INTRODUÇÃO

As mudanças sociais globais implicam sobre os sistemas de valores da Enfermagem enquanto profissão, exigindo a adaptação de suas competências. Novos conhecimentos são exigidos para a prática da Enfermagem em uma sociedade dinâmica e mutável⁰¹. Na contemporaneidade, observa-se ampla disponibilização de publicações científicas. Entretanto, sua utilização crítica e apropriação no mundo prático ainda apresenta barreiras^1,2.

De forma geral, a prática baseada em evidências é a competência dada por habilidades específicas para identificação e análise crítica de publicações científicas relevantes com intuito de transformar o conhecimento produzido, através das pesquisas existentes ou da condução de novas pesquisas, em informação segura para a tomada de decisão dos enfermeiros. Visa associar as evidências à expertise profissional e às preferências das pessoas, famílias e comunidades assistidas pelos serviços de saúde..

Mudanças rumo à prática baseada em evidências auxiliam enfermeiros a transpor uma cultura de prestação de cuidados baseada na tradição ou repetição, para uma prática que amplie a qualidade assistencial, a segurança do paciente e o controle dos custos^2,3. Além disso, exigem dos enfermeiros liderança transformacional para engajamento de equipes e implementação de novas práticas, como também a capacidade de planejar, avaliar e disseminar as mudanças pela incorporação de evidências junto a pessoas assistidas, comunidade científica, e formuladores de políticas. Também é necessário que tenham habilidades para análise da qualidade das evidências disponíveis, a qual requer conhecimentos sobre: diferentes delineamentos de pesquisas, análises estatísticas e métodos para síntese das evidências, como revisões e meta-análise. Acrescenta-se a importância das habilidades em informática para busca das pesquisas, periódicos indexados e bases de dados^2,3.

Sobremaneira, essa prática ainda é desafiadora à Enfermagem. Uma das principais dificuldades se dá pela competência individual dos enfermeiros para seu desempenho.. Sobretudo, educar estudantes de Enfermagem para a prática baseada em evidências é fundamental. Tendo em vista o papel primordial que as universidades têm na revisão e atualização da formação, emerge o questionamento: Como ocorre o ensino da prática baseada em evidências na formação dos enfermeiros?

Deste ponto, observa-se escassez de estudos que reflitam sobre esta temática pela perspectiva do trabalho do docente. Tem se sugerido o empreendimento de pesquisas que abordem as dificuldades do corpo docente no ensino desta prática, sobre as políticas existentes para apoio deste processo, em especial no âmbito na América Latina e Caribe, onde os estudos sobre o tema são incipientes^4,5.

Acrescenta-se que nas universidades públicas brasileiras, durante a atuação dos docentes, em alguma fase de suas carreiras, poderão ser-lhes atribuídas atividades de gestão universitária. Análises sobre a atuação na gestão universitária, entre enfermeiros docentes, são recentes.. Ao se pensar no ensino da prática baseada em evidência e na importância de sua difusão durante a formação de enfermeiros, abordar essa questão pela perspectiva de enfermeiros gestores universitários torna-se crucial. Isso se deve ao fato de que são lideranças instituídas, capazes de induzir mudanças que elevem a cooperação entre elementos importantes para o ensino dessa prática^4,5.

A teoria da Difusão de Inovações tem sido empreendida para o alcance do engajamento de lideranças e indução da cultura organizacional para que seja favorável à implementação da prática baseada em evidência, especialmente por explicitar como as pessoas aderem às inovações. Distribuída em uma curva gaussiana, a difusão de inovações é adequada quando inovadores (out of the box thinkers), aqueles capazes de reconhecer o potencial de inovação precocemente - compõem 2,5% do contingente^7,8.

Em sequência, apresentam-se os líderes de opinião, lideranças caracterizadas como pessoas que encorajariam outros a adotarem a inovação (stakeholders), compondo 13,5%. Pessoas que seguem as orientações dessas lideranças são 34% do contingente. Por conseguinte, a curva compreende uma maioria tardia de seguidores (também de 34%). Por sua vez, um contingente de 16% de pessoas tem comportamento tradicional, pois apresentam maiores dificuldades para adoção de mudanças, adotando-as apenas se estas apresentarem resultados práticos visíveis^7,8.

Conforme esse referencial teórico, a difusão da inovação respeita quatro fases: compreender as variáveis do sistema social, quanto à necessidade de mudança e de incorporação da inovação (Fase 1); persuadir quanto às vantagens relativas a serem alcançadas pela adoção da inovação (Fase 2); decidir quanto à adoção ou rejeição da inovação (Fase 3); confirmar e difundir os resultados obtidos considerando a reorientação do sistema pela incorporação da inovação (Fase 4)^7,8.

