INTRODUÇÃO

O psicodiagnóstico é definido como um procedimento científico de investigação e intervenção clínica, limitado no tempo, que emprega técnicas e/ou testes com o propósito de avaliar uma ou mais características psicológicas, visando um diagnóstico (nosológico ou não)⁰¹. De forma geral, são fundamentais oito procedimentos organizados hierarquicamente no diagnóstico psicodiagnóstico: 1) determinar os motivos da avaliação e levantar dados da história pessoal do paciente; 2) definir as hipóteses e os objetivos do processo de avaliação; 3) estruturar um plano de avaliação; 4) administrar as estratégias e os instrumentos de avaliação; 5) corrigir ou levantar as estratégias e/ou instrumentos; 6) integrar os dados colhidos, relacionando com as hipóteses e os objetivos; 7) formular as conclusões; e, 8) comunicar os resultados por meio de entrevista de devolução e de um laudo psicológico⁰².

A etapa de delimitação da demanda é considerada fundamental no psicodiagnóstico, visto que orienta a formulação das hipóteses iniciais e o planejamento da avaliação⁰³. Essa questão irá nortear a avaliação e possibilitará a construção de hipóteses a serem verificadas durante o processo. O levantamento da demanda pode ser feito por meio do emprego de técnicas padronizadas ou não padronizadas. As entrevistas de triagem e anamnese são as principais técnicas não padronizadas de delimitação de demanda. Instrumentos de triagem de problemas de comportamento e de transtornos mentais são exemplos de técnicas padronizadas de levantamento de demanda. A interpretação dos resultados desses instrumentos é realizada comparando-se a frequência e a intensidade dos comportamentos relatados pelos pacientes ou seus responsáveis com dados de amostras normativas⁰⁴.

As técnicas não padronizadas são consideradas menos objetivas e abertas à emergência de conteúdos inesperados⁰⁵. Sua capacidade de captar mais informações relevantes parece estar relacionada a habilidades de rapport e à experiência do entrevistador, bem como conhecimentos prévios do psicólogo acerca de desenvolvimento humano e psicopatologia. As técnicas padronizadas, embora mais diretivas, têm como ponto positivo a possibilidade de recordar/explicitar ao entrevistado comportamentos que o mesmo pode ter esquecido da ocorrência. Além disso, elas fornecem a comparação com amostras normativas, que permitem inferir o quão frequente ou não é a expressão de determinado comportamento ou sintoma.

A partir da coleta das informações da demanda, seja por meio de instrumentos padronizados ou de técnicas não padronizadas, são formuladas as hipóteses diagnósticas, as quais serão testadas por meio de um plano de avaliação⁰². As hipóteses iniciais podem ou não coincidir com os achados da avaliação, em virtude de novos dados coletados com outras fontes de informação e de acordo com o andamento do caso.

Entretanto, é defendida, de forma teórica, a existência de uma associação entre instrumentos de triagem de problemas de comportamento e de transtornos mentais e entrevistas não padronizadas, bem como entre as demandas iniciais e o diagnóstico final. É discutida a importância do uso de múltiplos métodos de avaliação para compreender de forma abrangente a complexidade de um indivíduo⁰¹.

Cada método possibilita uma visão parcial ou incompleta do fenômeno abordado e as associações entre os resultados obtidos através de diferentes métodos ou múltiplos informantes costumam ser de intensidades baixas a moderadas. Estudos que avaliam coleta de informações com múltiplos informantes, mostram algumas divergências entre as percepções de cada parte, mostrando a importância de considerar múltiplos contextos no processo da avaliação^6,7.

A relação entre os diferentes métodos de investigação da demanda possui uma particularidade especial no psicodiagnóstico de crianças e de adolescentes, uma vez que a busca pelo atendimento é realizada por adultos (escola ou responsáveis), os quais também serão os respondentes dos instrumentos de coleta de dados iniciais (entrevistas e instrumentos padronizados). Nesse sentido, é importante ressaltar que as demandas podem variar de acordo com o informante. As respostas a um instrumento de triagem sobre comportamentos e indicadores de transtornos mentais podem ser influenciadas de acordo com a qualidade da relação e a quantidade de tempo que o respondente dedica à criança ou ao adolescente. Essas variáveis podem interferir na maneira com que o avaliando é percebido e, consequentemente, nas respostas sobre o seu comportamento⁰⁶.

São muitas as variáveis envolvidas no processo de delimitação de demandas que subsidia a formulação de hipóteses e a construção do plano de avaliação em um psicodiagnóstico. Desse modo, o presente estudo tem como objetivo examinar a relação entre as hipóteses diagnósticas iniciais e o diagnóstico final de crianças e adolescentes que realizaram avaliação psicológica.

