PF, cinco (83,3%) eram positivos para anti-DSG1 e um (16,7%) teve um resultado negativo (Tabela 2).

Tabela 2.
Correlação entre a positividade de Anti-DSG1 e Anti-DSG3 e a doença. Recife, Brasil, 2012.

Abreviações: DSG1, Desmogleína tipo 1; DSG3, Desmogleína tipo 3.

A presença de anticorpos Anti-DSG1 foi associada a lesões mucosais e na pele (p=0,038 e p=0,009, respectivamente). Entre os 19 pacientes com um histórico de lesões na pele, oito (30,8%) tiveram resultados positivos para a anti-DSG1 (Table 3). De 22 pacientes com lesões mucosais, 14 tiveram resultados positivos para anti-DSG1 (Tabela 4). Não foi encontrada relação estatisticamente significativa entre a atividade do anti-DSG3 e lesões na pele (p=0,850), enquanto uma correlação estatisticamente significativa foi encontrada entre o anti-DSG3 positivo e lesões mucosais (p=0,041) (Tabelas 3 e 4). Entre os 22 pacientes com um histórico de lesões mucosais, em 13 o resultado dos exames foi positivo para a presença de anti-DSG3 (Tabela 4).

Tabela 3.
Correlação entre Anti-DSG1/DSG3 positivas e a presença de lesões na pele. Recife, Brasil, 2012.

Abreviações: DSG1, Desmogleína tipo 1; DSG3, Desmogleína tipo 3.

Tabela 4.
Correlação entre Anti-DSG1/DSG3 positivas e lesões da mucosa. Recife, Brasil, 2012.

Abreviações: DSG1, Desmogleína tipo 1; DSG3, Desmogleína tipo 3.

DISCUSSÃO

PV e PF são doenças bolhosas da pele e/ou membrana mucosa, caracterizadas pela circulação de anticorpos IgG contra DSG1 e/ou DSG3¹⁷. A PF é endêmica em certas áreas brasileiras e outros países subtropicais ^16,21,22. A PV é o subtipo mais comum de pênfigo, no qual lesões se desenvolvem na membrana mucosa e/ou na pele¹⁴.

Nesse estudo, 73,1% dos pacientes sofriam de PV. No presente estudo, a maior parte da amostra (69,23%) era composta por pacientes do sexo feminino, a maioria entre 24 e 62 anos de idade. Esses resultados parecem estar de acordo com outros estudos, que em geral relatam que o pênfigo é mais comum entre mulheres de 15 a 34 anos⁸.

DSG3 e DSG1 são glicoproteínas 130 kDa e 160 kDa membras da superfamília de caderinas desmossomais. Essas proteínas são organizadas e concentradas nos desmossomos, sendo responsáveis por manter a integridade do epitélio estratificado^7,19. Elas também são os anti-antígenos mais comuns para PV (DSG3) e PF (DSG1)^1,2,5,23. A DSG3 é um determinante de lesões da mucosa e a DSG1 é um determinante de lesões na pele.

Pacientes com PV e lesões mucocutâneas podem exibir tanto anticorpos anti-DSG1 quanto anti-DSG3^4,9,21,23,24, e mais de 50% dos pacientes apresentam ambos DSG1 e DSG3. Estudos sugerem que esse é um importante fator ao se determinar o fenótipo da doença, uma vez que pacientes sofrendo predominantemente de lesões na pele tem níveis de anticorpos DSG1 mais altos quando comparados àqueles com lesões predominantemente mucosais^4,7,24.

Neste estudo, o ELISA para DSG1 e DSG3 provou ser uma ferramenta de alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de pênfigo. Essa descoberta corrobora numerosos outros estudos, que relatam que o ELISA para DSG1 e DSG3 é altamente sensível e também pode ser usado para avaliar a severidade e a atividade da doença^7,18,21. O ELISA tem muitas outras vantagens sobre o método da imunofluorescência indireta, pois não requer um observador qualificado e é uma maneira simples de diferenciar entre PV e PF²¹.

Nesse estudo, todos os pacientes com PF apresentaram lesões de pele e resultados positivos para DSG1, enquanto a maioria dos pacientes com PV (75%) apresentaram lesões mucocutâneas e testaram positivo para ambos DSG1 e DSG3. O perfil de desmogleína parece ser consistente com o fenótipo da doença. Ainda que o fenótipo clínico de uma doença em geral seja relacionado ao tipo de anticorpo, há alguns casos em que o fenótipo e o anticorpo são diferentes. Tais discrepâncias podem se dever a variações genéticas ou à presença de outros antígenos envolvidos na patogênese do pênfigo24. Curiosamente, 3 pacientes com PF foram positivos para ambos DSG1 e DSG3. Isso pode se associar a uma mudança no fenótipo de PF para PV, como mencionado previamente ¹¹, ¹², ¹³, ¹⁴.

O tratamento de pênfigo envolve uma alta dose de corticoesteroides sistêmicos, especialmente prednisona, que podem ser combinados com imunosupressores, tais como azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato, ciclosporina, e, mais recentemente, mofetil micofenolato. Drogas anti-inflamatórias, tais como dapsona, cloroquina, e combinações de nicotinamida e tetraciclina também são usadas^2,23.

Há alguns relatos de caso do uso de rituximabe em pacientes com pênfigo, especialmente em pênfigo vulgar resistente a esteroides e imunossupressores, com resultados favoráveis¹². Essas são terapias adjuvantes, cujo objetivo é reduzir os efeitos colaterais frequentemente devastadores do tratamento com corticoesteroides^2,10. O tratamento com prednisona frequentemente produz ótimos resultados, mas existem formas resistentes que requerem terapias alternativas.

Tratamentos alternativos têm sido utilizados com resultados favoráveis em casos de pênfigo refratário a corticoesteroides, tais como a imunoglobulina intravenosa^11,12. No momento da realização do presente estudo, 73,1% dos pacientes estão passando por tratamentos sistêmicos com esteróides e controle adequado da apresentação da doença. Aqueles sem tratamento sistêmico estão clinicamente estáveis sem tratamento ou utilizando esteróides tópicos.

Esse estudo tem limitações devido à amostra por conveniência e a metodologia utilizada (transversal). Também vale notar que os resultados encontrados são locais, o que levanta novas questões para o estudo que permitem a extrapolação de resultados para a população em geral.

CONCLUSÃO

Em resumo, o ELISA se mostrou altamente sensível ao DSG1 e ao DSG3, de acordo com o fenótipo da doença. Além disso, correlações foram encontradas entre a presença de anti-DSG1 e lesões na pele, assim como entre anti-DSG3 e lesões na mucosa. Do mesmo modo, ambos anti-DSG1 e anti-DSG3 foram encontrados em pacientes com lesões mucocutâneas.

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Notas de autor