Tendo em vista a necessidade da difusão do ensino da prática baseada em evidências e a posição dos enfermeiros gestores como stakeholders potenciais, o presente estudo tem como objetivo compreender o ensino da prática baseada em evidências na perspectiva de enfermeiros gestores universitários.

MÉTODO

Trata-se de um estudo por métodos mistos, promovendo o entendimento sobre fenômenos ao vincular métodos quantitativos e qualitativos, por considerar que a compreensão do fenômeno não pode ser alcançada somente por uma dessas abordagens. Nos métodos mistos é importante destacar a adoção de um referencial teórico guia a execução do estudo e a análise dos dados, podendo estar implícita, bem como descrever a forma como foi realizada a conexão dos achados⁰⁹.

Para o presente estudo, adotou-se a estratégia exploratória sequencial por meio da conexão dos achados, iniciada pela abordagem qualitativa que embasou a fase quantitativa. Inicia-se de uma compreensão qualitativa e contextualizada sobre os aspectos que requerem mudanças no sistema social para o ensino da prática baseada em evidências. Sequencialmente, uma análise quantitativa que investigou se existia concordância entre os participantes quanto suas percepções sobre as variáveis que compunham o sistema social frente às necessidades de mudança. O referencial teórico do estudo apoia-se na concepção da prática baseada em evidência na Enfermagem⁰² e na Teoria de Difusão de inovações⁰⁸, com ênfase na fase 1: conhecimento das variáveis do sistema social frente a necessidade de mudança.

O cenário de estudo foi uma instituição de ensino superior pública no estado de Minas Gerais, Brasil, que oferta, desde 1988, a graduação em Enfermagem. No ano de 2020, apresenta formação em Enfermagem nos níveis: técnico, bacharelado, pós-graduação lato sensu (modalidade residência) e stricto sensu (mestrado e doutorado). Vincula-se ao Sistema Único de Saúde do Brasil para composição dos cenários de integração ensino-serviço.

A população do estudo foi composta por uma amostra intencional de enfermeiros atuantes em atividades da gestão universitária, tidos aqui como potenciais lideranças para difusão do processo de inovação: o ensino da prática baseada em evidências.

A identificação dos enfermeiros gestores universitários se deu por levantamento prévio, por meio de busca ativa, em sítio eletrônico da instituição. Foram identificados aqueles que ocupavam os seguintes cargos na autarquia institucional. Foram incluídos aqueles com mandato em exercício do cargo de gestão e que o ocupavam de forma titular, e excluídos aqueles em afastamento ou férias no momento da coleta.

A coleta de dados ocorreu entre agosto e dezembro de 2017, pela condução de entrevistas individuais semiestruturadas em profundidade, que foram agendadas por contato telefônico prévio e ocorreram em local apropriado na instituição, definido pelo enfermeiro gestor. Foram realizadas por pesquisador treinado, com duração de aproximadamente 60 minutos.

O roteiro das entrevistas foi composto por caracterização sociodemográfica e matriz sobre estratégias para o ensino da prática baseada em evidências na formação de enfermeiros. A organização dos componentes dessa matriz pautou-se numa revisão integrativa detalhada em publicação recente⁰⁵.

A matriz é composta por três dimensões: estratégias mediadoras do processo ensino-aprendizagem (cinco itens); estratégias propiciadas pelas tecnologias de informação e comunicação (três itens); e estratégias para reorientação da matriz educacional (cinco itens). Cada item apresenta-se por uma sentença com verbo no imperativo sobre uma iniciativa viabilizadora ao ensino da prática baseada em evidências para formação de enfermeiros. Durante as entrevistas, realizou-se a leitura de cada item da matriz, sendo a seguir solicitado que o enfermeiro gestor universitário comentasse de forma livre como percebia as estratégias contidas nos itens frente ao contexto da instituição. Foram registrados no instrumento de coleta os comentários dos participantes.

A produção de dados foi obtida pela perspectiva qualitativa frente a concepção hermenêutica-dialética, que tem valorizado o poder de reflexão dos participantes do estudo. Dessa maneira, a partir de uma relação dialética entre a explicação e a compreensão de um fenômeno sob investigação, possibilitada pela reflexão a partir da interação junto a matriz sobre estratégias para o ensino da prática baseada em evidências, orientadoras das entrevistas individuais em profundidade. Com isso, por meio de um processo reflexivo e contextualizado, buscou-se a compreensão do fenômeno estudado. Todas as práticas discursivas têm gerado, potencialmente, possibilidades abertas de composição hermenêutico-dialética para a produção de dados de pesquisas, embora os participantes estejam condicionados a contextos e compromissos¹⁰.