MÉTODO

Esta é uma pesquisa documental de levantamento e correlacional, realizada com base em 100 prontuários psicológicos de crianças e adolescente que fizeram avaliação psicológica entre os anos de 2013 a 2014 no Centro de Avaliação Psicológica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Todas as avaliações tinham o Child Behavior Checklist/6-18 (CBCL/6-18)⁰⁸ completo, arquivado junto ao prontuário, assim como os laudos psicológicos. Laudos, segundo a Resolução 06/2019 do Conselho Federal de Psicologia¹⁰:

É o resultado de um processo de avaliação psicológica, com finalidade de subsidiar decisões relacionadas ao contexto em que surgiu a demanda. Apresenta informações técnicas e científicas dos fenômenos psicológicos, considerando os condicionantes históricos e sociais da pessoa, grupo ou instituição atendida.

Essa resolução estipula que o laudo seja estruturado em pelo menos seis seções, a saber: 1) identificação; 2) descrição da demanda; 3) procedimento; 4) análise; 5) conclusão; e 6) referências. Para responder aos objetivos deste estudo, foram analisadas as informações descritas nas seções descrição da demanda e conclusão. Na seção descrição da demanda é feita uma síntese das queixas coletadas com os responsáveis nos dois primeiros atendimentos que compõem as entrevistas iniciais (triagem e anamnese). Na seção conclusão são feitas descrições de sintomas psicopatológicos ou de diagnósticos nosológicos, sendo esses últimos baseado nos critérios DSM-IV-TR¹¹.

Por sua vez, o Child Behavior Checklist/6-18(CBCL/6-18) é um instrumento respondido pelos responsáveis de crianças e adolescentes entre 6 e 18 anos e faz parte dos questionários do sistema ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment)^8,12. No serviço de avaliação psicológica da UFRGS, ele é aplicado na entrevista inicial (triagem).

Os questionários ASEBA foram adaptados para mais de 23 países, nos quais análises fatoriais confirmatórias apresentaram resultados de ajuste satisfatórios para o modelo de oito variáveis latentes correlacionadas entre si¹³. No Brasil, os questionários do CBCL passaram por análises de sua estrutura que obtiveram, no total, resultados de RMSEA (Root Mean Square Error of Approximation)=0,023, CFI (Comparative Fix Index)=0,903 e TLI (Tucker-Lewis Index)=0,900. As cargas fatoriais das escalas variaram de 0,51 para Ansiedade/Depressão a 0,65 para Comportamento Agressivo. As cargas fatoriais dos itens variaram de 0,21 a 0,85. Os resultados das análises realizadas indicaram que o modelo fatorial do CBCL, com oito escalas-síndromes, pode ser utilizado para a população infantil brasileira¹⁴.

O instrumento é composto por 138 itens que investigam aspectos referentes às competências sociais (escalas ‘Atividade’, ‘Escola’ e ‘Social’) e aos problemas de comportamento das crianças e adolescentes. Os itens de problemas de comportamento estão distribuídos no CBCL em oito escalas-síndromes que correspondem a diferentes problemas de comportamento da criança⁰⁸.

Esses mesmos itens compõem outras três escalas maiores: Problemas Internalizantes (escalas-síndromes de Ansiedade/Depressão, Retraimento/Depressão, Queixas Somáticas), Problemas Externalizantes (escalas-síndromes de Comportamento Opositor e Comportamento Agressivo) e Comportamento Total (inclui itens de todas as síndromes). Além disso, os 138 itens podem ser classificados em categorias segundo os critérios do DSM-IV¹⁵, resultando em mais seis escalas. Em todas as escalas do CBCL, o escore relativo à criança ou ao adolescente é classificado como Clínico, Limítrofe ou Não-Clínico, de acordo com a amostra normativa de pares⁰⁸.

O processo de codificação dos dados foi feito por um grupo de avaliadores composto por quatro psicólogos (um com mestrado e três com doutorado completo) e por três estudantes de graduação em Psicologia a partir do 8º semestre. Inicialmente foram construídas categorias e definições operacionais de cada uma delas para a codificação das seções descrição da demanda e conclusão dos laudos. As categorias foram baseadas no DSM-5¹⁶: (A) Problemas Neurodesenvolvimentais; (B) Problemas Psicóticos; (C) Problemas de Humor; (D) Problemas Ansiosos; (E) Problemas de Alimentação; (F) Problemas de Eliminação; (G) Problemas de Sono-Vigília; (H) Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos; (I) Problemas da Personalidade e (J) Problemas Somatoformes. Após construídas as categorias foi realizado treinamento para o grupo de avaliadores, seguido por um estudo piloto, no qual 10 laudos foram analisados por sete avaliadores de forma independente.

A codificação da seção descrição da demanda foi realizada da seguinte forma: cada avaliador, ao ler o texto descrevendo os motivos para a avaliação, indicou as hipóteses diagnósticas iniciais que poderiam explicar as queixas descritas. Dessa forma, após a leitura, cada avaliador registrou a ausência (registrando zero “0”) ou a presença (registrando um “1”) para cada uma das 10 categorias. Por exemplo, um avaliador deveria codificar “1” para Problemas Neurodesenvolvimentais e “0” para as demais categorias considerando a seguinte descrição: paciente apresenta dificuldades escolares, com baixas notas, baixas habilidades de leitura e escrita e comportamento inquieto. Isso porque as queixas poderiam levar à formulação de hipóteses do tipo Deficiência Intelectual, Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) ou Transtorno Específico de Aprendizagem.

A codificação da seção conclusão foi feita de forma semelhante, contudo os códigos foram: zero “0” para quando a categoria não foi descrita nas conclusões; um “1” para quando foi dado o diagnóstico nosológico referente à categoria indicada; e dois “2” para quando foram descritos sintomas psicopatológicos típicos da categoria, embora não se tenha feita uma conclusão diagnóstica. Para exemplificar, a seguinte descrição ilustrativa de uma conclusão deveria ser codificada com “1” para Problemas Neurodesenvolvimentais, “2” para Problemas Somatoformes e “0” para as demais categorias: os sintomas do paciente são típicos de um Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade... ainda, foram observadas queixas importantes de dores de cabeça e no estômago, as quais tendem a aparecer antes do horário da ida para a escola.

Neste estudo buscou-se responder algumas perguntas específicas: 1) Quais são as hipóteses iniciais e as conclusões diagnósticas mais comuns em crianças e adolescentes que fizeram avaliação psicológica?; 1.1) Existem diferenças entre sexos em relação à frequência de hipóteses iniciais e diagnósticos?; 2) Os métodos semiestruturados e os padronizados de delimitação de hipóteses correspondem entre si?; . 3) Há correspondência entre as hipóteses diagnósticas iniciais, formuladas por meio de métodos semiestruturados e padronizados, e os diagnósticos finais?

Para a classificação da classe socioeconômica dos pesquisados utilizou-se a classificação da Associação Brasileira de empresas de Pesquisa de 2013⁰⁹.

As discordâncias de categorização entre os laudos foram discutidas em grupo e geraram um novo treinamento, para o qual foi criado um breve manual por escrito, ao qual os avaliadores consultavam em caso de dúvida. Após o estudo piloto, cada um dos demais laudos foram avaliados sempre por dois avaliadores (juízes) e as discordâncias foram sanadas por um terceiro juiz independente.

As categorias foram ainda equiparadas às escalas apresentadas pelo CBCL/6-18¹² da seguinte forma: a categoria (A) Problemas Neurodesenvolvimentais correspondeu às escalas Escola, Problemas de Atenção, DSM-IV Problemas TDAH e Ritmo Cognitivo Lento do CBCL/6-18. A categoria (B) Problemas Psicóticos correspondeu à escala de Problemas de Pensamento do CBCL/6-18. A categoria (C) Problemas de Humor correspondeu às escalas Problemas Internalizantes, Ansiedade/Depressão, Isolamento e Depressão e DSM-IV Problemas Afetivos do CBCL/6-18¹².

A categoria (D) Problemas Ansiosos correspondeu às Escalas Ansiedade/Depressão, DSM-IV Problemas de Ansiedade, Outros TOC e Outros TEPT do CBCL/6-18. A categoria (H) Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos correspondeu às escalas Problemas Opositores, Problemas Agressivos, DSM-IV Problemas de Comportamento Opositor e DSM-IV Problemas de Conduta do CBCL/6-18. A categoria (I) Problemas de Personalidade correspondeu às escalas Problemas Externalizantes, Social e Problemas Sociais do CBCL/6-18. A categoria (J) Problemas Somatoformes correspondeu à escala DSM-IV Problemas Somáticos do CBCL/6-18. As categorias (E) Problemas de Alimentação, (F) Problemas de Eliminação e (G) Problemas de Sono-Vigília não têm sintomas correspondentes no CBCL, mas houve casos com essas queixas e/ou diagnósticos¹².

Todas as análises foram realizadas no Statistical Package for Social Sciences (SPSS versão 19.0). Para analisar as frequências na apresentação das demandas e das conclusões dos psicodiagnósticos no grupo pesquisado, foram utilizadas estatísticas descritivas. Também foi utilizada a estatística de qui-quadrado para verificar diferenças de sexo nessas frequências. Buscando avaliar a concordância entre um método semiestruturado (informações descritas no laudo) e outro padronizado (CBCL/6-18) de levantamento de demandas no psicodiagnóstico de crianças e adolescentes, o coeficiente Kappa foi utilizado. O mesmo tipo de análise estatística foi utilizado para examinar o terceiro objetivo deste estudo, a saber, a concordância desses métodos com as conclusões (diagnósticos nosológicos e sintomas psicopatológicos) apresentadas nos laudos psicológicos.