Foi realizada a leitura conjunta pelos pesquisadores dos comentários dos participantes, no sentido de se compreender as variáveis do sistema social, por uma análise qualitativa, quanto à necessidade de mudanças para o ensino da prática baseada em evidências - ênfase na fase 1 da Teoria de Rogers⁰⁸. A análise qualitativa das entrevistas consistiu em um registro textual único conforme a estrutura de análise proposta por Minayo¹⁰. Buscou-se identificar, além das estruturas semânticas, as interações entre elas e o contexto, incluindo as estruturas sociológicas de produção da mensagem.

Foram transcritos os registros textuais dos comentários das lideranças quanto a matriz de estratégias, sendo destacado como o conjunto de enfermeiros gestores universitários que percebem ser o ensino da prática baseada em evidências no contexto investigado. E apresentada uma síntese por meio de um relato descritivo, apoiando a compreensão dos aspectos que requerem mudança no sistema social.

Para analisar a existência de concordâncias entre os enfermeiros gestores sobre os aspectos do contexto local, sistema social, sobre as necessidades de mudança quanto ao ensino da prática baseada em evidências, foi organizada a transformação dos dados qualitativos em quantitativos, conforme proposta de Camargo et al¹¹, assim como, elaborou-se uma planilha, preenchida por consenso entre os pesquisadores deste estudo após a leitura conjunta das entrevistas.

Cada avaliação individual dos itens da matriz de estratégias, realizada pelos enfermeiros gestores universitários, recebia pontuações frente aos aspectos subjetivos das respostas. Na existência de respostas favoráveis aos itens, independente da frequência de aparição, as respostas recebiam pontuação um (1), e na ausência de referências ou posicionamentos negativos quanto a quaisquer itens avaliados, recebiam pontuação zero (0). Foi empregada uma proporção de concordância para cada item, com base no cálculo [(nº de respostas favoráveis/nº total de respostas) x100]. Foram analisadas as médias das proporções de concordância para cada uma das três dimensões e para a matriz como um todo. A resposta foi considerada favorável à percepção do participante quando a estratégia mencionada seria uma prática já existente na universidade investigada.

Foi calculado o alfa de Cronbach (α=0,8) para estimar a confiabilidade entre os examinadores, de forma a denotar se os pesquisadores perceberam o fenômeno de forma similar. O procedimento analítico partiu da organização de um banco de dados, através do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 21.0.

Quanto ao aspecto ético, foi respeitada a resolução CNS 466/2012¹², sendo esta pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, em 09 de junho de 2017, sob o parecer nº 2.110.325 e o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética nº 63571517.5.0000.5154. Os dados foram coletados após assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido pelos participantes.

RESULTADOS

Em termos daqueles sujeitos ao estudo obteve-se: coordenação de curso técnico (n=1), coordenação do curso de graduação e de seus departamentos (n=3), coordenação de programas de pós-graduação lato e stricto sensu (n=5), atuantes em cargos de gestão em pró-reitorias (n=4), totalizando 13 enfermeiros gestores. A amostra final compôs-se pela participação de 10 enfermeiros gestores universitários, 77% da população pretendida.

Os pesquisados caracterizavam-se por terem média de idade de 51 anos, desvio padrão de ±7,9 anos. Apenas um respondente era do sexo masculino, oito participantes autodeclararam cor da pele branca, cinco em união estável. Todos apresentavam como vínculo principal a docência universitária, com tempo médio de atuação no ensino superior de 13,9 anos e mediana de 14 anos. Apresentavam elevada titulação, em que dois deles possuiam nível de formação pós-doutoral enquanto os demais possuíam doutorado. Na atuação na gestão universitária, cinco deles atuavam em coordenação de pós-graduação, três em coordenação da graduação e dois na autarquia da universidade como pró-reitores.

De acordo com a matriz, frente a dimensão das estratégias mediadoras do processo ensino-aprendizagem, os participantes concordaram em 80% que ocorre o desenvolvimento de iniciativas como discutir casos clínicos e gerenciais e realizar leitura, análise e revisão crítica de artigos científicos.

Já em relação à elaboração de roteiros sobre a integração de evidências na prática, 50% concordaram que essa atividade tem sido desenvolvida (Tabela 1). A média da porcentagem de concordância para a dimensão foi de 70%, sendo a maior quanto ao desenvolvimento das iniciativas no cenário investigado.