A análise de Kappa visou avaliar a dimensão da concordância de resultados aplicados ao mesmo sujeito/fenômeno por instrumentos diferentes, que ultrapassam a ocorrência ao acaso¹⁷. Todas as concordâncias entre as variáveis deste estudo (escalas do CBCL/6-18, categorias de demandas e categorias de conclusões das avaliações) foram calculadas, mas apenas os resultados significativos (. < 0,05). A interpretação da magnitude dos coeficientes de concordância (Kappa) utilizada neste estudo é convencionada como < 0 (pobre), 0-0,20 (fraca), 0,21-0,40 (razoável), 0,41-0,60 (moderada), 0,61-0,80 (substancial), e ≥ 0,81 (quase completa)¹⁸.

Todos os participantes desta pesquisa estiveram de acordo com uso dos dados obtidos a partir da sua avaliação, sendo o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido apresentado na entrevista inicial e devidamente assinado pelos responsáveis dos pacientes. Este projeto está aprovado e devidamente registrado na Plataforma Brasil pelo Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 06289912.9.0000.5334.

RESULTADOS

Foram avaliados 100 laudos, das quais 70 relacionados ao sexo masculino. Os laudos utilizados eram de pacientes com idades entre 6 e 17 anos (.=10,52 e DP=2,66), a maioria cursando o Ensino Fundamental I (.=80), residindo em Porto Alegre (.=80) e pertencentes a classes socioeconômicas nos níveis C1 (.=33), C2 (.=23) e B1 (.=21). Os respondentes do CBCL foram na sua maioria mães (.=88), com média de idade de 38,80 anos (DP=7,92) e com ensino médio completo (.=30).

Frequência das hipóteses iniciais e dos diagnósticos finais de crianças e adolescentes

As frequências das demandas coletadas nos dois primeiros atendimentos e nas escalas correspondentes no CBCL/6-18 são apresentadas na Tabela 1. As hipóteses iniciais mais frequentes formuladas a partir das entrevistas iniciais foram as categorias Problemas Neurodesenvolvimentais, seguidas de Problemas da Personalidade e, Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos.

Já no CBCL, o maior número de queixas foi na escala Escola, depois em Problemas Internalizantes e Problemas de Atenção. A única diferença significativa da frequência entre sexos em ambos os métodos de coleta foi em Problemas Neurodesenvolvimentais nas escalas correspondentes do CBCL/6-18, nas hipóteses iniciais, nos sintomas e nos diagnósticos clínicos, com p<0,05 em todas as análises. As frequências de Problemas Neurodesenvolvimentais em ambos os métodos (CBCL e clínico) foram maiores no sexo masculino.

Em relação às conclusões diagnósticas encontradas nos laudos, os diagnósticos nosológicos com maior frequência foram Problemas Neurodesenvolvimentais, Problemas de Humor e Problemas Ansiosos (ver Tabela 2). Nos agrupamentos de sintomas psicopatológicos, os mais frequentes foram Problemas Neurodesenvolvimentais junto com Problemas da Personalidade, Problemas Ansiosos e Problemas de Humor. Quando foram avaliadas as diferenças das frequências entre os sexos, não houve nenhum resultado estatisticamente significativo.

Concordância entre os métodos semiestruturado e padronizado de formulação das hipóteses iniciais

As concordâncias estatisticamente significativas entre as hipóteses iniciais considerando os métodos de classificação semiestruturado (via entrevista de anamnese) e padronizado (CBCL/6-18), são reportadas na Tabela 3. De modo geral, observa-se que as concordâncias aconteceram predominantemente por causa dos casos negativos (a média dos valores preditivos positivos – VPP – foi de 33%, ao passo que a média dos valores preditivos negativos – VPN – foi de 83%). Foram encontradas concordâncias mais altas (em nível razoável) na categoria Problemas de Personalidade observada nas hipóteses iniciais e as escalas de Isolamento e Depressão, Problemas Opositores, Problemas Afetivos e de Conduta do CBCL/6-18. Foram observadas associações estatisticamente significativas com baixo tamanho de efeito entre as categorias de Problemas de Personalidade das hipóteses iniciais e as escalas previstas no CBCL/6-18 (Problemas Externalizantes e Problemas Sociais), com exceção da Escala Social, da seção de competência social, que não apresentou associações estatisticamente significativas.

Concordância dos métodos semiestruturado e padronizado de formulação das hipóteses iniciais com o diagnóstico final Concordância dos métodos semiestruturado e padronizado de formulação das hipóteses iniciais com o diagnóstico final

Não foram encontradas concordâncias significativas entre a categoria Problemas Neurodesenvolvimentais, conforme codificação da seção descrição da demanda dos laudos, e as escalas correspondentes do CBCL/6-18. Contudo, os dados mostraram que há uma discordância que excede as chances esperadas de ocorrência desta categoria com a escala de Queixas Somáticas do CBCL/6-18, não previstas inicialmente. Não houve correspondência entre as categorias Problemas de Sono-Vigília e Problemas de Alimentação e as escalas correspondentes do CBCL/6-18, mas foram encontrados resultados estatisticamente significativos e fracos dessas categorias com as escalas de Queixas Somáticas e DSM-IV Problemas Somáticos do CBCL/6-18, respectivamente.