Quanto às estratégias propiciadas pelas Tecnologias de Informação e Comunicação, todos os participantes conceberam que não há organização de espaços virtuais colaborativos entre as escolas de enfermagem e/ou universidades. Concordaram, em proporção de 70%, que há realização de iniciativas relacionadas à facilitação do acesso para pesquisas aos estudantes de enfermagem no contexto investigado (Tabela 2). A média da porcentagem de concordância para a dimensão foi de 43,4%.

As estratégias para orientação da matriz educacional foram tidas como as de menor frequência de ocorrência no contexto investigado. Todos os respondentes apontaram para uma ausência de convergência do projeto político pedagógico ao ensino da prática baseada em evidências (Tabela 3). Nesta perspectiva, foi a dimensão que apresentou menor média de concordância quanto à ocorrência das estratégias no cenário investigado (22%).

A concordância média total para as três dimensões foi de 45,4%. Quanto à confiabilidade, o grau com que diferentes examinadores percebem o ensino da prática baseada em evidências apresentou-se consistente, com α=0,823.

A respeito da análise qualitativa do sistema social, o grupo de enfermeiros gestores percebem que a ampla difusão das tecnologias da informação e comunicação e o contexto econômico exige uma postura inovadora e empreendedora da enfermagem frente a este contexto. Eles reconhecem que a instituição oferece infraestrutura tecnológica necessária para que a PBE seja implementada sendo os espaços de colaboração virtual interinstitucionais inexistentes. Apontam também a necessidade de mudanças nos projetos políticos pedagógicos dos cursos, formação docente e percebem que existem iniciativas da instituição e dos próprios docentes na implementação da PBE, conforme detalhado no Quadro 1.

DISCUSSÃO

Os resultados apresentam a perspectiva de um grupo de enfermeiros gestores universitários imersos no contexto de uma instituição. Eles têm percebido que o ensino da prática baseada em evidências é realizado em iniciativas pontuais, recorrendo nas estratégias mediadoras do processo ensino-aprendizagem, porém sem orientação institucional do projeto político pedagógico. Sobretudo, apontaram que é preciso engajamento junto ao corpo docente para superar essa realidade e implementar inovações. Pode ser observado que o cenário tem iniciativas voltadas para a produção e consumo de pesquisas, desde a graduação. Entretanto, existem lacunas, que incluem: estratégias de ensino, conteúdos, disciplinas, integração com cenários de prática, formação docente, matriz pedagógica e política institucional apoiadora.

Em concordância com os resultados do presente estudo, uma pesquisa documental identificou que há um movimento de mudança na formação do enfermeiro brasileiro; mas para vencer os desafios da mudança curricular e implementar o novo na formação do enfermeiro é necessário diminuir as resistências às mudanças, ao se propor reflexões sobre a docência, buscar estratégias que levem à diminuição do distanciamento dos serviços de saúde, com o reforço à clássica dicotomia entre o pensar e o fazer, e superar a fragmentação e o tecnicismo, presentes em boa parte da prática dos docentes¹³. Discute-se que os currículos de Enfermagem estão pautados no modelo médico hospitalocêntrico para a formação, sendo necessário investir para uma formação à guisa do pensamento crítico nos diferentes contextos de atenção^13,14.

Sobremaneira, a formação em Enfermagem deve vislumbrar mais que a preparação técnico-científica do profissional. Deve ter como meta educar os sujeitos sociais políticos capazes de atuar responsavelmente e transformar a realidade, principalmente na redução de desigualdades como a falta de acesso ao sistema de saúde por boa parte da população¹⁴.

A prática baseada em evidências é um elemento crucial para a formação orientada pelo pensamento crítico e fundamental nas complexas configurações de cuidados de saúde atuais. Nesse sentido, tem sido crescente o investimento em modelos e frameworks que possam orientar o ensino da prática baseada em evidências^15-17. Todavia, somente quando o corpo acadêmico (pesquisadores e docentes) está bem preparado, com habilidades e atitudes positivas, ele incorpora de fato a prática baseada em evidências em seu ensino e apoia o aprendizado dos alunos^15,16.

A produção científica sobre planos de implementação de medidas nos currículos para capacitar estudantes de enfermagem a aplicarem a prática baseada em evidências ainda tem lacunas^15-17. Críticas apontam que simplesmente ensinar sobre pesquisa não é suficiente para garantir que a aprendizagem se traduza em prática. Embora mais enfermeiros do que nunca sejam considerados academicamente qualificados e conhecedores da teoria da pesquisa, isso não garante a transferência dessas habilidades e conhecimentos para a prática¹⁷.