A classificação da categoria Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos apresentou um nível fraco de concordância com a classificação clínica obtida pelo CBCL/6-18 para duas escalas correspondentes, a saber: DSM-IV Problemas de Conduta e Problemas Agressivos. Os Problemas de Pensamento do CBCL/6-18 também obtiveram concordância estatisticamente significativa e fraca com essa categoria.

Nesta análise examinou-se se há ou não correspondência entre as hipóteses iniciais, formuladas por meio de procedimento padronizado, e os diagnósticos finais decorrentes de uma avaliação psicológica. As concordâncias estatisticamente significativas entre os diagnósticos finais (codificados a partir da seção conclusão dos laudos) e as classificações clínicas feitas por meio das escalas do CBCL/6-18 (no início da avaliação) são apresentadas na Tabela 4. Novamente, houve uma tendência de concordância muito influenciada pelos casos negativos (VPP .=27%; VPN .=82%).

Não havia previsão de concordância entre as escalas do CBCL/6-18 e Problemas de Eliminação e Problemas de Sono-Vigília. Entretanto, foram encontrados resultados estatisticamente significativos, de baixa magnitude, entre Problemas de Eliminação e as escalas do CBCL/6-18 de Queixas Somáticas e DSM-IV Problemas Somáticos. Ainda, foi observado um nível de discordância para além do acaso entre a categoria Problemas de Eliminação e Escola. As classificações da categoria Problemas de Sono-Vigília apresentou um grau de concordância estatisticamente significativa e fraca com Queixas Somáticas pelo CBCL/6-18.

Os diagnósticos referentes à categoria de Problemas da Personalidade também apresentaram concordâncias inesperadas, estatisticamente significativas e de tamanhos de efeito razoáveis com as escalas do CBCL/6-18 de Queixas Somáticas e DSM-IV Problemas Somáticos. O diagnóstico da categoria Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos também apresentou concordância com as queixas iniciais estabelecidas pelo CBCL/6-18 para as escalas de Problemas Opositores e DSM-IV Problemas de Conduta. No que se refere aos diagnósticos da categoria de Problemas do Neurodesenvolvimento, foi encontrado um grau de discordância para além do acaso, estatisticamente significativo, com a escala do CBCL/6-18 DSM-IV Problemas de Conduta.

A Tabela 5 apresenta os resultados das estatísticas Kappa quando considerado o método semiestruturado de formulação de hipóteses iniciais e o diagnóstico final. A equivalência entre as hipóteses iniciais e diagnóstico final derivados da análise dos laudos mostrou ser relevante. Em média o VPP foi de 70% e o VPN de 81%. As categorias de Problemas de Neurodesenvolvimento, Problemas de Humor, Problemas Ansiosos, Problemas de Sono-Vigília, Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos e Problemas de Personalidade apresentaram graus de concordância razoáveis entre as hipóteses iniciais e os diagnósticos finais.

De forma inesperada, observou-se um grau de discordância para além do acaso entre o diagnóstico de Problemas de Neurodesenvolvimento e as hipóteses iniciais de Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos. Também de forma inesperada foi observada uma correspondência entre o diagnóstico de Problemas de Humor e a hipótese inicial de Problemas de Eliminação. O diagnóstico de Problemas Ansiosos também apresentou correspondência com a hipótese inicial de Problemas de Alimentação. O diagnóstico de Problemas de Sono-Vigília também apresentou concordâncias com as hipóteses iniciais de Problemas Ansiosos e Problemas de Alimentação.

DISCUSSÃO

Hipóteses iniciais e conclusões diagnósticas mais comuns em crianças e adolescentes

Das principais queixas e hipóteses encontradas no início do processo de avaliação, destacaram-se, a categoria de Problemas Neurodesenvolvimentais, e no CBCL/6-18, as escalas Escola e Problemas Internalizantes.

Essas grandes categorias geralmente envolvem sintomas como dificuldades de aprendizagem e desatenção. De fato, esses resultados coincidem com a literatura, que aponta como uma das demandas mais frequentes de avaliação psicológica para crianças e adolescentes as dificuldades de aprendizagem. As principais queixas de crianças em atendimentos psicológicos em serviços-escola de psicologia envolvem dificuldades escolares¹⁹.

Essa queixa pode estar relacionada a um diagnóstico de dificuldades emocionais²⁰ ou de problemas de comportamento^21,22, mas também pode ser indicativo de alguma limitação global, como deficiência intelectual, ou de algum transtorno de aprendizagem específico. Também foram frequentes nesse estudo as queixas de comportamentos do tipo internalizante, que se manifestam como retraimento, timidez, insegurança, medos²² e podem estar associados a transtornos mentais como depressão e ansiedade e a dificuldades de aprendizagem.

O único resultado em relação a diferenças entre sexos ocorreu nas escalas do CBCL/6-18 correspondentes à categoria Problemas Neurodesenvolvimentais, nas hipóteses iniciais, nos sintomas psicopatológicos e diagnósticos das conclusões dos laudos, com apresentação mais frequente no sexo masculino. De acordo com o DSM-5¹⁶, os transtornos do neurodesenvolvimento apresentam frequência aumentada no sexo masculino, variando na proporção entre os sexos dependendo do diagnóstico específico.

A segunda categoria mais observada nas demandas por avaliação psicológica no presente estudo foi a de Problemas de Personalidade. Essa categoria foi considerada toda vez que as queixas identificadas na demanda estavam relacionadas à apresentação de comportamentos de vergonha, culpa e timidez, dificuldades de socialização, comportamentos agressivos entre pares ou não especificados, além de problemas afetivos ou emocionais. Essa categoria, de forma geral, englobava problemas emocionais e comportamentais que se diferenciavam dos transtornos de oposição desafiante, de conduta, disruptivo da desregulação do humor, depressivos, bipolares e ansiosos. Vale ressaltar que não se trata de uma suspeita diagnóstica de transtorno de personalidade, dada a faixa etária das crianças, mas sim de sintomas clinicamente significativos nas vivências e expressões emocionais e comportamentais delas, que se diferenciam de transtornos comportamentais e afetivos específicos. Estudos verificaram que a segunda maior queixa de crianças atendidas em serviços de saúde mental foi de problemas emocionais e comportamentais^19,23.

Em relação à frequência de diagnósticos ou resultados da avaliação, também houve maior frequência nos laudos de diagnósticos relacionados às categorias de Problemas Neurodesenvolvimentais, Problemas de Humor e Problemas Ansiosos. Os transtornos do neurodesenvolvimento são caracterizados por déficits em um ou mais domínios do desenvolvimento humano como cognição, linguagem, motricidade e habilidade socioemocional¹⁶.

Esses déficits devem ser clinicamente significativos a ponto de gerar prejuízos escolares, sociais e familiares para as crianças. Já os transtornos de humor e de ansiedade apresentam alta prevalência na infância e adolescência e estão frequentemente associados. Ambos os transtornos costumam ter início na infância e suas consequências persistem ao longo da vida se não tratados, sendo fatores de risco para manifestação do mesmo distúrbio ou de outro transtorno mental na idade adulta²⁴.

Nos sintomas psicopatológicos reportados nas conclusões dos laudos, a categoria Problemas da Personalidade tiveram ocorrência maior do que os diagnósticos relativos às categorias Problemas de humor e Problemas Ansiosos. Tal ocorrência denota o papel relevante das problemáticas emocionais envolvidas nos casos que buscam avaliação psicológica, apesar da principal demanda inicial ser relacionada a problemas neurodesenvolvimentais.

Concordância entre os procedimentos de avaliação das hipóteses iniciais

As associações em nível razoável observadas entre a categoria Problemas de Personalidade nas hipóteses iniciais e as escalas de Isolamento e Depressão, Problemas Opositores, Problemas Afetivos e de Conduta do CBCL/6-18 aparentemente contradizem a definição dessa categoria, uma vez que ela engloba problemas emocionais e comportamentais que se diferenciavam dos transtornos de oposição desafiante, de conduta, disruptivo da desregulação do humor, depressivos, bipolares e ansiosos.

Contudo, tal concordância pode estar associada a aspectos afetivos subjacentes aos problemas de comportamento identificados pelas escalas do CBCL. Nessa direção, um estudo aponta para a necessidade de considerar as covariações relativas aos traços psicopatológicos ao avaliar as associações entre abordagens clínico-diagnósticas (como a análise dos laudos) e as abordagens empírico-quantitativas (como os instrumentos da bateria ASEBA), e não apenas as associações com os diagnósticos.alvo²⁵. Em termos de uso clínico dos dados do CBCL/6-18, isso significa que o psicólogo precisa estar atento a itens e escalas do CBCL que possam estar relacionadas a conclusões/diagnósticos afins, mas não apenas aos diagnósticos-alvo.

A falta de associação entre a categoria Problemas Neurodesenvolvimentais e as escalas correspondentes do CBCL/6-18 podem estar relacionadas à pouca precisão dos itens em relação a hipóteses que sugerem sintomas e transtornos neurodesenvolvimentais. As escalas do CBCL/6-18 que correspondem a essa categoria são: Escola, Problemas de Atenção, DSM-IV Problemas TDAH e Ritmo Cognitivo Lento. Embora compreendam itens que descrevem problemas característicos sintomas neurodesenvolvimentais, podem ser manifestados por crianças e adolescentes com ampla gama de sintomas e transtornos de base.