Na Colômbia, docentes e pesquisadores de enfermagem da Universidade de Medellín identificaram diversas barreiras à prática baseada em evidências como: falta de incentivos para envolvimento dos enfermeiros em pesquisa; disponibilidade limitada de evidências de enfermagem; e falta de comunicação entre os ambientes de prática e academia. Parcerias para pesquisa entre universidades e instituições clínicas foram denotadas como principal facilitador¹⁸.

Outro aspecto, a gestão universitária realizada por enfermeiros docentes remete a um conjunto de ações individuais e coletivas, pertencentes a um espaço social em que se articulam grupos específicos, singulares e complexos. Em muito, o produto de todos os esforços despendidos pelos enfermeiros gestores visa o alcance de uma formação universitária de qualidade para a excelência de futuros enfermeiros¹⁹.

Dessa perspectiva, inovações, como a prática baseada em evidências, desempenham papel importante nas organizações - mesmo nas universidades, quando indicam as oportunidades internas que beneficiam seu desenvolvimento de forma sustentável, e geram benefícios ou respostas que possam atender às necessidades do contexto específico²⁰.

Com isso, o presente estudo permitiu, no contexto da difusão da prática baseada em evidências enquanto inovação para o ensino, uma análise para compreender as condições que permeiam sua implementação. Os enfermeiros gestores universitários, como lideranças instituídas, têm um papel a desempenhar na identificação de necessidades do contexto, para, com isso, apoiar resoluções e ampliar cooperações para a implementação da inovação. Ainda, infere-se que o ato de participar de estudos sobre a temática pode induzir aos enfermeiros gestores universitários a refletirem sobre o engajamento favorável à implementação da prática baseada em evidência.

Em consonância com o disposto para a fase 1 da Teoria de Rogers⁰⁸, as interações hermenêutico dialéticas empreendidas permitiram reconhecimento dos aspectos contextuais que influenciam o sistema social da universidade quanto à adoção do ensino da prática baseada em evidências na formação de enfermeiros. Variáveis foram identificadas no estudo como propulsoras para o processo de mudança rumo ao processo de ensino-aprendizagem com base nas práticas baseadas em evidências, em especial quanto ao fortalecimento das estratégias para orientação da matriz educacional e das estratégias propiciadas pelas Tecnologias de Informação e Comunicação.

CONCLUSÃO

A prática baseada em evidências tem sido apresentada como desafio à atuação de enfermeiros em âmbito mundial. Os resultados incrementam a produção de conhecimento sobre a temática, ainda insuficiente para a América Latina e Caribe, apresentando a perspectiva de enfermeiros gestores universitários de uma instituição pública de ensino superior do Brasil.

A abordagem hermenêutico-dialética empreendida, orientada pela matriz sobre estratégias para o ensino da prática baseada em evidências, permitiu o reconhecimento de aspectos que condicionam o contexto dessa prática na instituição investigada. As respostas apresentaram concordâncias consistentes entre os entrevistados (α=0,823).

Foi mais limitada na instituição a existência de iniciativas que abordem o projeto político educacional e a organização de espaços virtuais colaborativos para difundir a utilização da prática baseada em evidências, sendo seu ensino usualmente empreendido no contexto investigado por iniciativas pontuais de docentes, durante estágios clínicos que possibilitem a identificação de uma questão clínica e a busca de evidências para respondê-la, ou ainda, em atividades que contemplem a revisão crítica de artigos científicos.

Como limitações desta pesquisa, a metodologia utilizada impede generalizações ao se considerar a etapa quantitativa do estudo. Entretanto, os entrevistados compuseram quase a totalidade do grupo de interesse, e as interações durante as entrevistas proporcionaram acesso a sentidos contextuais, permitindo a observância de aspectos que condicionam a implementação da prática baseada em evidências no ensino, os quais, mediante a discussão dos resultados, potencialmente correspondem a cenários similares. Todavia, a própria matriz utilizada para orientar as entrevistas no presente estudo, apresenta-se como uma ferramenta para orientar diagnósticos junto a enfermeiros gestores universitários de outras localidades.

Quanto às implicações para a prática, no âmbito individual, para os participantes da pesquisa, as reflexões que emergiram acabaram por motivá-los a pensar sobre o tema e ampliar o interesse sobre as iniciativas propostas na matriz, repercutindo positivamente. Além disso, os resultados podem orientar a formulação de políticas locais e a reorientação da matriz educacional na formação de enfermeiros.

Novas pesquisas podem ser empreendidas junto enfermeiros gestores de outras instituições universitárias, pela replicação deste método, a fim de apoiar diagnósticos locais, por conseguinte, a implementação da Prática Baseada em Evidências na formação de enfermeiros.

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Notas de autor