As escalas do CBCL/6-18 têm se mostrado úteis para identificar transtornos neurodesenvolvimentais como o TDAH²⁶, por exemplo, mas apresentam menos especificidade para identificar outros, como o Transtorno do Espectro Autista²⁷. Tal variabilidade na identificação de sintomas característicos de transtornos comuns na infância e adolescência sugere a necessidade de revisões da escala em edições futuras, considerando que trata-se de uma das escalas de avaliação do comportamento mais utilizadas no mundo para esta faixa etária,

A correspondência fraca entre as categorias Problemas de Sono-Vigília e Problemas de Alimentação das hipóteses iniciais dos laudos com as escalas DSM-IV Queixas Somáticas e Problemas Somáticos do CBCL/6-18, respectivamente, apresentam provável relação com os itens referentes à presença de pesadelos na escala de Queixas Somáticas e com os itens sobre dores de estômago e náuseas na Escala DSM-IV de Problemas Somáticos do CBCL/6-18. É relevante lembrar que os sintomas somáticos por vezes estão relacionados a sintomas de ansiedade, um possível componente associado a problemas de sono-vigília e problemas de alimentação.

Com relação à concordância entre hipóteses iniciais dos diferentes procedimentos da avaliação, os resultados mostraram que as hipóteses iniciais formuladas por meio de entrevistas semiestruturadas e aquelas determinadas por meio de procedimentos padronizados, no caso, do CBCL/6-18 apresentaram baixo nível de correspondência (como, por exemplo, na relação entre a categoria Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos e as escalas DSM-IV Problemas de Conduta e Problemas Agressivos do CBCL). Dessa forma, a depender do procedimento adotado, o profissional tenderá a fazer hipóteses iniciais distintas. Ressalta-se que o procedimento padronizado utilizado neste estudo se trata de uma avaliação pelo relato de informante (responsável). É sabido que a correspondência entre avaliações baseadas em relatos de diferentes informantes costuma ser baixa²⁸, assim como a correspondência entre o relato (auto ou hetero) e o desempenho²⁹.

As concordâncias mais altas obtidas entre os dois métodos de coleta de informação para as hipóteses iniciais foram as relacionadas à categoria Problemas de Personalidade, que compreendiam problemas emocionais e comportamentais. Tal fato pode estar relacionado ao escopo do CBCL/6-18, voltado para a identificação de problemas de comportamento e com uma vasta lista de itens descrevendo sintomas afetivos e/ou comportamentais. Além disso, problemas emocionais e comportamentais são comuns em diversas condições clínicas, inclusive quando tratam-se de problemas de aprendizagem ou cognitivos. Por exemplo, é comum que crianças com Transtorno Específico da Aprendizagem ou TDAH apresentem sofrimento tanto em função de seus resultados nas avaliações escolares, quanto por causa das queixas das outras pessoas em relação ao desempenho ou comportamento delas.

Em relação aos métodos utilizados para o levantamento das queixas, ambos apresentam vantagens e desvantagens. As entrevistas semiestruturadas possibilitam a coleta de informações relevantes da vida do avaliando, embora muitas vezes sejam limitadas por vieses de memória do informante, bem como pela quantidade de informações consideradas. Além disso, pode haver ambiguidades ou deturpações ao interpretar as informações fornecidas.

Já os instrumentos de heterorrelato, como o CBCL, possuem como vantagem o maior direcionamento na coleta de informações, com a checagem de comportamentos-alvo, englobando sintomas que podem ter sido ou não experimentados, aumentando a segurança do avaliador no mapeamento abrangente e na exclusão de hipóteses diagnósticas não confirmadas pelo informante. Apesar disso, eles também são limitados pela motivação e memória dos respondentes, bem como por sua capacidade de fazer julgamentos precisos. Dessa forma, ambos os métodos apresentam potencialidades e limites.

Dadas essas diferenças, são esperadas associações relativamente baixas ou moderadas entre métodos independentes de avaliação, mesmo ao avaliar construtos semelhantes. Contudo, diante da complexidade do comportamento humano, cada método de avaliação pode identificar dados úteis e não disponíveis em outras fontes⁰¹. Esses achados evidenciam a importância do uso de diferentes fontes de informação e do próprio conceito de avaliação psicológica. Segundo as definições atuais do Conselho Federal de Psicologia¹⁰ a avaliação psicológica deve utilizar fontes fundamentais e complementares de informação, visando uma investigação aprofundada da queixa. Tal processo deve ser realizado a partir de uma coleta de dados, estudo e interpretação de fenômenos e processos psicológicos.

Concordância entre os métodos de avaliação das hipóteses iniciais com os diagnósticos e conclusões

As correspondências de baixa magnitude entre as escalas do CBCL/6-18 de Queixas Somáticas e DSM-IV Problemas Somáticos com as conclusões de Problemas de Eliminação possivelmente se devem aos itens relativos à constipação e dores do instrumento padronizado. Da mesma forma, as correspondências fracas entre a escala de Queixas Somáticas pelo CBCL/6-18 e as conclusões de Problemas de Sono-Vigília dos laudos tem provável associação com o item sobre pesadelos do CBCL. Ou seja, a baixa concordância pode ser possivelmente explicada pelo fato de os dois métodos utilizarem e darem importância a itens diferentes para avaliar essas categorias de problemas.

As correspondências inesperadas de tamanho de efeito razoável entre as escalas do CBCL/6-18 de Queixas Somáticas e DSM-IV Problemas Somáticos com os diagnósticos de Problemas da Personalidade dos laudos possivelmente estão associadas com fatores relacionados a sintomas afetivos que apresentam manifestações fisiológicas (como náusea, dores de cabeça, dores de estômago, e outros). A concordância de magnitude baixa entre as queixas iniciais estabelecidas pelo CBCL/6-18 para as escalas de Problemas Opositores e DSM-IV Problemas de Conduta e os diagnósticos e conclusões de Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos, demonstra novamente que as associações entre conclusões clínico-diagnósticas e diagnósticos-alvo em abordagens empírico-quantitativas são muito restritas²⁵. As correspondências entre as hipóteses iniciais de Problemas de Alimentação e Problemas de Sono-Vigília e diagnósticos e conclusões de Problemas Ansiosos tem provável relação com sintomas fisiológicos de ansiedade.

Foram observadas baixas correspondências entre as hipóteses iniciais formuladas por meio do CBCL/6-18 e os diagnósticos finais da avaliação psicológica. Por outro lado, foi verificada correspondência mais alta entre a formulação de hipóteses iniciais, baseadas na avaliação clínica das queixas e demandas para o psicodiagnóstico, e os diagnósticos finais.

As melhores correspondências obtidas (em níveis razoáveis) entre as hipóteses iniciais e os diagnósticos-alvo finais dos laudos foram as de Problemas de Neurodesenvolvimento, Problemas de Humor, Problemas Ansiosos, Problemas de Sono-Vigília, Problemas de Conduta, Controle de Impulsos e Disruptivos e Problemas de Personalidade. Tais informações foram coletadas e informadas pelo psicólogo ou profissional que realizou a avaliação e, portanto, provêm de uma mesma fonte de informação, o que aumenta a chance de concordância. Esses resultados reforçam o fenômeno identificado pela literatura de que o mesmo respondente ou a mesma condição ou contexto apresentam maiores concordâncias entre si do que com outros respondentes ou com outras condições³⁰.

CONCLUSÃO

A busca por diretrizes empiricamente validadas visa a promoção de uma prática profissional baseada na ciência e o oferecimento de serviços cujos resultados foram testados e comprovados. Desse modo, a presente pesquisa pode contribuir com a área ao se propor a testar modelos de coleta de informações em psicodiagnóstico e verificar a adequação, potencialidade e limites desses modelos nas conclusões diagnósticas.

Foram observadas como hipóteses iniciais e conclusões diagnósticas mais frequentes as relacionadas a Problemas Neurodesenvolvimentais. Esta categoria foi também a única em que se observou diferença na frequência entre sexos, com predominância de casos no sexo masculino.

Os métodos semiestruturados e padronizados de delimitação de hipóteses corresponderam em grau baixo a razoável entre si. Da mesma forma, as concordâncias entre as hipóteses diagnósticas iniciais, formuladas por meio de métodos semiestruturados e padronizados e os diagnósticos finais ocorreram em magnitude baixa a razoável. Tais resultados representam um problema observado na abordagem multimétodo – a mais recomendada em para avaliações psicológicas - em que os métodos utilizados dificilmente convergem em moderada a alta magnitude.

Tais achados reforçam a importância do julgamento clínico como o padrão-ouro da avaliação psicológica - ao psicólogo cabe considerar as hipóteses de forma ampla, investigar as mais prováveis e descartar as que não se mostram válidas. Até o momento, não há outro mecanismo que possa substituir esse processo com a mesma segurança.

Pesquisas recentes ressaltam a importância de buscar relacionar os resultados das abordagens clínico-diagnósticas e empírico-quantitativas de forma ampla (considerando as covariações dos sintomas com diversos diagnósticos e sintomas, e não apenas os diagnósticos-alvo). Nesse sentido, trata-se de uma das limitações desse estudo o foco das análises nos diagnósticos-alvo.

Ainda assim, a interpretação dos resultados permitiu expandir a compreensão sobre correspondências inesperadas. Por fim, uma outra limitação do estudo se deve ao fato dos laudos utilizados no estudo serem em sua grande parte de pacientes com sintomas de transtornos neurodesenvolvimentais, com baixa frequência de algumas das hipóteses e conclusões analisadas, o que levou em algumas análises a resultados inflados de concordâncias pelo grande número de casos negativos.

Recomenda-se que estudos futuros verifiquem as covariações entre hipóteses iniciais, conclusões e diagnósticos de abordagens clínico-diagnósticas (semiestruturadas) e empírico-quantitativas (padronizadas). Outro encaminhamento para pesquisas futuras é buscar diferenciar a contribuição e relevância de cada tipo de medida utilizados em protocolos de avaliação multimétodo.

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Notas de autor